Таблицы к главе 15

Таблица 15.1. Заболевания, сопровождающиеся повышением титра ревматоидного фактора в сыворотке
	Частота выявления ревматоидного фактора, %
Аутоиммунные болезни
Синдром Шегрена	90
Ревматоидный артрит	75
Полимиозит	50
СКВ	35
Эссенциальная смешанная криоглобулинемия	30
Ювенильный ревматоидный артрит	15
Анкилозирующий спондилит	5—10
Артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника	5—10
Псориатический артрит	5—10
Другие воспалительные заболевания
Идиопатический фиброзирующий альвеолит	60
Инфекционный эндокардит	40
Хронический активный гепатит	25
Цирроз печени	25
Проказа	25
Саркоидоз	15
Здоровые лица (титр ревматоидного фактора < 1:80)
Моложе 60 лет	5
Старше 80 лет	30

Таблица 15.2. Заболевания, сопровождающиеся появлением антинуклеарных антител в сыворотке^(а)

Аутоиммунные заболевания

Красная волчанка

СКВ

Дискоидная красная волчанка

Смешанное заболевание соединительной ткани

Первичный антифосфолипидный синдром

Ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит

Системная склеродермия

Полимиозит

Синдром Шегрена

Хронический активный гепатит

Хронический лимфоцитарный тиреоидит

Гемобластозы и другие злокачественные новообразования

Заболевания легких

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Хронический бронхит

Туберкулез

Гистоплазмоз

Другие заболевания и состояния

Аутоиммунный гастрит

Неспецифический язвенный колит

Мембранозная нефропатия

Лепроматозная проказа

Миастения

Инфекционный мононуклеоз

Иммунная гемолитическая анемия

Применение некоторых лекарственных средств

Пожилой возраст

Аутоиммунные заболевания в семейном анамнезе

(а) Поскольку разные лаборатории используют разные методики для определения антинуклеарных антител, частота их выявления неодинакова. Нормальные показатели также зависят от методики определения антител. В низком титре антинуклеарные антитела методом иммунофлюоресценции выявляются у 10% лиц старше 50 лет и более чем у 20% лиц старше 70 лет.

Таблица 15.3. Частота выявления антинуклеарных антител при аутоиммунных заболеваниях^(а)
Антитела	СКВ	Лекарственный волчаночный синдром	Смешанное заболевание соединительной ткани	Системная склеродермия	CREST-синдром	Первичный синдром Шегрена	Ревматоидный артрит
Антинуклеарные антитела, выявляемые методом иммунофлюоресценции	95%	100%	95%	70—90%	60—90%	70%	40—50%
Антитела к нДНК	60%	–	–	–	–	–	–
Антитела к Sm-антигену	30—50%	–	–	–	–	–	–
Антитела к рибонуклеопротеиду	30%	10—20% (в низком титре)	95% (в высоком титре)	У большинства больных (в низком титре)	–	± (в низком титре)	±
Антицентромерные антитела	±	–	±	10—15%	80—90%	–	–
Антитела к антигену Ro/SS-A	40%	–	±	±	–	70—80%	±
Антитела к антигену La/SS-B	15%	–	±	±	–	60%	±
Антитела к антигенам ядрышек	±	–	–	У большинства больных	–	±	±
Антитела к антигенам Pm-1 и Scl-70	–	–	–	15—25%	–	–	–
Антитела к гистонам	60%	95%	–	–	–	–	20%
(–) — не выявляются, (±) — выявляются редко. (а) Антитела к отдельным антигенам определены с помощью двойной радиальной иммунодиффузии и твердофазного ИФА. Rheumatology Diagnostic Laboratory, Inc., Los Angeles, CA.

