Таблицы к главе 13

Таблица 13.1. Иммунологическая классификация лекарственной аллергии
Типы аллергических реакций	Эффекторы	Примеры	Диагностика	Медикаментозное лечение
I тип — аллергические реакции немедленного типа	Преимущественно IgE	Анафилактические реакции	Кожные пробы (оценка результатов через 20 мин)	Адреналин, H₁-блокаторы
II тип — цитотоксические аллергические реакции	Антитела (IgG или IgM) к антигенам клеточной поверхности и комплемент	Гематологические нарушения, интерстициальный нефрит	Выявление цитотоксических антител	Кортикостероиды
III тип — иммунокомплексные аллергические реакции	Иммунные комплексы и комплемент	Сывороточная болезнь, лекарственный волчаночный синдром, васкулиты	Кожные пробы (оценка результатов через 6—8 ч). Выявление фиксированных в тканях или циркулирующих иммунных комплексов	Кортикостероиды
IV тип — аллергические реакции замедленного типа	Лимфоциты	Аллергический контактный дерматит	Кожные пробы (оценка результатов через 24—48 ч). Выявление сенсибилизированных T-лимфоцитов	Кортикостероиды

Таблица 13.2. Дифференциальная диагностика СКВ и лекарственного волчаночного синдрома
Клинические и лабораторные проявления	СКВ	Лекарственный волчаночный синдром
Клинические проявления
Возраст	Молодой и средний	Любой
Пол	Чаще встречается у женщин	Встречается и у мужчин, и у женщин
Поражение почек	Чаще	Реже
Поражение ЦНС	Чаще	Реже
Сыпь	Чаще	Реже
Серозит	Чаще	Реже
Лабораторные проявления
Анемия, тромбоцитопения, лейкопения	Чаще	Реже
Антитела к нДНК	Выявляются часто	Выявляются редко
Антитела к гистонам	Выявляются наряду с другими антинуклеарными антителами	Составляют основную часть антинуклеарных антител
Низкая активность ацетилирующих ферментов	Частота не отличается от таковой среди населения в целом	Выявляется чаще, чем среди населения в целом
Гемолитическая активность комплемента	Обычно снижена	Нормальная

Таблица 13.3. Клиническая классификация лекарственной аллергии и других осложнений медикаментозного лечения
Органы и системы	Примеры	Тип аллергической реакции по классификации Джелла и Кумбса	Лекарственные средства
Системные аллергические реакции	Анафилактический шок	I	Пенициллины, экстракты аллергенов, химопапаин
	Сывороточная болезнь	III	Иммунные сыворотки, пенициллины
	Лихорадка	?III, ?IV	Пенициллины, барбитураты, фенитоин, сульфаниламиды, хинидин
	Васкулиты	III, ?IV	Сульфаниламиды, пенициллины, аллопуринол, препараты йода
	Лекарственный волчаночный синдром	?III	Гидралазин, прокаинамид, изониазид, фенитоин
Кровь	Эозинофилия	?	Препараты золота, карбамазепин
	Иммунная гемолитическая анемия	II	Пенициллины, фенацетин, метилдофа, хинидин
	Иммунная тромбоцитопения	II	Хинин, хинидин, сульфаниламиды, гепарин
	Иммунная нейтропения	?II	Фенилбутазон, пенициллины, антитиреоидные средства
	Увеличение лимфоузлов	?	Фенитоин
Органы дыхания	Бронхоспазм	Неиммунные механизмы	Аспирин, индометацин, тимолол, пропранолол
	Легочная эозинофилия	?	Пенициллины, сульфаниламиды, кромолин, карбамазепин
	Отек легких	?	Опиоиды, гидрохлортиазид
	Другие	?IV	Нитрофурантоин, препараты золота
Печень	Острый гепатит	?IV	Галотан, изониазид, метилдофа
	Холестатическая желтуха	?	Фенотиазины
	Хронический активный гепатит	?	Метилдофа, нитрофурантоин
Почки	Острый интерстициальный нефрит	?II, ?IV	Пенициллины, метициллин, НПВС
	Анальгетическая нефропатия	?	НПВС
	Нефротический синдром	?	Триметадион, параметадион, препараты золота
Сердце	Миокардит	?	Метилдофа, сульфаниламиды, пенициллины
Нервная система	Энцефаломиелит	?IV	Живые вирусные вакцины
Нервная система	Миастения	II	Пеницилламин

