Физиологические потребности

Потери

1500—2000 мл/м²

100 мл/кг (60—100 мл/кг)

45 мэкв/м²

6 мэкв/кг (5—13 мэкв/кг)

35 мэкв/м²

5 мэкв/кг (4—6 мэкв/кг)

30 мэкв/м²

4 мэкв/кг (3—9 мэкв/кг)

10 мэкв/м²

3 мэкв/кг (2—5 мэкв/кг)

0,5—1,5 мэкв/кг

(а) 1 ммоль/л = 1,8 мэкв/л = 3,1 мг%.

(б) 1 ммоль/л = 2 мэкв/л = 2,4 мг%.

MA Sperling, Diabetic ketoacidosis. Pediatr Clin North Am 31:596, 1984.

А. Взрослые: 0,9% NaCl со скоростью 1 л/ч. Дети: 0,9% NaCl в дозе 500 мл/м²

Б. 0,9% NaCl можно вводить и дольше, до стабилизации основных физиологических показателей

В. При уровне натрия в сыворотке > 150 мэкв/л в зависимости от степени гипернатриемии можно использовать 0,45; 0,6; 0,7% NaCl

А. Можно перейти на 0,45% NaCl; некоторые эндокринологи рекомендуют применять в первые 2—12 ч более концентрированные инфузионные растворы (0,6% или 0,7% NaCl)

Б. На более поздних этапах лечения по мере устранения дегидратации можно применять 0,18; 0,23; 0,3% NaCl

В. Скорость инфузии

1. Взрослые: по мере устранения дегидратации скорость инфузии уменьшают примерно до 500 мл/ч в зависимости от клинической картины и имеющихся потерь жидкости

2. Дети:

а. Объем инфузионного раствора рассчитывают, исходя из того, что общая потребность в жидкости составляет 4000 мл/м²/сут

б. Объем инфузионного раствора рассчитывают как сумму физиологической потребности в жидкости (1500—2000 мл/м²/сут) и дефицита жидкости (10% физиологической потребности). Этот объем нужно возместить за 48 ч. Этот вариант инфузионной терапии дает большую свободу маневра и позволяет индивидуализировать лечение

3. Значительные потери жидкости (как с мочой, так и через ЖКТ) требуют восполнения

Г. При уровне глюкозы в крови Ј 14 ммоль/л к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы

А. Надо дождаться результатов определения уровня калия в сыворотке

Б. При симптомах гипокалиемии (изменения ЭКГ, кишечная непроходимость, гипорефлексия) в инфузионный раствор добавляют KCl

1. Взрослые: KCl вводят в/в со скоростью 20—40 мэкв/ч. Может потребоваться большая скорость инфузии:

а. если уровень калия в сыворотке < 2,5 мэкв/л, скорость составляет 60 мэкв/ч;

б. если уровень калия в сыворотке < 2,0 мэкв/л, скорость составляет 80 мэкв/ч

Следят за ЭКГ и часто определяют уровень калия в сыворотке.

При анурии калий вводят, только если есть тяжелая гипокалиемия. KCl вводят в/в в дозе 10—30 мэкв за 1—2 ч. Необходимо следить за ЭКГ и часто определять уровень калия в сыворотке

2. Дети: KCl вводят в/в со скоростью 0,5 мэкв/кг/ч

А. На начальных этапах лечения восполнять фосфор необязательно

Б. Треть общих потребностей в калии можно компенсировать фосфатом калия в течение 24 ч

В. Если фосфат калия недоступен, используют KCl

Г. Следят за уровнем кальция, не допуская гипокальциемии

Д. При почечной недостаточности фосфаты не назначают

А. Целесообразно назначить бикарбонат при:

1. Угрожающей жизни гиперкалиемии

2. Тяжелом ацидозе (pH < 6,9), особенно при шоке, не поддающемся инфузионной терапии

3. Тяжелом лактацидозе

Б. Если принято решение вводить бикарбонат, надо уменьшить количество натрия в инфузионном растворе на величину, равную содержанию натрия в бикарбонате

В. Взрослым вводят 44—50 мэкв за 1—2 ч. Детям вводят 1—2 мэкв/кг

Г. Нельзя вводить бикарбонат струйно

А. Непрерывная инфузия

1. 125 ед инсулина короткого действия разводят в 250 мл 0,9% NaCl, чтобы в 2 мл инфузионного раствора содержалась 1 ед инсулина

2. Используют насос с регулируемой скоростью введения

3. Скорость: 0,1 ед/кг/ч

4. Инфузию продолжают до устранения диабетического кетоацидоза. Улучшение обычно наступает через 8—24 ч

Б. В/м инъекции (если не удается быстро установить инфузионную систему, например из-за спадения вен)

1. Взрослые: насыщающая доза — 10—20 ед инсулина короткого действия в дельтовидную мышцу; затем по 5—10 ед каждый час, пока уровень глюкозы в крови не снизится до приемлемого уровня; затем по 5—10 ед каждые 2—4 ч

2. Дети: 0,25—1 ед/кг в/м каждые 2—4 ч. При легком диабетическом кетоацидозе дозу уменьшают вдвое

В. Как только уровень глюкозы в крови снизится до 14 ммоль/л, вместо 0,9% NaCl начинают инфузию 5% глюкозы

А. Внимательно следят за основными физиологическими показателями и неврологическими симптомами

Б. Заводят лист наблюдений. В него записывают результаты всех определений уровня глюкозы в крови и других лабораторных показателей; объемы и состав введенных растворов; потери жидкости; дозы и скорость инфузии инсулина

В. Для измерения уровня глюкозы в капиллярной крови берут кровь из мочки уха или из пальца вначале каждые 30—60 мин, а затем каждые 2—4 ч

Г. Другие лабораторные показатели определяют вначале каждые 1—4 ч; после стабилизации состояния больного — реже

Д. Измеряют уровень калия в сыворотке и регистрируют ЭКГ в отведении II

1. Осмоляльность инфузионных растворов: 0,9% NaCl = 308 мосмоль/кг; 0,45% NaCl = 154 мосмоль/кг; 0,9% NaCl с 5% глюкозы = 560 мосмоль/кг; 0,45% NaCl с 5% глюкозы = 406 мосмоль/кг; 5% глюкозы = 250 мосмоль/кг

2. Площадь поверхности тела: новорожденные — 0,2—0,3 м²; 10 кг — 0,5 м²; 30 кг — 1,0 м²; 50 кг — 1,5 м²; 70 кг — 1,7 м²

3. Расчет осмоляльности плазмы: 2 ґ ([Na⁺]+ [K⁺]) + [глюкоза]/18 + АМК/2,8

4. Анионный интервал = [Na⁺] – ([Cl^–] + [HCO₃^–]). Норма: 12 ± 4 мэкв/л

5. Расчетная концентрация натрия = [Na⁺] + 1,6 мэкв/л ґ ([глюкоза] ґ 18 – 100) / 100

Глюкоза в крови, ммоль/л

Кетоновые тела в сыворотке

Натрий в сыворотке

Калий в сыворотке

Бикарбонат в сыворотке, мэкв/л

Анионный интервал, мэкв/л

pH крови

Осмоляльность плазмы, мосмоль/кг

АМК, мг%

Свободные жирные кислоты, мэкв/л

Тромбоз

Смертность, %

Лечение сахарного диабета после выхода из неотложного состояния

1. 0,9% NaCl со скоростью 1 л/ч.

2. За 4—6 ч восполняют дефицит натрия (500 мэкв).

3. Каждый час измеряют уровни электролитов

1. При стабильном АД и достаточном диурезе переходят к инфузии 0,45% NaCl со скоростью 250—500 мл/ч.

2. Когда уровень глюкозы в крови снизится до 14 ммоль/л, к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы.

3. За 12—24 ч восполняют дефицит воды (5—10 л)

1. Ежечасно измеряют уровень калия в сыворотке

2. При нормальном уровне калия или при гипокалиемии немедленно начинают инфузию KCl со скоростью 20 мэкв/ч; при олигурии скорость уменьшают вдвое

1. Снижают скорость инфузии до 1—3 ед/ч. Перед приемом пищи делают дополнительные п/к инъекции инсулина короткого действия.

2. Каждые 4 ч измеряют уровни глюкозы в крови и электролитов в сыворотке