Таблица 15.4. Антигены HLA и риск отдельных заболеваний
	Относительный риск^(а)
HLA-B27
Анкилозирующий спондилит	100^(б)
Синдром Рейтера	40
Хронический передний увеит	25
Псориатический артрит с поражением позвоночника	11
Поражение позвоночника при хронических воспалительных заболеваниях кишечника	9
Ювенильный ревматоидный артрит с поражением позвоночника	5
HLA-B8
Целиакия	9
Первичная надпочечниковая недостаточность	6
Миастения	5
Герпетиформный дерматит	4
Хронический активный гепатит	4
Синдром Шегрена	3
Инсулинозависимый сахарный диабет	2
Тиреотоксикоз	2
HLA-B5
Болезнь Бехчета	6
HLA-Bw38
Псориатический артрит	7
HLA-Bw15
Инсулинозависимый сахарный диабет	3
HLA-DR2
Синдром Гудпасчера	16
Рассеянный склероз	4
HLA-DR3
Целиакия	21
Герпетиформный дерматит	14
Подострая кожная красная волчанка	12
Первичная надпочечниковая недостаточность	11
Первичный синдром Шегрена	10
HLA-DR4
Пузырчатка (у евреев)	32
Гигантоклеточный артериит	8
Ревматоидный артрит	6
Инсулинозависимый сахарный диабет	5
Хронический артрит при лаймской болезни	4
HLA-DR5
Ювенильный ревматоидный артрит с преимущественным поражением периферических суставов	5
Системная склеродермия	5
Хронический лимфоцитарный тиреоидит	3
(а) Риск заболевания в отсутствие указанного антигена HLA равен 1. (б) Относительный риск неодинаков у представителей разных этнических групп. Он колеблется от 3 — у индейцев пима до 300 — у японцев.

Таблица 15.5. Исследование синовиальной жидкости
Выраженность воспаления	Внешний вид	Характер осадка при добавлении уксусной кислоты	Число лейкоцитов, мкл^–1	Содержание белка, г%	Содержание глюкозы	Наиболее вероятный диагноз
Отсутствует	Прозрачная, чуть желтоватая, вязкая	Плотный, цельный	Не более 2000 (менее 25% из них — нейтрофилы)	< 3	В норме	Травма, остеоартроз
Легкое	Слегка мутная	Рыхлый, распадается при встряхивании	2000—5000	> 3	В норме	СКВ (в синовиальной жидкости иногда выявляются антинуклеарные антитела методом иммунофлюоресценции, может быть снижена гемолитическая активность комплемента)
Умеренное	Мутная	Фрагментированный	5000—50 000 (более 50% из них — нейтрофилы)	> 3	В норме или снижено	Подагра (в синовиальной жидкости содержатся кристаллы урата натрия). Ревматоидный артрит (в синовиальной жидкости иногда выявляется ревматоидный фактор, может быть снижена гемолитическая активность комплемента). Псевдоподагра (в синовиальной жидкости присутствуют кристаллы пирофосфата кальция)
Тяжелое	Гнойная, вязкость низкая	Отсутствует	Более 50 000 (более 90% из них — нейтрофилы)	> 3	< 70% уровня в плазме^(а)	Инфекционный артрит (гемолитическая активность комплемента в норме или повышена), при окраске мазка по Граму выявляются бактерии
(а) Уровень глюкозы в синовиальной жидкости менее 20% от уровня в плазме патогномоничен для инфекционного артрита. При ревматоидном артрите уровень глюкозы в синовиальной жидкости иногда снижается до 20—70% от уровня в плазме.

Таблица 15.6. Диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, 1987 г.)

Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии не менее четырех из перечисленных ниже критериев

1. Утренняя скованность в течение 1 ч и более, сохраняющаяся по крайней мере 6 нед

2. Увеличение объема трех и более суставов в течение по крайней мере 6 нед

3. Увеличение объема лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение по крайней мере 6 нед

4. Симметричность поражения суставов

5. Типичные изменения, выявляемые при рентгенографии кистей: эрозии суставных поверхностей и остеопороз

6. Ревматоидные узелки

7. Наличие ревматоидного фактора в сыворотке^(а)

(а) Ревматоидный фактор выявляют с помощью тех методов, которые дают положительный результат лишь у 5% здоровых лиц.