Таблица 13.4. Кожные проявления осложнений медикаментозного лечения
Проявления	Тип аллергической реакции по классификации Джелла и Кумбса	Лекарственные средства
Крапивница, отек Квинке	I, ?III	Пенициллины, инсулин, сульфаниламиды
Пятнистая и пятнисто-папулезная сыпь	?	Ампициллин, барбитураты, сульфаниламиды
Аллергический контактный дерматит	IV	H₁-блокаторы (производные этилендиамина), неомицин, эфиры параоксибензойной кислоты
Фиксированная токсидермия	?IV	Фенолфталеин, барбитураты, тетрациклины
Полиморфная экссудативная эритема	?	Сульфаниламиды, пенициллины, фенитоин, фенилбутазон
Синдром Лайелла	?IV	Сульфаниламиды, фенилбутазон, пенициллины
Узловатая эритема	?	Пероральные контрацептивы, препараты йода
Геморрагическая сыпь	?	Сульфаниламиды, барбитураты, H₁-блокаторы
Эритродермия	?	Карбамазепин, препараты золота, сульфаниламиды
Фотоаллергические реакции	IV	Сульфаниламиды

Таблица 13.5. Схема проведения провокационных проб с лекарственными средствами
Номер дозы	Разведение^(а)	Объем, мл
1	1:100	Скарификационная проба
2	Без разведения	Скарификационная проба
3	1:100 000	0,1^(б)
4	1:10 000	0,1^(б)
5	1:1000	0,1^(б)
6	1:100	0,1^(б)
7	1:10	0,1^(б)
8	Без разведения	0,1^(б)
9	Без разведения	0,5^(б)
10	Без разведения	1,0^(б)
(а) Отношение вес/объем. (б) Вводится внутрикожно.

Таблица 13.6. Схема десенсибилизации при аллергии к пенициллинам
Время, мин	Концентрация	Объем, мл	Разовая доза, ед	Общая доза, ед
0	10² ед/мл (0,0625 мг/мл)^(а)	0,5	50	50
15	10² ед/мл (0,0625 мг/мл)	1,0	100	150
30	10² ед/мл (0,0625 мг/мл)	2,0	200	350
45	10² ед/мл (0,0625 мг/мл)	4,0	400	750
60	10² ед/мл (0,0625 мг/мл)	8,0	800	1550
75	10³ ед/мл (0,625 мг/мл)	1,6	1600	3150
90	10³ ед/мл (0,625 мг/мл)	3,2	3200	6350
105	10³ ед/мл (0,625 мг/мл)	6,4	6400	12 750
120	10³ ед/мл (0,625 мг/мл)	12,5	12 500	25 250
135	10⁴ ед/мл (6,25 мг/мл)	2,5	25 000	50 250
150	10⁴ ед/мл (6,25 мг/мл)	5,0	50 000	100 250
165	10⁴ ед/мл (6,25 мг/мл)	10,0	100 000	200 250
180	4 ґ 10⁴ ед/мл (25 мг/мл)	5,0	200 000	400 250
195	4 ґ 10⁴ ед/мл (25 мг/мл)	10,0	400 000	800 250
210	4 ґ 10⁴ ед/мл (25 мг/мл)	20,0	800 000	1 600 250
225	В/в^(б)		800 000	2 400 250
(а) Применяют феноксиметилпенициллин, раствор для приема внутрь (125 мг/5 мл или 40 000 ед/мл). Для получения раствора с концентрацией 10² ед/мл 0,1 мл готового препарата разводят физиологическим раствором до объема 40 мл. Для получения раствора с концентрацией 10³ ед/мл 1 мл готового препарата разводят физиологическим раствором до объема 40 мл. Для получения раствора с концентрацией 10⁴ ед/мл 10 мл готового препарата разводят физиологическим раствором до объема 40 мл. (б) Применяют бензилпенициллин.

Таблица 13.7. Применение лекарственных средств при непереносимости аспирина

Препараты, применение которых противопоказано

Меклофенамовая кислота

Препараты, применение которых не противопоказано^(а)

Наркотические анальгетики: кодеин, петидин, декстропропоксифен

Салициламид

Салсалат

Салициловая кислота

(а) У некоторых больных оказывают побочное действие.

Таблица 13.8. Схема проведения провокационной пробы с аспирином(а)
Время суток	1-е сутки	2-е сутки	3-и сутки
8:00	Плацебо	Аспирин, 30 мг^(г) внутрь	Аспирин, 150 мг внутрь
11:00	Плацебо^(б)	Аспирин, 60 мг внутрь	Аспирин, 325 мг внутрь
14:00	Плацебо^(в)	Аспирин, 100 мг внутрь	Аспирин, 650 мг внутрь
(а) Исследование проводят только в межприступный период. (б) Можно использовать тартразин, 25 мг внутрь. (в) Можно использовать тартразин, 50 мг внутрь. (г) Больным с высокой чувствительностью сначала назначают 3 мг аспирина внутрь. D. D. Stevenson. Diagnosis, prevention, and treatment of adverse reactions to aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J. Allergy Clin. Immunol. 74:617, 1984.

Таблица 13.9. Классификация осложнений, вызываемых местными анестетиками

Токсическое действие

Действие на ЦНС

Действие на сердечно-сосудистую систему

Местные реакции

Побочное действие, обусловленное измененной чувствительностью к местным анестетикам

Идиосинкразия

Аллергия

Таблица 13.10. Классификация местных анестетиков

Группа I — эфиры парааминобензойной кислоты

Группа II — препараты иной химической структуры

Таблица 13.11. Схема проведения кожных и провокационной проб с местными анестетиками
Этапы исследования^(а)	Путь введения	Объем, мл	Разведение препарата
А. Кожные пробы
1	Накожный		1:10^(б)
2	Накожный		Неразведенный^(в)
3	Внутрикожный	0,02	1:100
Б. Провокационная проба
4	П/к	0,5	Физиологический раствор^(г)
5	П/к	0,1	1:100^(б)
6	П/к	0,1	1:10^(б)
7	П/к	0,1	Неразведенный
8	П/к	0,5	Неразведенный
9	П/к	1,0	Неразведенный
(а) Препарат вводят каждые 20—30 мин. (б) Эти этапы предусмотрены для больных с тяжелыми анафилактическими реакциями в анамнезе. (в) Препарат применяют в той концентрации, в которой он будет использован для анестезии, обычно 1—2%. (г) Пробу с физиологическим раствором проводят, если предполагается психогенная или нейрогенная реакция. M. Schatz. Adverse reactions to local anesthetics. Immunol. and All. Clin. N. Amer. 12:585, 1992.

Таблица 13.12. Концентрации средств для общей анестезии, используемых при проведении кожных проб
Препарат	Концентрация, мг/мл	Минимальное разведение (максимальная концентрация, мг/мл) при проведении внутрикожных проб^(а)
Средства для вводной анестезии
Тиопентал натрия	20	1:100 (0,2)
Тиамилал натрия	10	1:100 (0,1)
Метогекситал	10	1:100 (0,1)
Миорелаксанты
Суксаметония хлорид	10	1:100 (0,1)
Панкуроний	2	1:10 (0,2)
Векуроний	4	1:10 (0,4)
Галламин	20	1:100 (0,2)
Алкуроний	5	1:100 (0,05)
Тубокурарин	3	1:1000 (0,003)
Атракурий	10	1:1000 (0,01)
(а) Вводят 0,02 мл раствора. Для снижения риска системной реакции предварительно проводят пунктационную пробу. Концентрация препарата при этом должна быть в 10 и 100 раз меньше указанной в данном столбце. При появлении волдыря диаметром более 10 мм пробу считают положительной. J. Birnbaum, D. Vervolet. Allergy to muscle relaxants. Clin. Rev. All. 9:281, 1991. R. A. Moscicki et al. Anaphylaxis during induction of general anesthesia: subsequent evaluation and management. J. Allergy Clin. Immunol. 86:325, 1990.

Таблица 13.13. Клинические проявления побочных действий рентгеноконтрастных средств
Степень тяжести	Анафилактоидные реакции	Нарушения дыхания и сердечной деятельности	Другие
Легкие, средней тяжести	Крапивница^(а). Зуд. Конъюнктивит. Ринит	Изменения на ЭКГ^(а)	Тошнота, рвота^(а). Покраснение кожи. Боль в руках. Головная боль. Увеличение околоушных желез. Потливость
Тяжелые	Генерализованная крапивница. Отек Квинке. Бронхоспазм	Отек легких. Боль в груди. Аритмии. Остановка дыхания и кровообращения	Эпилептические припадки. ОПН
Угрожающие жизни	Шок. Бронхоспазм. Отек гортани	Шок. Отек легких. Аритмии, остановка кровообращения	Эпилептические припадки. ОПН
(а) Наиболее частые проявления.

Таблица 13.14. Факторы риска побочных действий рентгеноконтрастных средств
Факторы риска	Побочные действия
Возраст более 50 лет. Сердечно-сосудистые заболевания	Нарушение дыхания и сердечной деятельности
ХПН. Пожилой возраст. Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением почечного кровообращения: сахарный диабет, миеломная болезнь, артериальная гипертония, обезвоживание, гиперурикемия	ОПН
Аллергические заболевания. Бронхиальная астма в анамнезе	Анафилактоидная реакция средней тяжести (невысокий риск)
Анафилактоидные реакции на рентгеноконтрастные средства в анамнезе	Анафилактоидная реакция (высокий риск)

Таблица 13.15. Схема проведения кожной пробы с инсулином^(а)
Разведение^(б)	Концентрация, ед/мл	Доза	Свиной инсулин	Человеческий инсулин
1:100 000 000	0,000001	0,00000002
1:10 000 000	0,00001	0,0000002
1:1 000 000	0,0001	0,000002
1:100 000	0,001	0,00002
1:10 000	0,01	0,0002
1:1000	0,1	0,002
1:100	1	0,02
1:10	10	0,2
Неразведенный	100	2
(а) Инсулин вводят внутрикожно в объеме 0,02 мл. (б) Для приготовления разведений используют человеческий инсулин короткого действия, 100 ед/мл.

Таблица 13.16. Схема десенсибилизации при аллергии к инсулину^(а)
Сутки	Время суток	Концентрация, ед/мл	Объем, мл	Доза, ед^(б)
1-е	7:30	0,0001	0,1	0,00001^(в)
	12:00	0,001	0,1	0,0001
	16:30	0,01	0,1	0,001
2-е	7:30	0,1	0,1	0,01
	12:00	1	0,1	0,1
	16:30	10	0,1	1
3-и	7:30	100	0,02	2
	12:00	100	0,04	4
	16:30	100	0,08	8
4-е	7:30	100	0,12	12
4-е	12:00	100	0,16	16
5-е	7:30	100	0,2	20
(а) Инсулин вводят внутрикожно. (б) Сначала вводят инсулин короткого действия, на 3-и сутки его можно заменить на инсулин средней длительности действия. (в) Начальную дозу и препарат подбирают по результатам кожных проб (см. гл. 13, п. VI.Ж.3.б.3 и табл. 13.15).

Таблица 13.17. Схема ускоренной десенсибилизации при аллергии к инсулину
Номер дозы^(а)	Концентрация, ед/мл	Объем, мл	Доза, ед
1	0,0001	0,1	0,00001^(б)
2	0,001	0,1	0,0001
3	0,01	0,1	0,001
4	0,01	0,5	0,005
5	0,1	0,1	0,01
6	0,1	0,5	0,05
7	1	0,1	0,1
8	1	0,2	0,2
9	1	0,5	0,5
10	10	0,1	1
11	10	0,2	2
12	10	0,4	4
13	10	0,8	8
14	100	0,1	10^(в)
(а) Инсулин вводят п/к каждые 15—30 мин. (б) Начальную дозу и препарат подбирают по результатам кожных проб (см. гл. 13, п. VI.Ж.3.б.3 и табл. 13.15). (в) Каждую последующую дозу инсулина можно вводить дважды (пока не будет достигнута желаемая).

Разделы: