Таблица 15.1. Ферменты стероидогенеза в надпочечниках | ||||
Фермент | Функция | Локализация | Ген и хромосома | Известные мутации |
20,22-десмолаза | Превращает холестерин в прегненолон — предшественник всех стероидов. Отщепляет боковую цепь холестерина путем гидроксилирования по C-20 и C-22 и разрыва связи между C-20 и C-22 | Митохондрии | CYP11A1 на 15q | Крупная делеция (обнаружена у 1 больного); одиночные или множественные точечные мутации (у 3 больных) |
3бета-гидроксистероиддегидрогеназа | Ключевой фермент синтеза прогестерона, 17-гидроксипрогестерона и андростендиона; превращает гидроксильную группу при C-3 в кетогруппу | Эндоплазматическая сеть | HSD2 на 1p | Точечные |
17альфа-гидроксилаза | Ключевой фермент синтеза кортизола и андростендиона; присоединяет гидроксильную группу к C-17 | Эндоплазматическая сеть | CYP17 на 10q | Точечная (1 крупная делеция) |
21-гидроксилаза | Ключевой фермент синтеза кортизола и альдостерона; присоединяет гидроксильную группу к C-21 | Эндоплазматическая сеть | CYP21B на 6p | Делеции (25%), конверсии (25%), точечные (75%) |
11бета-гидроксилаза | Ключевой фермент синтеза альдостерона, кортизола и 11-гидроксиандростендиона; присоединяет гидроксильную группу к C-11 | Митохондрии | CYP11B1 на 8q | Точечные |
18-гидроксилаза | Ключевой фермент синтеза альдостерона; присоединяет гидроксильную группу к C-18 | Митохондрии | CYP11B2 на 8q (экзон 8) | Точечные |
Таблица 15.2. Клинические и биохимические признаки и лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников | |||
Форма | Клинические проявления | Лабораторные показатели | Лечение |
Недостаточность 20,22-десмолазы | Синдром потери соли. Мужской псевдогермафродитизм |
Уровни всех кортикостероидов и половых гормонов в сыворотке снижены Реакция на АКТГ ослаблена или отсутствует. При мужском псевдогермафродитизме реакция на ХГ ослаблена или отсутствует. Уровень АКТГ повышен. АРП повышена |
Заместительная глюкокортикоидная и минералокортикоидная терапия. Заместительная терапия половыми гормонами в соответствии с выбранным полом воспитания. Гонадэктомия при мужском псевдогермафродитизме в соответствии с выбранным полом воспитания |
Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы | Классическая форма Синдром потери соли. Мужской и женский псевдогермафродитизм. Преждевременное адренархе. Неклассическая форма Преждевременное адренархе. Нарушения менструального цикла. Гирсутизм. Угри. Бесплодие |
Базальные и стимулированные АКТГ уровни дельта5-стероидов в сыворотке и моче повышены. Отношение дельта5-стероиды/дельта4-стероиды в сыворотке и моче увеличено. Уровень кортикостероидов снижается после пробного лечения глюкокортикоидами. Уровень АКТГ в плазме повышен. АРП повышена |
Заместительная глюкокортикоидная и минералокортикоидная терапия. Хирургическая коррекция наружных половых органов и при необходимости заместительная терапия половыми гормонами в соответствии с выбранным полом воспитания |
Недостаточность 21-гидроксилазы | Классическая форма Синдром потери соли. Женский псевдогермафродитизм. Постнатальная вирилизация. Неклассическая форма — см. выше Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы |
Базальные и стимулированные АКТГ уровни 17-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче повышены. Уровни андрогенов в сыворотке и их метаболитов в моче повышены. Уровень кортикостероидов снижается после пробного лечения глюкокортикоидами. Уровень АКТГ в плазме повышен. АРП повышена |
Заместительная глюкокортикоидная и минералокортикоидная терапия. Хирургическая коррекция влагалища и клитора при женском псевдогермафродитизме |
Недостаточность 11бета-гидроксилазы | Классическая форма Женский псевдогермафродитизм. Постнатальная вирилизация у мальчиков и девочек. Артериальная гипертония. Неклассическая форма — см. выше Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы |
Базальные и стимулированные АКТГ уровни 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона в сыворотке и их метаболитов в моче повышены. Уровни андрогенов в сыворотке и их метаболитов в моче повышены. Уровень кортикостероидов снижается после пробного лечения глюкокортикоидами. Уровень АКТГ в плазме повышен. АРП понижена. Гипокалиемия |
Заместительная терапия глюкокортикоидами. Хирургическая коррекция влагалища и клитора при женском псевдогермафродитизме |
Недостаточность 17альфа-гидроксилазы | Мужской псевдогермафродитизм. Задержка полового развития (у девочек). Артериальная гипертония |
Уровни 11-дезоксикортикостерона, 18-гидрокси-11-дезоксикортикостерона, кортикостерона, 18-гидроксикортикостерона в сыворотке повышены. Уровни 17-ГКС в моче понижены. Реакция на АКТГ ослаблена или отсутствует. Реакция на ХГ при мужском псевдогермафродитизме ослаблена. После пробного лечения глюкокортикоидами уровни кортикостероидов нормализуются. АРП понижена. Уровень АКТГ в плазме повышен. Гипокалиемия |
Заместительная терапия глюкокортикоидами. Хирургическая коррекция наружных половых органов и заместительная терапия половыми гормонами при мужском псевдогермафродитизме в соответствии с выбранным полом воспитания. Заместительная терапия половыми гормонами у женщин при бесплодии |
WL Miller, LS Levine, Molecular and clinical advances in congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr, III:I, 1987. |