Таблица 15.7. Основные НПВС^(а),(б)
Режим приема	Производные арилпропионовых кислот	Производные уксусной и индолуксусной кислот	Производные енолов	Производные нафтилалканонов
1 раз в сутки	Оксапрозин, 600—1800 мг/сут внутрь		Пироксикам, 20 мг/сут внутрь	Набуметон, 1000—2000 мг/сут внутрь
2—3 раза в сутки	Напроксен^(в), 0,5—1,25 г/сут внутрь. Флурбипрофен, 100—300 мг/сут внутрь	Сулиндак, 300—400 мг/сут внутрь. Диклофенак, 50—200 мг/сут внутрь. Этодолак, 600—1200 мг/сут внутрь
3—4 раза в сутки	Ибупрофен, 400—3200 мг/сут внутрь. Кетопрофен^(г), 100—300 мг/сут внутрь	Толметин, 400—1800 мг/сут внутрь. Индометацин^(в),(г), 50—200 мг/сут внутрь
(а) Указаны дозы для взрослых. (б) Другие НПВС. Фенилбутазон в США снят с производства. Меклофенамовую кислоту назначают по 100—300 мг/сут внутрь в 2—3 приема, фенопрофен — по 400—2400 мг/сут внутрь в 3—4 приема. Эти препараты часто вызывают побочные эффекты и не имеют преимуществ перед НПВС, приведенными в данной таблице. Неацетилированные салицилаты — салсалат и холина трисалицилат — менее эффективны, чем остальные НПВС, но реже оказывают побочное действие на ЖКТ. (в) Напроксен — единственный препарат, выпускаемый в виде суспензии, а индометацин в виде свечей детям младше 8 лет не назначают. (г) Индометацин и кетопрофен выпускаются в виде препаратов длительного действия.

Таблица 15.8. Формы ювенильного ревматоидного артрита
Варианты течения	Частота, %	Характерные симптомы	Лабораторные признаки	Прогноз
Синдром Стилла (начинается с общих симптомов)	20	Лихорадка, озноб, сыпь, миалгия, боль в животе, увеличение лимфоузлов, серозиты, позднее присоединяется артрит	Анемия, лейкоцитоз, нарушение биохимических показателей функции печени, антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отсутствуют	Часто имеет хроническое прогрессирующее течение, в 30% случаев заболевание приводит к инвалидизации
Олигоартрит (поражается не более 4 суставов)	35	Артрит коленных, голеностопных, локтевых, межфаланговых суставов	При хроническом переднем увеите антинуклеарные антитела выявляются в 90%, у остальных — в 30% случаев	Деструкция суставных хрящей, не приводящая к инвалидизации
С сакроилеитом (чаще болеют мальчики)	15	Сакроилеит, спондилит, поражение тазобедренных и коленных суставов, острый передний увеит, аортит	Повышена частота выявления антигена HLA-B27	Течение и прогноз непредсказуемы
С преимущественным поражением периферических суставов (чаще болеют девочки)	20	Тазобедренные и плечевые суставы не поражаются или поражаются на поздней стадии заболевания, у 50% больных наблюдается хронический передний увеит	Частота выявления антигена HLA-B27 не повышена	Не приводит к инвалидизации
Полиартрит	45	Артрит с поражением мелких и крупных суставов, тендовагиниты и периоститы, преждевременное закрытие эпифизарных зон роста, приводящее к низкорослости	У 25% больных выявляется ревматоидный фактор	Часто имеет хроническое прогрессирующее течение
Серонегативный	30		Ревматоидный фактор не выявляется, у 25% больных методом иммунофлюоресценции выявляются антинуклеарные антитела	Примерно у 17% больных приводит к инвалидизации
Серопозитивный	15 (более позднее начало)	Типичные симптомы ревматоидного артрита: ревматоидные узелки, васкулит, тендовагинит, лихорадка и сыпь нехарактерны	Выявляется ревматоидный фактор	Часто быстро прогрессирует, приводя к инвалидизации, и продолжается в зрелом возрасте

Таблица 15.9. Диагностические критерии СКВ (Американская ревматологическая ассоциация, 1982 г.)
Диагноз СКВ ставят, если в течение любого периода наблюдения присутствуют 4 из 11 критериев
1. Эритема типа бабочки	Стойкая эритема (плоская или возвышенная) на скулах, обычно не захватывает носогубные складки
2. Дискоидная сыпь	Возвышающиеся бляшки с плотно сидящими чешуйками, закрывающими волосяные фолликулы, впоследствии замещаются атрофическими рубцами
3. Фотосенсибилизация	Сыпь, появляющаяся под действием солнечного света (по данным анамнеза или при осмотре)
4. Язвы слизистой рта и носоглотки	Обычно безболезненные (выявляются при осмотре)
5. Артрит	Без деформаций, поражение не менее 2 суставов, проявляющееся увеличением их объема, болезненностью и выпотом
6. Серозит	Плеврит (боль в боку при дыхании в анамнезе или шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот) или перикардит (изменения на ЭКГ или шум трения перикарда, перикардиальный выпот)
7. Поражение почек	Стойкая протеинурия (более 0,5 г/сут) или цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, эпителиальные и смешанные цилиндры)
8. Поражение ЦНС	Эпилептические припадки или психозы, не связанные с применением лекарственных средств и метаболическими нарушениями: уремией, кетоацидозом, электролитными нарушениями
9. Гематологические нарушения	Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения (число лейкоцитов не более 4000 мкл^–1 не менее чем при двух исследованиях крови), или лимфопения (число лимфоцитов не более 1500 мкл^–1 не менее чем при двух исследованиях крови), или тромбоцитопения (число тромбоцитов не более 100 000 мкл^–1), не связанная с приемом лекарственных средств
10. Иммунные нарушения	Наличие LE-клеток, или антител к нДНК в сыворотке, или антител к Sm-антигену, или положительные нетрепонемные реакции, сохраняющиеся в течение 6 мес при отрицательных результатах реакций иммунофлюоресценции—абсорбции и иммобилизации трепонем
11. Антинуклеарные антитела	Постоянно повышенный титр антинуклеарных антител, выявляемых методом иммунофлюоресценции, не связанный с приемом лекарственных средств, вызывающих лекарственный волчаночный синдром
E. M. Tan, A. S. Cohen, J. F. Fries et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 25:1271—1277, 1982.

Таблица 15.10. Диагностические критерии системной склеродермии (Американская ревматологическая ассоциация)^(а)

А. Большой критерий

Симметричное утолщение и уплотнение кожи кистей и стоп, иногда распространяющееся проксимально по конечностям, на лицо, шею и туловище

Б. Малые критерии

1. Склеродактилия

2. Рубцовые изменения кожи пальцев или атрофия подушечек пальцев: участки втяжения ткани или атрофия подкожной клетчатки подушечек пальцев вследствие ишемии

3. Двусторонний пневмосклероз: на рентгенограммах грудной клетки выявляется двустороннее сетчатое или сетчато-узелковое поражение, особенно выраженное в нижних отделах, могут выявляться множественные мелкие очаговые тени или картина «сотового легкого». На ранних стадиях заболевания рентгенологические признаки поражения легких отсутствуют

(а) Критерии системной склеродермии не включают в себя проявления ограниченной склеродермии, диффузного эозинофильного фасциита и других склеродермических состояний.

A. T. Masi, G. P. Rodnan, T. A. Medsger et al. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 23:581—590, 1980.

Разделы: