| Таблица 19.1. Дифференциальная диагностика при нарушениях половой дифференцировки у новорожденных (см. рис. 19.1) | |
| Предполагаемый диагноз | Подтверждающие исследования и оценка результатов |
| I. Девочка. Сольтеряющая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников. В 75% случаев обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы | Признаки недостаточности 21-гидроксилазы: уровень 17альфа-гидроксипрогестерона в сыворотке повышен; содержание 17-кетостероидов и прегнантриола в суточной моче нормальное или повышенное и всегда возрастает без лечения кортикостероидами; гипонатриемия и метаболический ацидоз (на фоне гипокапнии) с последующей гиперкалиемией |
| II. Девочка. Врожденная гиперплазия коры надпочечников без синдрома потери соли. Может быть обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы | Признаки недостаточности 21-гидроксилазы — как в п. I. Признаки недостаточности 11бета-гидроксилазы: повышены уровни 11-дезоксикортизола в сыворотке и уровни 17-кетостероидов, тетрагидро-11-дезоксикортизола и тетрагидродезоксикортикостерон а в моче; могут быть слегка повышены уровни 17альфа-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче |
| III. Девочка. Ятрогенная вирилизация | Методы диагностики у новорожденных не разработаны. В анамнезе матери прием вирилизирующих лекарственных средств, обычно прогестагенов (например, норэтистерона). Сроки приема вирилизирующих препаратов должны совпадать со стадиями эмбриогенеза, на которых они могут вызвать вирилизацию наружных половых органов. До 14-й недели избыток андрогенов вызывает срастание губно-мошоночных складок (больших половых губ) и гипертрофию клитора, а после 14-й недели — только гипертрофию клитора |
| IV. Девочка. Вирилизирующее заболевание у матери | Повышенные уровни андрогенов в сыворотке и моче матери |
| V. Девочка. Идиопатическая вирилизация | Нормальные уровни стероидов в сыворотке и моче; кариотип 46,XX; диагноз основан на клиническом опыте, подтверждается обнаружением клеток Лейдига при биопсии половых желез; при стимуляционном тесте с ХГ — значительное возрастание уровней андрогенов в сыворотке |
| VI. Гермафродитизм. Смешанная дисгенезия гонад | Анатомический диагноз основан на результатах рентгеноконтрастного исследования, УЗИ, диагностической лапаротомии и гистологического исследования половых желез. Обычно в брюшной полости обнаруживают тяжевидную гонаду с одной стороны и ткань яичка — с другой. Типичный кариотип — 45,X/46,XY; встречаются также нормальные кариотипы (46,XX или 46,XY) и множественный мозаицизм (например, 45,X/46,XX/47,XXY) |
| VII. Истинный гермафродитизм | Анатомический диагноз: с одной стороны обнаружен яичник, с другой — яичко либо с обеих сторон — половые железы, одновременно содержащие ткань яичника и яичка (овотестис). Гистологический диагноз: в яичниках имеются фолликулы, в яичках — семенные канальцы; в овотестисе — и фолликулы, и семенные канальцы. Возможные кариотипы: 46,XX, 46,XY либо любой тип мозаицизма. При иммуногистохимическом исследовании в половых железах выявляется антиген H-Y (это белок, характерный для гетерогаметного пола; секретируется клетками Сертоли; сходен по структуре с фактором регрессии мюллеровых протоков) |
| VIII. Мальчик. Персистенция мюллеровых протоков | В паховых каналах обнаружены яички, а в паховой области — маточные трубы. Уровни стероидов нормальные; кариотип 46,XY; фактор регрессии мюллеровых протоков не выявляется иммунологическими методами |
| IX. Мальчик. Истинный крипторхизм или анорхия либо синдром Клайнфельтера | При истинном крипторхизме уровни половых гормонов и гонадотропных гормонов находятся в пределах нормы для новорожденных. Для анорхии характерны очень высокие (посткастрационные) уровни ФСГ и ЛГ и низкий уровень тестостерона в сыворотке; результат стимуляционной пробы с ХГ отрицательный. Синдром Клайнфельтера выявляется цитогенетическим методом: самый частый кариотип — 47,XXY; встречаются также 48,XXXY или мозаицизм, например 46,XY/47,XXY |
| X. Мальчик. Агенезия или гипоплазия клеток Лейдига | Уровень тестостерона в сыворотке сильно снижен и не возрастает после стимуляции ХГ; уровень ЛГ повышен; уровень ФСГ нормальный. Для подтверждения диагноза проводят биопсию яичек |
| XI. Мальчик. Резистентность к андрогенам неясного генеза | Диагностические методы, позволяющие выявить причину резистентности к тестостерону и дигидротестостерону при их нормальных уровнях у мальчиков с кариотипом 46,XY, не разработаны |
| XII. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Синдром Рейфенштейна либо недостаточность 5альфа-редуктазы | Дефект рецептора андрогенов обусловлен точечными мутациями гена этого рецептора, локализованного на X-хромосоме. Крупные мутации вызывают тестикулярную феминизацию у лиц с кариотипом 46,XY. Фенотип при тестикулярной феминизации женский. Мелкие мутации вызывают синдром Рейфенштейна. Этот синдром наследуется X-сцепленно, рецессивно. Уровни тестостерона, дигидротестостерона и эстрогенов нормальные или повышены; уровень ЛГ повышен; связывание андрогенов с фибробластами больного in vitro снижено или отсутствует. Недостаточность 5альфа-редуктазы приводит к нарушению образования дигидротестостерона из тестостерона в тканях-мишенях. Дефект наследуется аутосомно-рецессивно. Кариотип 46,XY; уровень тестостерона нормальный, уровень дигидротестостерона значительно снижен; уровни ФСГ и ЛГ нормальные |
| XIII. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона | Синдрома потери соли нет (см. также табл. 19.2). При недостаточности 17альфа-гидроксилазы (как 17-гидроксилазной, так и 17,20-лиазной активности) уровень 17-кетостероидов в моче снижен. При недостаточности 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы уровень 17-кетостероидов в моче повышен, а уровень тестостерона в сыворотке снижен |
| XIV. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона | Синдром потери соли (см. также табл. 19.2). При недостаточности 20,22-десмолазы уровень 17-кетостероидов в моче снижен. При недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы повышены уровни прегненолона и его производных в сыворотке и моче |
| XV. Мальчик. Идиопатическая микропения или синдром Клайнфельтера | Синдром Клайнфельтера исключают с помощью цитогенетического исследования (самый частый кариотип 46,XXY). Методы диагностики идиопатической микропении не разработаны; показано пробное лечение андрогенами |
| XVI. Мальчик. Гипопитуитаризм | Дефицит СТГ (изолированный или в сочетании с дефицитом других гормонов аденогипофиза). Нередко отмечается гипогликемия |
| XVII. Мальчик. Врожденные аномалии наружных половых органов | Методы диагностики гормональных и метаболических нарушений не разработаны |
| Таблица 19.2. Нарушения синтеза и действия андрогенов | ||
| Аномалия | Проявления у мальчиков | Проявления у девочек |
| Нарушения синтеза тестостерона в яичках | ||
| Недостаточность 20,22-десмолазы | Неполная вирилизация. Мужской псевдогермафродитизм. Синдром потери соли(а) |
Нормальные наружные половые органы. Синдром потери соли(а) |
| Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы | Неполная вирилизация. Мужской псевдогермафродитизм. Синдром потери соли(а) |
Умеренная вирилизация (не всегда). Синдром потери соли(а) |
| Недостаточность 17альфа-гидроксилазы (сниженная 17,20-лиазная активность) | Неполная вирилизация. Мужской псевдогермафродитизм |
Нормальные наружные половые органы. Задержка полового развития |
| Недостаточность 17альфа-гидроксилазы (сниженная 17-гидроксилазная активность) | Неполная вирилизация. Мужской псевдогермафродитизм. Артериальная гипертония(а) |
Нормальные наружные половые органы. Задержка полового развития. Первичная аменорея, Артериальная гипертония(а) |
| Недостаточность 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы | Неполная вирилизация. Мужской псевдогермафродитизм |
Не описаны |
| Агенезия клеток Лейдига | Неполная вирилизация | |
| Нарушения действия андрогенов | ||
| Недостаточность 5альфа-редуктазы | Неполная вирилизация у новорожденного. Неполная маскулинизация в пубертатном периоде. Мужской псевдогермафродитизм |
Не описаны |
| Неполное нарушение связывания андрогенов с рецепторами | Неполная вирилизация у новорожденного. Задержка или отсутствие адренархе. Синдром Рейфенштейна |
Не описаны |
| Полное нарушение связывания андрогенов с рецепторами | Тестикулярная феминизация | Не описаны |
| Нарушения действия андрогенов на пострецепторном уровне | Неполная вирилизация | Не описаны |
| Избыточная секреция надпочечниковых андрогенов | ||
| Недостаточность 21-гидроксилазы | Значительная вирилизация у новорожденного. Синдром потери соли (не всегда) |
Наружные половые органы промежуточного типа. Синдром потери соли (не всегда) |
| Недостаточность 11бета-гидроксилазы | Значительная вирилизация у новорожденного. Артериальная гипертония |
Наружные половые органы промежуточного типа. Артериальная гипертония (не всегда) |
| Вирилизация у матери (прием андрогенов или прогестагенов). Андрогенсекретирующая опухоль у плода из-за приема канцерогенных лекарственных средств матерью | Гипоспадия? | Наружные половые органы промежуточного типа |
| (а) Обусловлена нарушениями стероидогенеза в надпочечниках. | ||