Глава 14. Инфекционные болезни и антимикробные средства (пп. III.И—IV)
Э. О'Рурке
III.И. Инфекции ЦНС
1. Менингит
а. Этиология. Менингит — осложнение бактериемии. У детей старше 2 лет возбудителями острого бактериального менингита чаще всего бывают Haemophilus influenzae типа B (60—65%), менингококки и пневмококки. Реже встречаются стрептококки, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии. С началом вакцинации против Haemophilus influenzae типа B частота менингита, вызванного этим микроорганизмом, резко сократилась.
б. Обследование
1) У грудных детей первые проявления менингита неспецифичны — сильный плач, раздражительность, анорексия, рвота, сонливость, выбухание родничков. Менингеальные симптомы наблюдаются редко, лихорадки может не быть. Особое внимание обращают на нарушение сознания. Одним из первых симптомов менингита могут быть судороги, поэтому в сочетании с лихорадкой они служат показанием к исследованию СМЖ.
2) У детей старше 1 года менингеальные симптомы при менингите встречаются чаще. Показанием к люмбальной пункции служит симптом Брудзинского (при сгибании шеи в положении лежа на спине наблюдается непроизвольное сгибание ног в тазобедренных суставах).
3) Менингит необходимо исключить при бактериемии.
4) При подозрении на менингит проводят люмбальную пункцию. Предварительно определяют глюкозу плазмы для сравнения с уровнем глюкозы в СМЖ.
5) Относительное противопоказание к люмбальной пункции — отек диска зрительного нерва. Перед проведением пункции необходима консультация нейрохирурга. Этот симптом не характерен для острого бактериального менингита, поэтому следует исключить другие заболевания, например абсцесс головного мозга.
6) Проводят туберкулиновую пробу, посев крови, кала, мочи, суставной жидкости, содержимого абсцессов, отделяемого из среднего уха и др.; бактериоскопию мазков и посев из всех очагов инфекции. Определяют уровни АМК, электролитов и осмолярность плазмы и мочи, проводят рентгенографию грудной клетки. У грудных детей измеряют окружность головы.
в. Диагноз менингита ставят только на основании результатов люмбальной пункции.
1) При бактериальном менингите СМЖ мутная, давление ее повышено, число лейкоцитов более 100 мкл–1, преобладают нейтрофилы, уровень белка увеличен, уровень глюкозы составляет меньше половины ее уровня в плазме. При бактериоскопии мазка СМЖ, окрашенного по Граму, обнаруживают возбудителя. Все перечисленные признаки имеются не всегда, поэтому при любом из них, особенно если в СМЖ преобладают нейтрофилы, следует заподозрить менингит. Для подтверждения диагноза показан посев СМЖ.
2) Определение капсульных полисахаридных антигенов позволяет быстро выявить возбудителя при некоторых бактериальных менингитах.
г. Лечение. Сразу после взятия материала для посева назначают антибиотики в/в. Выбор антибиотика определяется результатами бактериоскопии окрашенных по Граму мазков СМЖ и возрастом ребенка. При обнаружении грамотрицательных палочек детям старше 2 мес назначают дексаметазон, поскольку он предупреждает снижение слуха при менингите, вызванном Haemophilus influenzae типа B.
1) Если у детей старше 2 мес нет оснований предполагать редкого возбудителя, выбирают любую из двух схем лечения: ампициллин (300—400 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч) в сочетании с хлорамфениколом (100 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч); или цефотаксим (150 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч) либо цефтриаксон (75—100 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 12—24 ч). Если возбудитель — Haemophilus influenzae, чувствительные in vitro к ампициллину, дополнительно назначают ампициллин. При менингите, вызванном Pseudomonas aeruginosa, препарат выбора — цефтазидим. При менингококковом или пневмококковом менингите препарат выбора — бензилпенициллин, а в качестве препарата резерва используют цефалоспорины третьего поколения. Мы предпочитаем комбинацию ампициллина с хлорамфениколом, поскольку она наиболее эффективна и безопасна.
2) Лечение детей младше 2 мес — см. гл. 6.
3) Продолжительность лечения определяется индивидуально. Стандартные курсы антибиотикотерапии: менингит, вызванный Haemophilus influenzae, — 7—10 сут, менингит, вызванный менингококками, — 5—7 сут, менингит, вызванный пневмококками, — 10—14 сут.
4) Дексаметазон, 0,6 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют и вводят каждые 6 ч), назначают в течение первых 4 сут антимикробной терапии. Препарат вводят одновременно с антибиотиком или сразу после него.
5) Необходимо вовремя выявлять артериальную гипотонию, кровотечения и синдром гиперсекреции АДГ. Последний возникает в первые 72 ч лечения, и, пока он не будет исключен, потребление жидкости ограничивают до 3/4 минимальной потребности в воде. В то же время в большинстве случаев больные менингитом поступают в стационар через 12—24 ч от начала заболевания, когда у них уже развивается дегидратация. Поэтому прежде чем ограничивать потребление жидкости, необходимо восстановить ОЦК. Поддержание нормального АД и кровоснабжения головного мозга важнее, чем профилактика синдрома гиперсекреции АДГ.
6) В период лечения следят за ЧСС, АД, частотой дыхания и температурой тела. Ежедневно проводят неврологическое обследование и диафаноскопию (при открытом родничке), измеряют окружность головы.
7) При тяжелом течении или при безуспешной терапии люмбальную пункцию повторяют каждые 24—48 ч. Показателем эффективности лечения служит исчезновение возбудителя из СМЖ через 24—48 ч после начала терапии.
8) Сохранение лихорадки чаще всего обусловлено флебитом, реакцией на лекарственные средства, больничной инфекцией, сопутствующей вирусной инфекцией или субдуральным выпотом. Последний возникает в остром периоде болезни у 50% детей и нередко бывает бессимптомным. Длительная (более 7 сут) или повторно возникшая лихорадка — показание к люмбальной пункции. При этом нужно исключить очаги инфекции в субдуральном пространстве, костях, суставах, перикарде и плевральной полости. В некоторых случаях для подтверждения субдурального выпота показана КТ.
9) По завершении антимикробной терапии мы не повторяем люмбальную пункцию, поскольку рецидивы бактериального менингита после отмены антибиотиков редки. При неосложненном менингите на завершающем этапе лечения можно перейти на в/м введение (цефтриаксон, 50—75 мг/кг в/м 1 раз в сут) или прием внутрь (хлорамфеникол в таких же дозах, как и для в/в введения). В последнем случае следят за уровнем препарата в крови.
10) Лицам, тесно контактировавшим дома или в дневных детских учреждениях с больным менингитом, вызванным Haemophilus influenzae типа B или Neisseria meningitidis, показано обследование и профилактическое лечение. Если возбудитель — Haemophilus influenzae типа B, риск менингита для членов семьи младше 6 лет равен 0,5%, если возбудитель — Neisseria meningitidis, риск для всех возрастов составляет 0,5%.
11) Всем детям с инфекциями, вызванными Haemophilus influenzae типа B, рекомендуется лечение рифампицином для устранения бактерионосительства в носоглотке. Препарат назначают в дозе 20 мг/кг (максимум — 600 мг) 1 раз в сутки в течение 4 сут (Red Book, American Academy of Pediatrics, 1991).
2. Менингит у новорожденных — см. гл. 6, п. VII.Б.2.
3. Абсцесс головного мозга. В норме вещество головного мозга устойчиво к бактериальным инфекциям. Риск абсцесса повышен при ишемическом поражении головного мозга (например, при врожденных цианотических пороках сердца), инфекциях соседних органов (синусит, мастоидит, остеомиелит черепа), черепно-мозговой травме.
а. Этиология. Возбудителями бывают бактерии из верхних дыхательных путей или рта. Нередко абсцесс вызван несколькими микроорганизмами — аэробными (стрептококки, Staphylococcus aureus, дифтероиды, Haemophilus spp.) и анаэробными (Peptococcus spp., Bacteroides spp.). При иммунодефиците встречаются редкие возбудители.
б. Обследование. Подозрение на абсцесс головного мозга возникает при быстро прогрессирующем внутричерепном объемном образовании.
1) Выявляют факторы риска (см. выше). Больные часто жалуются на головную боль, эпилептические припадки, редко — на лихорадку.
2) Физикальное исследование направлено на поиск других очагов инфекции и симптомов повышенного ВЧД, а также на определение локализации абсцесса.
3) Лабораторные и инструментальные исследования включают посев крови, КТ головы, рентгенографию черепа и ЭЭГ. Люмбальная пункция малоинформативна (изменения СМЖ неспецифичны) и при повышенном ВЧД противопоказана. Лейкоциты в СМЖ могут отсутствовать.
в. Диагноз ставится на основании КТ, выявляющей объемное образование в полости черепа. Опытные специалисты обнаруживают даже маленькие абсцессы, что позволяет избежать артериографии.
г. Лечение
1) Общепринятые методы лечения абсцесса — хирургическое иссечение или дренирование абсцесса, однако во многих случаях возможна терапия антибиотиками. Желательно определить возбудителя, для чего иногда пунктируют абсцесс и высевают его содержимое. При эмпирической терапии необходимо тщательное наблюдение (КТ и неврологического обследование) для оценки ее эффективности.
2) Эмпирически назначают хлорамфеникол, 100 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч, и бензилпенициллин, 300 000 МЕ/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 4 ч. После получения результатов посева лечение корректируют.
3) Для уменьшения отека мозга потребление жидкости умеренно ограничивают, назначают маннитол и дексаметазон (см. гл. 3, п. V.Б.3).
4) С помощью КТ следят за рассасыванием абсцесса и определяют продолжительность антимикробной терапии.
5) Дренируют соседние очаги инфекции (при синусите, мастоидите).
К. Желудочно-кишечные инфекции (вирусные инфекции — см. гл. 10, паразитарные заболевания — см. гл. 15).
1. Этиология
а. Бактерии вызывают понос реже, чем вирусы. В США к наиболее распространенным бактериальным возбудителям относятся Salmonella spp., Shigella spp., в некоторых районах — Campylobacter fetus, ssp. jejuni. Встречаются также Yersinia enterocolitica, Aeromonas hydrophila, Vibrio parahaemolyticus (при отравлении моллюсками). Энтеропатогенные Escherichia coli в США редки.
б. Диарея путешественников продолжается несколько суток и обычно не требует лечения. Заболевание вызывают штаммы Escherichia coli, образующие энтеротоксин, реже — Salmonella spp., Shigella spp., другие бактерии, вирусы, Giardia lamblia.
в. Псевдомембранозный колит вызывается токсином, образуемым Clostridium difficile. Этот микроорганизм размножается при угнетении нормальной микрофлоры кишечника антибиотиками.
г. Причиной пищевого отравления могут быть различные бактерии — стафилококки, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum (ботулизм), Vibrio parahaemolyticus, Bacillus cereus. Как правило, они вырабатывают токсины.
2. Обследование. Тщательно собирают анамнез, выясняют длительность поносов, выявляют дегидратацию.
а. Лейкоциты в диарейной жидкости свидетельствуют о воспалительном (обычно бактериальном) поражении кишечника.
б. Посев кала показан при тяжелом поносе, крови в кале, вирусном поносе (см. гл. 10), интоксикации, хроническом поносе, иммунодефиците.
в. У госпитализированных с лихорадкой и поносом проводят посев крови.
3. Диагностика
а. Обычный посев кала позволяет обнаружить только Salmonella spp. и Shigella spp. Если предполагается инфекция, вызванная Campylobacter spp., Yersinia spp. или Vibrio spp., об этом следует сообщить в микробиологическую лабораторию. Для выявления Escherichia coli, образующих энтеротоксин, необходимо специальное исследование. Токсин, вырабатываемый Clostridium difficile, можно обнаружить непосредственно в кале.
б. Yersinia spp. выявляют при серологическом исследовании (повышение титра антител в 4 раза).
в. При пищевом отравлении возбудителя можно определить по инкубационному периоду (время от приема пищи до появления симптомов отравления): для Staphylococcus aureus он варьирует от 30 мин до 3—6 ч, для Clostridium perfringens — от 1 до 25 ч (чаще — 12—18 ч), для Salmonella spp. — от 12—18 до 72 ч. В диагностике помогают также тщательный сбор анамнеза и клиническая картина (например, при ботулизме).
4. Лечение и профилактика
а. Salmonella spp. Антибиотики, как правило, не применяют, так как они удлиняют период бактерионосительства.
1) Показания к антимикробной терапии — грудной возраст, иммунодефицит, серповидноклеточная анемия, хронические воспалительные заболевания кишечника, тяжелая интоксикация, энтерит, сопровождающийся бактериемией (если к моменту получения результатов посева крови сохраняются лихорадка и интоксикация).
2) В тяжелых случаях назначают ампициллин, 100 мг/кг/сут, хлорамфеникол, 50—100 мг/кг/сут, или ТМП/СМК, 10 мг/кг/сут в пересчете на триметоприм. При устойчивости к этим антибиотикам эффективен ципрофлоксацин, хотя у детей его используют редко.
б. Shigella sonnei часто устойчивы к ампициллину, поэтому до определения чувствительности назначают ТМП/СМК: 10 мг/кг/сут в пересчете на триметоприм в 2 приема в течение 5 сут. Если возбудитель чувствителен к ампициллину, его назначают в дозе 100 мг/кг/сут в 4 приема в течение 5 сут. Амоксициллин неэффективен. Антидиарейные средства увеличивают продолжительность болезни.
в. Энтерит, вызванный Campylobacter fetus, поддается лечению эритромицином, 40 мг/кг/сут внутрь в 4 приема на протяжении 5—7 сут. Препарат назначают в том случае, если к моменту получения результатов посева симптомы заболевания не исчезли.
г. Диарея путешественников
1) Профилактика заключается в употреблении только кипяченой воды и готовых напитков (для их охлаждения не следует использовать лед), тщательно промытых и очищенных фруктов и овощей.
2) Поскольку заболевание не опасно и проходит без лечения, антимикробные средства профилактически не применяют. Иногда назначают доксициклин, висмута субсалицилат, ТМП/СМК.
д. Псевдомембранозный колит. Отменяют антибиотики, вызвавшие заболевание (пенициллины, цефалоспорины, клиндамицин). При обнаружении в кале токсина, образуемого Clostridium difficile, назначают ванкомицин, 40 мг/кг/сут внутрь в 4 приема, или метронидазол, 35 мг/кг/сут внутрь в 4 приема. Лечение продолжают в течение 7—10 сут или до исчезновения токсина из кала.
Л. Инфекции мочевых путей и половых органов
1. Инфекции мочевых путей
а. Этиология. Самый распространенный возбудитель — Escherichia coli. Встречаются также Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Streptococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus aureus.
б. Обследование и диагностика. Клинические проявления зависят от возраста. У грудных детей инфекцию мочевых путей следует заподозрить при любом остром заболевании или в отсутствие прибавки веса.
1) Пиелонефрит предполагают при высокой температуре тела, интоксикации, боли в пояснице, болезненности в реберно-позвоночном углу. Нередко наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Цистит сопровождается болью в надлобковой области, дизурией, учащенным мочеиспусканием, недержанием мочи. Выяснить локализацию инфекции бывает очень трудно, особенно у маленьких детей.
2) Инфекции мочевых путей могут протекать скрыто (бессимптомная бактериурия), в течение длительного времени, изредка проявляясь клинически. У 2/3 девочек дошкольного и школьного возраста первая инфекция мочевых путей протекает бессимптомно.
3) Физикальное исследование. Измеряют АД, исключают врожденные аномалии мочевых путей, тщательно обследуют область живота, половые органы и промежность.
4) Лабораторные и инструментальные исследования
а) Предварительный диагноз ставят на основании микроскопии мазка свежевыпущенной нецентрифугированной, правильно собранной мочи, окрашенного по Граму. Признаком инфекции служит наличие одной или более бактерий в поле зрения при иммерсионной микроскопии (примерно 105 бактерий в 1 мл мочи). В то же время большое количество бактерий в осадке центрифугированной мочи при микроскопии под большим увеличением не всегда указывает на инфекцию.
б) Лейкоцитурия часто сопутствует инфекциям мочевых путей, но не относится к типичным признакам бактериальной инфекции. Протеинурия и макрогематурия не характерны. Нередко наблюдается микрогематурия.
в) Посев мочи позволяет подтвердить инфекцию, но у маленьких детей его диагностическая ценность уменьшается из-за трудностей при сборе мочи.
i) Результат посева считается положительным при обнаружении более 105 бактерий в 1 мл мочи (у новорожденных — более 104). Отрицательный результат помогает исключить инфекцию.
ii) Повторные посевы позволяют с большей вероятностью поставить диагноз. При однократном посеве средней порции правильно собранной мочи инфекцию обнаруживают в 80% случаев, а при двух последовательных посевах — в 95% случаев.
iii) Самый надежный метод диагностики — посев мочи, полученной с помощью надлобковой пункции или мочевого катетера. В первом случае результат посева считается положительным при обнаружении любого количества бактерий, а во втором — при обнаружении 104 бактерий в 1 мл мочи. Взятие мочи должен осуществлять опытный специалист. Эти методы используют у маленьких детей в неотложных и спорных ситуациях, а также у грудных детей перед назначением антимикробной терапии.
iv) Нужно иметь в виду, что положительный результат посева может быть обусловлен бактериальным загрязнением мочи при хранении. В подобных случаях чаще всего выявляют несколько видов бактерий, причем концентрация каждого вида меньше 105 бактерий в 1 мл. Чтобы избежать бактериального загрязнения, пробы мочи необходимо сохранять в холодильнике при 4°C и тщательно соблюдать методику посева.
г) Посев крови показан при пиелонефрите, а также при любой инфекции мочевых путей у новорожденных и детей первых месяцев жизни.
д) Спустя 3 нед после перенесенной инфекции мочевых путей рекомендуется провести экскреторную урографию и УЗИ почек.
е) Несоблюдение гигиены промежности, вульвовагинит, энтеробиоз, запоры и пузырно-мочеточниковый рефлюкс способствуют рецидивам инфекции.
в. Лечение
1) Неосложненные инфекции мочевых путей лечат сульфаниламидами для приема внутрь (сульфафуразол, 120—150 мг/кг/сут внутрь в 4 приема). Препараты резерва — амоксициллин, 25 мг/кг/сут внутрь в 3 приема; ТМП/СМК, 8 мг/кг/сут в пересчете на триметоприм в 2 приема; цефуроксим аксетил, 20 мг/кг/сут внутрь в 2 приема; цефиксим, 8 мг/кг внутрь 1 раз в сутки; нитрофурантоин, 5 мг/кг/сут внутрь в 4 приема. Длительность лечения — 10 сут.
2) При пиелонефрите необходимы госпитализация, парентеральное введение антибиотиков и инфузионная терапия. Ампициллин эффективен против большинства возбудителей инфекций мочевых путей. При подозрении на пиелонефрит его обычно комбинируют с сульбактамом или аминогликозидами. Доза ампициллина составляет 100—200 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч. Резервные средства — азтреонам, цефалоспорины второго или третьего поколения, ТМП/СМК для парентерального введения. Если раньше был пиелонефрит или инфекция, вызванная устойчивыми микроорганизмами, показаны препараты широкого спектра действия. Терапию продолжают 10—14 сут, клиническое улучшение должно наступить уже через 48—72 ч. После исчезновения лихорадки и ликвидации бактериурии переходят на прием препаратов внутрь.
3) У грудных детей и особенно у новорожденных проводят тщательное урологическое обследование и активную антимикробную терапию.
4) Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам и результатам исследования мочи.
а) Посев мочи повторяют через 24—48 ч после начала терапии. К этому времени бактериурия должна исчезнуть.
б) Через 24—48 ч после начала лечения мазок нецентрифугированной мочи, окрашенный по Граму, не должен содержать бактерий, а осадок мочи не должен содержать лейкоцитов.
в) Высокая концентрация антибактериальных препаратов в моче позволяет добиться улучшения даже при устойчивости возбудителя к этим препаратам in vitro (см. гл. 14, п. I.Б.4.б).
г) При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.
5) Важное значение имеет инфузионная терапия.
6) Мочевые катетеры устанавливают только по абсолютным показаниям и как можно быстрее удаляют; система катетер—мочеприемник должна быть герметична. После удаления катетера проводят посев мочи.
г. После перенесенной инфекции мочевых путей необходимо тщательное наблюдение в связи с возможностью рецидивов, часто протекающих бессимптомно. Рецидивы, как правило, возникают в первые 6—12 мес после заболевания.
1) Посевы мочи проводят спустя 1 нед после окончания терапии, затем на протяжении 3 мес — ежемесячно, в последующие полгода — 1 раз в 3 мес, а в более отдаленные сроки — дважды в год.
2) При значительном пузырно-мочеточниковом рефлюксе назначают профилактическую антибактериальную терапию до тех пор, пока рефлюкс не исчезнет или будет устранен хирургически.
3) У девочек возможны многочисленные рецидивы инфекции мочевых путей без явной причины. В таких случаях необходимо исключить все провоцирующие факторы. При частых рецидивах или риске нефросклероза назначают профилактическую антибактериальную терапию: ТМП/СМК, 2 мг/кг в пересчете на триметоприм внутрь 1 раз в сутки, или нитрофурантоин, 2 мг/кг 1 раз в сутки. Курс лечения — 6—12 мес.
4) В домашних условиях можно использовать простые и недорогие экспресс-тесты, например тест на нитриты в моче.
2. Гонорея. Возбудитель — Neisseria gonorrhoeae. Гонорея все чаще встречается у детей младше 12 лет.
а. Обследование
1) У мальчиков материал для исследования получают, выдавливая отделяемое из мочеиспускательного канала.
2) У девочек при гинекологическом исследовании выявляют болезненность шейки матки и придатков и берут мазок из шейки матки для посева. У девочек препубертатного возраста гонорея обычно проявляется гнойным вульвовагинитом, а не цервицитом, как у взрослых.
3) У всех больных берут материал из прямой кишки и глотки для посева на гонококки.
4) Пробы помещают в среду Тайера—Мартина и инкубируют при повышенном содержании CO2. Если немедленный посев невозможен, для транспортировки используют среду Трансгроу.
5) Всем больным гонореей проводят серологическое исследование на сифилис (см. гл. 14, п. III.Л.4.а). Если для лечения гонореи не использовали пенициллины, спустя 2 мес после его окончания исследование повторяют. Гонорее могут сопутствовать и другие венерические заболевания (например, хламидийная инфекция).
б. Диагностика. Neisseria gonorrhoeae представляют собой грамотрицательные диплококки. Их обнаруживают при бактериоскопии окрашенного по Граму отделяемого из мочеиспускательного канала или при посеве на среду Тайера—Мартина.
в. Лечение — см. табл. 14.9. Помимо медикаментозного лечения важное значение имеет половое воспитание. При выявлении гонореи у маленького ребенка следует исключить развратные действия по отношению к нему.
1) В период лечения (7 сут) необходимо воздерживаться от половых контактов. Через 7—14 сут после завершения терапии посев повторяют.
2) Необходимо обследовать и лечить половых партнеров.
3. Воспалительные заболевания органов малого таза
а. Этиология. Примерно у 50% больных воспалительными заболеваниями органов малого таза посев мазка из шейки матки выявляет Neisseria gonorrhoeae. Кроме того, возбудителями могут быть Chlamydia trachomatis, грамположительные и грамотрицательные анаэробы, грамотрицательные аэробные палочки, Mycoplasma hominis и Actinomyces israelii.
б. Обследование
1) Диагноз предполагают на основании данных анамнеза: острая боль внизу живота, выделения из влагалища, лихорадка, озноб. Заболевание часто проявляется во время менструации.
2) При гинекологическом исследовании обнаруживают боль при смещении шейки матки, болезненность придатков, иногда — объемное образование.
3) Лабораторные исследования. Число лейкоцитов в крови в норме или повышено, в 75—85% случаев увеличена СОЭ. Необходим посев на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis мазков из прямой кишки, глотки и канала шейки матки, а также содержимого очагов гнойной инфекции.
4) С помощью УЗИ уточняют распространенность и локализацию инфекции.
5) Иногда для постановки диагноза требуется лапароскопия.
в. Диагностика
1) Грамотрицательные диплококки, расположенные внутриклеточно, не всегда можно обнаружить при бактериоскопии мазков из шейки матки, окрашенных по Граму. Диагноз должен быть подтвержден результатами посева.
2) Отрицательные результаты посева на Neisseria gonorrhoeae и неэффективность терапии указывают на негонококковый воспалительный процесс.
3) Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, внематочной беременностью, разрывом кисты яичника, абсцессом яичника и эндометриозом.
г. Лечение
1) Показания к госпитализации: выраженная интоксикация, неясный диагноз, подозрение на абсцесс в малом тазу, симптомы перитонита, беременность, невозможность врачебного наблюдения вне стационара, невозможность приема препаратов внутрь, неэффективность амбулаторного лечения.
2) В стационаре лечение назначают индивидуально. Иногда показано хирургическое вмешательство. Ниже приведены несколько схем антимикробной терапии:
а) Цефокситин, 2 г в/в 4 раза в сутки, в сочетании с доксициклином, 100 мг в/в 2 раза в сутки. Препараты вводят не меньше 4 сут и отменяют не ранее чем через 48 ч после клинического улучшения. Затем назначают только доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки, так чтобы полный курс лечения составил 10—14 сут.
б) Клиндамицин, 600 мг в/в 4 раза в сутки, назначают в сочетании с гентамицином (насыщающая доза — 2 мг/кг, в последующем — 1,5 мг/кг в/в 3 раза в сутки) и доксициклином, 100 мг в/в 2 раза в сутки. Препараты вводят не меньше 4 сут и отменяют не ранее чем через 48 ч после клинического улучшения. Затем переходят на прием доксициклина внутрь в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Полный курс лечения — 10—14 сут.
3) Амбулаторное лечение
а) Цефокситин, 2 г в/м однократно, либо амоксициллин, 3 г внутрь однократно, применяют в комбинации с пробенецидом, 1 г внутрь однократно. Вместо этих препаратов можно использовать цефтриаксон, 250 мг в/м однократно. Затем назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10—14 сут.
б) Спустя 48—72 ч после начала терапии проводят повторное обследование. В отсутствие улучшения показана госпитализация.
4. Сифилис. Возбудитель — Treponema pallidum.
а. Обследование и диагностика — см. также гл. 6, п. VIII.А.2.
1) Соскоб с пораженных участков кожи (шанкр или сыпь) исследуют под микроскопом в темном поле. При работе необходимо соблюдать защитные меры для предотвращения передачи инфекции.
2) Серологические тесты на сифилис становятся положительными лишь спустя 1—4 нед после появления шанкра. Нетрепонемные тесты (реакция VDRL, реагиновый экспресс-тест, реакции Вассермана, Хинтона, Колмера) могут давать ложноположительный результат, поэтому для подтверждения диагноза показаны высокоспецифичные трепонемные тесты — реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция иммобилизации трепонем.
3) Врожденный сифилис. У новорожденных положительные серологические тесты на сифилис могут быть обусловлены материнскими антителами. Терапия необходима в том случае, если матери лечение не проводили.
б. Лечение сифилиса — см. табл. 14.10. Помимо медикаментозного лечения важное значение имеет половое воспитание и выявление лиц, контактировавших с больным. При обнаружении сифилиса у маленького ребенка следует исключить развратные действия по отношению к нему.
5. Токсический шок
а. Этиология. Токсический шок вызывается токсином, образуемым Staphylococcus aureus.
б. Обследование. Чаще всего этот синдром встречается у девочек, пользующихся тампонами во время менструаций. Кроме того, он может возникнуть у детей обоего пола при наличии других очагов размножения Staphylococcus aureus.
1) Заболевание начинается внезапно с лихорадки, рвоты, водянистого стула. Иногда отмечается фарингит, головная боль, миалгия. В течение 48 ч развиваются артериальная гипотония, диффузная скарлатиноподобная сыпь, конъюнктивит. На месте высыпаний впоследствии наблюдается шелушение. Возможны угнетение сознания, нарушения функции почек, сердца и легких.
2) Лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровней креатинина и билирубина сыворотки, АМК, повышение активности АсАТ и КФК в крови, лейкоцитурию, протеинурию. Количество тромбоцитов в норме или снижено.
3) При подозрении на токсический шок проводят посев крови (хотя бактериемия не характерна для этого заболевания), а также материала из влагалища, глотки, заднего прохода и любых ран.
в. Предварительный диагноз ставят на основании типичной клинической картины и обнаружения Staphylococcus aureus в мазках со слизистых.
г. Лечение
1) Восполняют ОЦК с помощью коллоидных растворов. Для нормализации АД вводят вазопрессорные средства.
2) Назначают пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, парентерально: например оксациллин, 200 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 4 ч.
3) Во избежание рецидива рекомендуется прекратить использование тампонов.
М. Инфекции костей и суставов
1. Инфекционный артрит
а. Этиология. Самые распространенные возбудители — Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae типа B и стрептококки группы A. При проникающих повреждениях и кожных инфекциях возбудителем бывает Staphylococcus aureus. Реже инфекционный артрит вызывают грамотрицательные энтеробактерии, пневмококки и Neisseria meningitidis. У молодых людей, живущих половой жизнью, артрит и тендовагинит могут быть проявлениями гонореи. Артрит наблюдается также при лаймской болезни. Туберкулезный артрит встречается редко.
б. Обследование
1) Выявляют внесуставные очаги инфекции.
2) Проводят рентгенографию суставов и соседних костей.
3) Проводят многократные посевы крови, с помощью экспресс-тестов в крови и внутрисуставной жидкости определяют микробные антигены (см. гл. 14, п. I.А.3.в).
4) Пункция сустава. Исследование внутрисуставной жидкости предусматривает окраску по Граму, посев (в том числе на подогретый шоколадный агар, если предполагаемый возбудитель — Haemophilus influenzae или Neisseria spp.), определение уровня белка, числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, соотношения уровней глюкозы во внутрисуставной жидкости и в крови.
5) У тяжелых больных с бактериемией и выраженной интоксикацией инфекционный артрит может остаться незамеченным, что может привести к повреждению зон роста кости.
6) У детей нередко встречается поражение тазобедренного сустава. Диагностика артрита в этом случае затруднена, поэтому при бактериемии обязателен регулярный осмотр всех суставов, в том числе и тазобедренного.
в. Диагноз ставится при выявлении бактерий в синовиальной жидкости. В большинстве случаев инфекционного артрита результаты посева синовиальной жидкости и крови положительны. УЗИ тазобедренного сустава позволяет обнаружить выпот в полость сустава. В эндемических районах при остром и хроническом артрите необходимо исключить лаймскую болезнь.
г. Лечение
1) Дренирование сустава. Удаление экссудата из пораженного сустава имеет как диагностическое, так и лечебное значение и позволяет предупредить осложнения артрита. Выбор метода (хирургическое дренирование или повторные пункции) зависит от возраста, пораженного сустава, вязкости экссудата, возбудителя и эффективности антимикробной терапии. Хирургическое дренирование показано грудным детям и детям младшего возраста, при артрите тазобедренного или плечевого сустава, при стафилококковых артритах. Гонококковые и менингококковые артриты не требуют хирургического вмешательства.
2) Антибиотики. Начальный выбор антибиотика зависит от возраста и от результатов бактериоскопии мазка синовиальной жидкости, окрашенного по Граму.
а) Если результаты бактериоскопии не получены, назначают пенициллины, устойчивые к пенициллиназе: например оксациллин, 200 мг/кг/сут (не более 12 г/сут) в/в, дозу разделяют и вводят каждые 4 ч. Детям в возрасте от 2 мес до 5 лет дополнительно назначают препараты, активные в отношении Haemophilus influenzae, например хлорамфеникол, 75 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч. Препарат резерва — цефуроксим, 150 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч. Применяют также ампициллин/сульбактам, 200 мг/кг/сут в/в в пересчете на ампициллин, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч.
б) После выявления возбудителя лечение корректируют.
в) Антибиотики хорошо проникают в синовиальную жидкость, поэтому внутрисуставное введение не показано.
г) Длительность антибиотикотерапии составляет 2—3 нед. По достижении клинического улучшения переходят на прием антибиотиков внутрь. Выбор препарата для приема внутрь основывается на фармакокинетике и результатах определения чувствительности in vitro; доза может превышать обычную в 2—3 раза. Через 1—2 ч после приема определяют бактерицидный титр сыворотки. Чтобы лечение было успешным, бактерицидный титр сыворотки должен быть не меньше 1:8. Для достижения желаемого титра увеличивают дозу или дополнительно (к пенициллинам или цефалоспоринам) назначают пробенецид (J. Pediatr. 92:485, 1978).
3) Показана ранняя иммобилизация сустава. После ликвидации острого воспаления назначают ЛФК.
2. Острый остеомиелит
а. Этиология
1) В 75—80% случаев заболевание вызвано Staphylococcus aureus.
2) Другие возбудители остеомиелита — стрептококки группы A и Haemophilus influenzae. При серповидноклеточной анемии возбудителями бывают Salmonella spp., у новорожденных — грамотрицательные энтеробактерии и стрептококки группы B, при ранах стопы и у наркоманов — Pseudomonas aeruginosa. Микобактерии встречаются редко.
б. Обследование
1) Выявляют очаги инфекции в других костях и в мягких тканях.
2) Проводят многократные посевы крови и другого биологического материала, рентгенологическое исследование, сцинтиграфию пораженных костей.
3) При обнаружении локализованной болезненности кости и изменений при сцинтиграфии показана пункционная или открытая биопсия кости. С помощью биопсии берут материал для окраски по Граму и посева.
в. Диагноз основывается на характерной клинической картине и результатах биопсии. Типичные рентгенологические признаки остеомиелита появляются только спустя 10 сут от начала заболевания. Тем не менее диагноз можно заподозрить по отеку мягких тканей, прилежащих к болезненному участку кости. На ранней стадии болезни диагноз подтверждают при сцинтиграфии кости.
г. Лечение. Ранняя диагностика и своевременное начало лечения позволяют предупредить осложнения, в том числе и хронический остеомиелит.
1) Сразу после получения материала для посева назначают пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, например оксациллин, 200 мг/кг/сут (не более 12 г/сут) в/в, дозу разделяют и вводят каждые 4 ч.
2) Если предлагаемый возбудитель — не Staphylococcus aureus, дополнительно назначают другой антибиотик. Например, у детей младше 5 лет, а также у больных с подозрением на инфекцию, вызванную Haemophilus influenzae, применяют хлорамфеникол.
3) При серповидноклеточной анемии показаны препараты, активные в отношении стафилококков и сальмонелл (оксациллин в комбинации с хлорамфениколом, ампициллин/сульбактам, цефуроксим).
4) При остеомиелите, вызванном Pseudomonas spp., необходимо хирургическое дренирование и короткий курс антибиотикотерапии (тобрамицин с тикарциллином или цефтазидим в течение 1—2 нед).
5) При поражении длинных трубчатых костей, как правило, показано хирургическое дренирование. Исключение составляют случаи, когда остеомиелит выявлен на ранней стадии и хорошо поддается антибиотикотерапии.
6) Длительность антимикробной терапии составляет 4—6 нед. Если лечение эффективно, возбудитель известен и больной дисциплинирован, переходят на антибиотики для приема внутрь, следя за подавляющим и бактерицидным титром сыворотки: цефазолин, 100 мг/кг/сут внутрь в 4 приема, или диклоксациллин, 100 мг/кг/сут внутрь в 4 приема (J. Pediatr. 92:485, 1978). См. также гл. 14, п. III.М.1.г.2.г.
Н. Инфекции сердечно-сосудистой системы
1. Инфекционный эндокардит
а. Этиология. У детей инфекционный эндокардит чаще всего возникает на фоне врожденных пороков сердца (тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, аортальный стеноз, коарктация аорты). Риск инфекционного эндокардита повышен также при аортолегочных шунтах (Блелока, Ватерсона, Потта).
1) Инфекционный эндокардит чаще всего развивается вследствие бактериемии, вызванной инфекцией, стоматологическими вмешательствами, вмешательствами на ЖКТ, мочевых путях и половых органах, операциями на сердце (протезирование клапанов, аортолегочное шунтирование).
2) Самые распространенные возбудители инфекционного эндокардита — альфа-гемолитические стрептококки и Staphylococcus aureus. Haemophilus spp., Streptococcus pneumoniae, стрептококки группы A, анаэробы и энтерококки у детей встречаются редко. Если заболевание возникло после хирургического вмешательства на сердце, возбудителями могут быть Staphylococcus epidermidis, грамотрицательные палочки и грибы.
б. Обследование
1) При сборе анамнеза отмечают продолжительность лихорадки и степень повышения температуры тела, недомогание, эмболические осложнения (инсульт, инфаркт почки, селезенки).
2) Физикальное исследование направлено на выявление шумов в сердце, кожных проявлений (петехий, кровоизлияний у основания ногтей, узелков Ослера, пятен Джейнуэя), спленомегалии. При подозрении на наркоманию ищут следы уколов.
3) Лабораторные и инструментальные исследования
а) Проводят общий анализ крови, анализ мочи, посев мочи, повторные исследования осадка свежевыпущенной мочи (для выявления эритроцитов и эритроцитарных цилиндров), посев материала из других очагов инфекции, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ. Определяют уровни общего гемолитического комплемента (CH50), отдельных компонентов комплемента и ревматоидного фактора в сыворотке, сывороточных белков.
б) При подостром инфекционном эндокардите до начала лечения берут пробы крови для посева (3—6 проб в течение 48 ч). Забор крови производят из разных вен. У тяжелых больных, которым необходимо срочное лечение, достаточно трех заборов крови.
в) При эндокардите бактериемия длительная, поэтому для посева не требуются артериальная кровь и взятие крови на высоте лихорадки.
г) Выделенного при посеве возбудителя используют впоследствии для определения бактерицидного титра сыворотки (см. гл. 14, п. III.Н.1.г.4).
д) ЭхоКГ позволяет поставить предварительный диагноз.
в. Диагноз ставится на основании клинической картины и результатов посева крови.
1) Бактериемия, как правило, длительная, поэтому посевы крови выявляют рост микроорганизмов у 85—90% больных.
2) Часто развивается спленомегалия.
3) Важные диагностические признаки — появление шума регургитации, эмболические осложнения и системный васкулит.
4) Лабораторные исследования выявляют анемию, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, микрогематурию и гиперглобулинемию.
5) При отрицательных посевах крови предварительный диагноз можно поставить на основании убедительных клинических признаков.
г. Лечение
1) Если клиническая картина не вызывает сомнений, лечение начинают, не дожидаясь результатов посева крови.
2) При остром инфекционном эндокардите антимикробную терапию начинают в первые часы после госпитализации (пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, в сочетании с гентамицином).
3) После выявления возбудителя рекомендуются следующие схемы лечения.
а) Зеленящий стрептококк: водный раствор бензилпенициллина, 250 000 МЕ/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 4 ч. Максимальная суточная доза — 20 млн МЕ.
б) Staphylococcus aureus: пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, например оксациллин, 200 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 4 ч. В тяжелых случаях в течение первых 7—10 сут лечения дополнительно назначают гентамицин, 4,5—7,5 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч. При аллергии к пенициллинам применяют ванкомицин, 40 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч.
в) Энтерококки. Ампициллин, 300 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч, в сочетании с гентамицином, 3—7,5 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч.
4) Лечение корректируют в соответствии с результатами определения чувствительности и бактерицидным титром сыворотки. При максимальном уровне препарата в крови бактерицидный титр должен составлять 1:8 и выше. Субъективное улучшение (например, повышение аппетита) может наступить быстро, но лихорадка обычно сохраняется в течение нескольких суток.
5) Продолжительность антибиотикотерапии — 4—6 нед.
6) Помимо ежедневного физикального исследования следят за динамикой СОЭ и анализов мочи.
7) Развитие эмболии и васкулита не всегда означает, что антимикробная терапия неэффективна.
8) Лихорадка может сохраняться на протяжении 5—7 сут от начала лечения.
9) Протезирование пораженного клапана может спасти жизнь. Показания к хирургическому вмешательству: сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной терапии; два и более случаев эмболии крупных артерий; клапанная недостаточность; неэффективность лечения (например, при грибковом эндокардите); септические аневризмы; эндокардит протезированных клапанов.
д. Профилактика инфекционного эндокардита — см. табл. 14.7. При выборе схемы профилактики необходимо сопоставить риск эндокардита и риск, обусловленный побочными эффектами антимикробных средств. Парентеральное введение препаратов с выраженным побочным действием показано только при высоком риске эндокардита.
1) Риск эндокардита максимален у больных с протезированными клапанами сердца, в том числе с биопротезами. К группе высокого риска относятся также больные с ревматическими пороками сердца. При врожденных пороках сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток) и пролапсе митрального клапана вероятность эндокардита меньше.
2) Риск эндокардита высок при стоматологических вмешательствах (особенно при операциях и удалении зубов у больных, не соблюдающих гигиену полости рта) и вмешательствах на инфицированных мочевых путях и половых органах, особенно если инфекция вызвана энтеробактериями. Бронхоскопия, эндоскопия, ректороманоскопия, бариевая клизма и биопсия печени менее опасны, хотя и могут вызвать бактериемию.
2. Ревматизм
а. Этиология. Ревматизм — осложнение фарингита, вызванного стрептококками группы A. Существует несколько гипотез патогенеза заболевания: 1) непосредственное влияние стрептококков, 2) иммунологически опосредованное влияние стрептококков, 3) персистирующая стрептококковая инфекция.
б. Обследование
1) При сборе анамнеза отмечают предшествовавшие заболеванию инфекции, лихорадку и артралгию, ревматические атаки в прошлом, условия жизни, особенности семейного анамнеза.
2) Физикальное исследование. Особое внимание уделяют суставам, коже (сыпь и подкожные узелки) и сердечно-сосудистой системе.
3) Лабораторные и инструментальные исследования включают общий анализ крови, определение уровней C-реактивного белка и антистрептококковых антител (антистрептолизин O, антиДНКаза B, антиНАДаза, антигиалуронидаза), посев мазка из зева, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки.
в. Диагностика
1) Ни один из симптомов не патогномоничен; диагноз можно предположить только на основании их комбинации.
2) Согласно пересмотренным критериям Джонса, диагноз ревматической атаки ставится в том случае, если после стрептококковой инфекции имеются 1 большой и 2 малых критерия (см. гл. 14, п. III.Н.2.в.4 и 5) или 2 больших критерия. Для предварительного диагноза достаточно наличия хореи.
3) Ревматическая атака не всегда соответствует критериям Джонса, особенно в начале болезни. В то же время сочетание критериев, необходимое для диагноза ревматизма, может наблюдаться при ревматоидном артрите, СКВ, геморрагическом васкулите, сывороточной болезни, серповидноклеточной анемии, инфекционном артрите.
4) Большие критерии
а) Кардит.
б) Полиартрит проявляется болезненностью и опуханием суставов, местной гиперемией и повышением температуры кожи. Частый, но не обязательный признак — поражение нескольких суставов. Как правило, вовлекаются крупные суставы (коленный, голеностопный, локтевой, лучезапястный и тазобедренный).
в) Подкожные узелки обычно наблюдаются при тяжелом длительном (несколько недель) кардите.
г) Кольцевидная эритема встречается редко.
д) Хорея.
5) Малые критерии
а) Лихорадка (нередко с ознобом). Температура тела, как правило, не превышает 40°C.
б) Артралгия, не сопровождающаяся объективными признаками артрита.
в) Удлинение интервала PQ (не имеет значения для диагностики кардита).
г) Увеличение СОЭ, уровня C-реактивного белка, лейкоцитоз.
д) Ревматическая атака в анамнезе или ревматический порок сердца.
6) Другие признаки — носовые кровотечения, боль в животе, ревматическая пневмония.
г. Лечение
1) Ликвидируют стрептококковую инфекцию — см. табл. 14.2.
2) Противовоспалительные средства
а) Аспирин, 100 мг/кг/сут внутрь в 4—6 приемов на протяжении 3—4 нед, показан при артритах, не сопровождающихся кардитом, и при нетяжелом поражении сердца. Максимальный эффект наблюдается при уровне препарата в сыворотке около 20—25 мг%. Салицилаты облегчают симптомы, но, по-видимому, не влияют на течение кардита.
б) Вопрос о применении кортикостероидов остается спорным. Они устраняют воспаление, но вряд ли эффективны в профилактике ревматических пороков сердца.
i) Кортикостероиды назначают при тяжелом кардите и сердечной недостаточности: преднизон, 2 мг/кг/сут внутрь на протяжении 4—6 нед. В последующие 2 нед препарат постепенно отменяют.
ii) Если кардит не сопровождается кардиомегалией и сердечной недостаточностью, выбор между кортикостероидами и салицилатами, как правило, зависит от врача.
3) При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды (см. гл. 9, п. VII.Б). Схема лечения такая же, как и при сердечной недостаточности другой этиологии, несмотря на то, что при миокардите чувствительность к этим препаратам повышена.
4) Постельный режим необходим в остром периоде при сердечной недостаточности. В отсутствие сердечной недостаточности предпочтительнее режим ограничения физической активности (его соблюдают до нормализации СОЭ).
5) При хорее больного помещают в спокойную обстановку под наблюдение опытной медицинской сестры. Принимают меры, чтобы предупредить самоповреждения при гиперкинезах. Эффективность медикаментозного лечения (фенобарбитал, хлорпромазин, диазепам и галоперидол) не доказана.
6) Профилактика повторных ревматических атак
а) Профилактику проводят всем больным, перенесшим ревматическую атаку. Длительность профилактики зависит от наличия ревматических пороков сердца (см. табл. 14.7).
б) Выбор схемы профилактики определяется дисциплинированностью больного и наличием ревматических пороков сердца.
i) Бензатинбензилпенициллин, 1,2 млн МЕ каждые 28 сут.
ii) Бензилпенициллин, 200 000—250 000 МЕ внутрь 1—2 раза в сутки, или феноксиметилпенициллин, 250 мг внутрь 2 раза в сутки.
iii) Сульфадиазин, 0,5 г/сут (при весе до 30 кг) или 1 г/сут (при весе более 30 кг).
iv) При аллергии к пенициллинам и сульфаниламидам назначают эритромицин, 250 мг внутрь 2 раза в сутки.
3. Миокардит — см. гл. 9, п. II.А.
О. Лаймская болезнь
1. Этиология. Возбудитель — спирохета Borrelia burgdorferi, переносимая клещами. Передача инфекции происходит при длительном (более 24 ч) контакте с зараженным клещом рода Ixodes. В северо-восточных районах США переносчиком чаще всего бывает олений клещ (Ixodes dammini).
2. Обследование
а. Клинические проявления зависят от стадии болезни. Согласно современной классификации выделяют следующие стадии: 1 — локализованная, 2 — диссеминированная, 3 — стадия поздних проявлений.
1) Хроническая мигрирующая эритема наблюдается в 60—80% случаев. На месте укуса клеща появляется красное пятно, которое затем превращается в кольцевидную эритему. Размеры эритемы варьируют; без лечения ее диаметр может превышать 5 см. Отсутствие эритемы затрудняет раннюю диагностику, поскольку остальные проявления лаймской болезни неспецифичны и выражаются лишь незначительными общими симптомами. Через несколько суток или недель после заражения могут появиться другие поражения кожи. Они могут напоминать кольцевидную эритему, иметь вид крапивницы или диффузной эритемы. При длительном течении заболевания спустя годы возникает хронический атрофический акродерматит — очаговая сыпь, напоминающая ограниченную склеродермию.
2) Для второй стадии лаймской болезни характерны мигрирующая артралгия, миалгия и артриты. На третьей стадии наблюдается хронический артрит.
3) Неврит и менингит бывают острыми (на второй стадии) и хроническими (на третьей стадии). Менингит относится к довольно распространенным проявлениям болезни. Клиническая картина его сходна с асептическим менингитом, но течение более продолжительное. Спустя несколько недель или месяцев с момента заражения часто развивается неврит лицевого нерва, свидетельствующий о наступлении второй стадии лаймской болезни. Реже на 2—3-й стадии болезни отмечается периферическая нейропатия. Хроническое поражение нервной системы — энцефаломиелит, атаксия, полирадикулит — появляется через несколько лет после первичной инфекции и может сохраняться годами.
4) Поражение сердца наблюдается у 4—8% больных. Оно возникает спустя несколько недель после заражения и проявляется АВ-блокадой, реже — перикардитом и миокардитом. Симптомы поражения сердца кратковременны.
3. Диагноз лаймской болезни ставится в основном по клинической картине. Серологические тесты имеют вспомогательное значение и используются только для подтверждения диагноза (при наличии хронической мигрирующей эритемы их проведение не требуется). При твердофазном иммуноферментном анализе (прямом или опосредованном IgM) результаты зависят от лаборатории. Его рекомендуется проводить не раньше чем через 3 нед после укуса клеща. В более ранние сроки (при появлении хронической мигрирующей эритемы) антитела в крови еще нельзя обнаружить, и результаты исследования отрицательны. До проведения серологических исследований антибиотики не назначают, поскольку рано начатое лечение снижает иммунный ответ и затрудняет интерпретацию результатов. Титры IgG и IgM интерпретируют с учетом стадии заболевания. Так, при первых признаках болезни иногда выявляют только IgM-антитела, а при сохранении этих симптомов в течение 2—3 мес либо при длительном течении инфекции IgM-антитела могут отсутствовать. Диагностику затрудняют ложноположительные результаты (при других воспалительных заболеваниях, при бессимптомной сероконверсии). В трудных случаях пробы крови отправляют в специальную лабораторию для проведения иммунохимического анализа с переносом на твердую подложку.
4. Лечение
а. Начальные проявления (хроническая мигрирующая эритема). Назначают амоксициллин, 40 мг/кг/сут в 3 приема на протяжении 14—21 сут, или доксициклин (детям старше 8 лет), 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 14—21 сут. Иногда необходим повторный курс лечения.
б. Артрит, неврит лицевого нерва. Амоксициллин, 40 мг/кг/сут в 3 приема в течение 20—30 сут, или доксициклин (детям старше 8 лет), 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 20—30 сут. Если лечение неэффективно, назначают антибиотики для парентерального введения (см. следующий абзац).
в. Поздние проявления инфекции, менингит, кардит, неэффективность антибиотиков для приема внутрь. Цефтриаксон, 50 мг/кг 1 раз в сутки (не более 2 г/сут) в/в или в/м на протяжении 14 сут. Препарат резерва — бензилпенициллин, 200 000 МЕ/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят 6 раз в сутки в течение 14 сут.
г. Профилактическое назначение антибиотиков при укусах клеща не рекомендуется, поскольку риск побочного действия препаратов примерно равен риску лаймской болезни.
П. Туберкулез
1. Этиология. Возбудитель — Mycobacterium tuberculosis. Изредка туберкулез (в основном внелегочный) вызывают Mycobacterium bovis.
2. Обследование
а. Клиническая картина
1) Длительный кашель, инфильтративные изменения в легких, плевральный выпот, увеличение прикорневых лимфоузлов.
2) Хронический средний отит, шейный лимфаденит.
3) Асептический менингит.
4) Лихорадка неясного происхождения, задержка физического развития, потеря веса, анемия, увеличение печени и селезенки.
5) Асептическая лейкоцитурия.
6) Моноартрит, дактилит, боль в спине, болезненность костей.
б. Массовые обследования. Наилучший метод массовых обследований — кожные туберкулиновые пробы. У детей с первичным туберкулезом, получающих в течение года профилактическое лечение изониазидом, тяжелые формы туберкулеза (менингит, диссеминированный туберкулез) практически не встречаются. Американская академия педиатрии рекомендует проводить туберкулиновые пробы ежегодно или раз в два года, если нет показаний к более частым обследованиям. В группах низкого риска туберкулеза используют скарификационную кожную пробу. При положительных результатах скарификационной пробы и при подозрении на туберкулез показана проба Манту с введением 5 туберкулиновых единиц очищенного туберкулина.
в. При подозрении на туберкулез необходимо выявить контакты с больными активной формой заболевания, провести пробу Манту и рентгенологическое исследование грудной клетки.
г. Атипичные (нетуберкулезные) микобактерии могут вызывать шейный лимфаденит, реже — поражение легких. При этих инфекциях проба Манту бывает положительной вследствие перекрестной реакции. Диаметр папулы не превышает 10 мм (за исключением случаев недавнего заражения). Атипичные микобактерии нередко устойчивы к общепринятой антимикобактериальной терапии.
д. При положительных результатах туберкулиновых проб и рентгенографии грудной клетки показаны следующие исследования.
1) Посев желудочного содержимого, полученного утром сразу после пробуждения (исследование проводят 3 раза).
2) Посев утренней мочи (исследование проводят 3 раза).
3) Определение активности печеночных ферментов. При подозрении на диссеминированный туберкулез показаны биопсия печени или костного мозга. В случае плеврального выпота полезна биопсия плевры.
е. При неврологических симптомах необходимо исследование СМЖ, включающее посев и бактериоскопию мазка, окрашенного на кислотоустойчивые бактерии. Детям младше 6 мес исследование СМЖ проводят даже в отсутствие неврологических нарушений.
ж. Если диагноз туберкулеза подтвержден, членам семьи и другим лицам, тесно контактировавшим с больным, показаны кожные туберкулиновые пробы и рентгенография грудной клетки.
3. Диагностика
а. Выявление кислотоустойчивых бактерий в биологических жидкостях или в тканях подтверждает диагноз туберкулеза. Нередко оправдано применение пункционной биопсии плевры, печени и костного мозга.
б. В течение 3—6 нед после заражения результаты посева могут быть отрицательными, поэтому предварительный диагноз основывается на клинической картине, эпидемиологических данных и кожных туберкулиновых пробах (диаметр папулы 10 мм и более).
4. Лечение — см. также табл. 14.8.
а. Положительная туберкулиновая проба в отсутствие рентгенологических изменений в легких: изониазид, 10 мг/кг (не более 300 мг) внутрь 1 раз в сутки в течение 9 мес. Рентгенографию грудной клетки повторяют через 3, 6 и 9 мес от начала лечения.
б. Первичный туберкулез легких (в том числе плеврит) и шейный лимфаденит: изониазид, 10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, в сочетании с рифампицином, 10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, или аминосалициловой кислотой, 0,2—0,3 г/сут. Курс лечения составляет 3—6 мес. У детей старше 13 лет вместо аминосалициловой кислоты используют этамбутол, 15 мг/кг/сут. Основной побочный эффект этамбутола — неврит зрительного нерва, проявляющийся неясностью зрения, цветовой слепотой, сужением полей зрения. У маленьких детей трудно вовремя выявить эти нарушения, поэтому этамбутол им не назначают.
в. Туберкулезный менингит, милиарный туберкулез легких: изониазид, 20 мг/кг/сут, в сочетании с рифампицином, 10 мг/кг/сут, на протяжении 12—24 мес. В первые 4 нед лечения дополнительно назначают стрептомицин, 20—40 мг/кг/сут (до 1 г/сут).
г. Первичный внелегочный туберкулез, туберкулез костей, мочевых путей: лечение такое же, как и при первичном туберкулезе легких; длительность — 12—24 мес.
д. Если микобактерии устойчивы in vitro к изониазиду, применяют препараты резерва, по возможности в соответствии с чувствительностью возбудителя. В районах с высокой распространенностью устойчивых штаммов в начале лечения назначают сразу три препарата первого ряда.
е. Профилактика у лиц, находившихся в тесном контакте с больным
1) При контакте с членом семьи, больным активным туберкулезом, показано профилактическое лечение изониазидом, 10 мг/кг/сут. Профилактику прекращают, если через 3 мес туберкулиновые пробы отрицательны и повторная передача инфекции исключена (больного лечат или он не живет дома). В последующем туберкулиновые пробы периодически повторяют. При контакте грудного ребенка с больным туберкулезом обязательна антимикобактериальная терапия. Через 3 мес, если результаты кожных туберкулиновых проб отрицательны, ее прекращают.
2) Новорожденного, мать которого страдает активным туберкулезом легких, изолируют от нее до тех пор, пока она остается источником инфекции. Если постоянное медицинское наблюдение в течение первого года жизни невозможно, показана иммунизация БЦЖ. Профилактика изониазидом на протяжении 1 года чревата поражением нервной системы.
ж. Пиридоксин, 25—50 мг 1 раз в сутки, предупреждает побочное действие изониазида. Детям младше 10 лет при условии правильного питания этот препарат не требуется.
з. Кортикостероиды уменьшают частоту осложнений туберкулезного перикардита и плеврита, нормализуют повышенное ВЧД при туберкулезном менингите. Кроме того, их применяют при значительном увеличении прикорневых лимфоузлов, приводящем к нарушению проходимости дыхательных путей, а также при милиарном туберкулезе легких, сопровождающемся тяжелыми нарушениями дыхания.
и. В первые 3 мес лечения изониазид вызывает преходящее бессимптомное повышение активности печеночных ферментов в крови. Мониторинг биохимических показателей функции печени необязателен, но при появлении признаков поражения печени препарат отменяют.
Р. Инфекции, вызванные грибами
1. Кандидоз
а. Этиология. Самый распространенный возбудитель — Candida albicans. Кроме того, заболевание могут вызвать другие виды Candida: Candida tropicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis и Candida guilliermondi.
б. Обследование
1) Проводят посевы крови, мочи, кала, мазка из носоглотки.
2) Исследуют под микроскопом материал, полученный с пораженных слизистых (мазок, окрашенный по Граму, и препарат с гидроксидом калия).
3) При подозрении на грибковое поражение пищевода показано рентгенологическое исследование с барием, эзофагоскопия с биопсией и посевом полученного материала.
4) При подозрении на диссеминированный кандидоз тщательно исследуют глазное дно и кожу. Иногда необходимы ЭхоКГ и люмбальная пункция.
в. Диагноз ставится при обнаружении дрожжевых грибов и псевдогиф в тканях или в соскобах с пораженных участков кожи и слизистых. При повторном обнаружении Candida spp. в крови следует заподозрить эндокардит, катетерную фунгемию (например, при парентеральном питании) или диссеминированный кандидоз. Обнаружение более 103 микроорганизмов в 1 мл мочи заставляет думать об инфекции мочевых путей.
г. Лечение. Продолжительность лечения зависит от его эффективности и тяжести заболевания.
1) При иммунодефиците кандидозный эзофагит лечат амфотерицином B, 0,25—1 мг/кг/сут в/в в течение 7—10 сут. Препарат резерва — флуконазол, 6 мг/кг внутрь 1 раз в сутки.
2) При диссеминированном кандидозе, эндокардите и менингите необходима полная доза амфотерицина B — 1 мг/кг/сут. В тяжелых случаях дополнительно назначают фторцитозин, 150 мг/кг/сут внутрь в 4 приема (если возбудитель чувствителен к этому препарату).
3) При изолированном кандидозе мочевого пузыря эффективны промывания мочевого пузыря раствором амфотерицина B в стерильной дистиллированной воде (50 мг/л, максимальная доза препарата — 1 мг/кг/сут). Кроме того, при изолированном поражении почек или мочевого пузыря применяют фторцитозин, 50—100 мг/кг/сут внутрь в 4 приема в течение 7 сут.
4) Хронический кандидоз кожи и слизистых лечат кетоконазолом или флуконазолом внутрь.
2. Криптококкоз
а. Этиология. Возбудитель — Cryptococcus neoformans.
б. Обследование
1) Возможны дыхательные нарушения и легкие неврологические симптомы (головная боль, двоение в глазах).
2) СМЖ исследуют на грибы (посев, контрастирование тушью) и криптококковые антигены. Для посева желательно брать большое количество СМЖ.
3) Проводят посев мокроты и мочи на грибы.
4) Исследуют сыворотку и мочу на криптококковый антиген.
5) Проводят рентгенографию грудной клетки. Изредка требуется биопсия легкого.
в. Диагноз предполагают при выявлении криптококкового антигена (в СМЖ, сыворотке или моче) либо при обнаружении грибов (с помощью контрастирования тушью). Подтверждением диагноза служит рост грибов в культуре ткани легкого или при посеве СМЖ. При контрастировании тушью результат должен быть подтвержден исследованием на антигены.
г. Лечение
1) Криптококковый менингит
а) Назначают амфотерицин B, 0,3 мг/кг/сут, и фторцитозин, 150 мг/кг/сут внутрь в 4 приема. Курс лечения — не менее 6 нед. При выраженном угнетении кроветворения используют только амфотерицин B в дозе 1 мг/кг/сут; максимальная общая доза составляет 2—3 г. У взрослых применяют флуконазол.
б) Результаты лечения оценивают с помощью еженедельных исследований СМЖ на грибы (посев и контрастирование тушью) и криптококковый антиген. Показатели эффективности лечения — отсутствие роста грибов при посеве, уменьшение количества микроорганизмов в СМЖ и снижение титра антигена по крайней мере в 4 раза.
в) По окончании терапии исследование СМЖ повторяют каждые 2—3 мес на протяжении 1 года, чтобы вовремя обнаружить рецидив. При иммунодефиците показан профилактический прием флуконазола.
д. Непрогрессирующая криптококковая пневмония без менингита не требует лечения. Ограничиваются лишь тщательным наблюдением в течение 1—2 мес.
3. Аспергиллез
а. Этиология. Многие виды Aspergillus патогенны для человека. Наиболее распространенный возбудитель — Aspergillus fumigatus.
б. Обследование
1) Выявляют синуситы, некротическое поражение кожи, пневмонию, плеврит.
2) Проводят рентгенографию или КТ грудной клетки и придаточных пазух носа.
3) Мокроту и биоптаты с участков поражения исследуют под микроскопом и высевают. Важно как можно раньше установить диагноз, поэтому биопсию не следует откладывать.
в. Диагностика
1) Обнаружение в биоптатах септированнных гиф гриба диаметром 3—4 мкм, ответвляющихся под острым углом (45°), служит подтверждением диагноза.
2) Подозрение на аспергиллому возникает при выявлении на рентгенограмме грудной клетки четко очерченного объемного образования, окруженного полостью.
г. Лечение. Применяют амфотерицин B, 0,75—1 мг/кг/сут (общая доза на курс лечения длительностью 6 нед и более составляет 30—35 мг/кг). Проводят хирургическую обработку очагов некроза кожи и придаточных пазух. В тяжелых случаях дополнительно назначают рифампицин.
IV. Противовирусная терапия
А. Общие принципы
1. Вирусы — облигатные внутриклеточные паразиты, их рост и размножение полностью зависят от клеток хозяина. Противовирусные средства действуют на стадии заражения или на стадии репликации вируса, влияя на клеточные метаболические пути.
2. Побочные эффекты противовирусных средств зависят от утилизации препарата клеткой-хозяином.
Б. Отдельные противовирусные средства
1. Амантадин. Механизм действия не ясен. Возможно, он блокирует проникновение вируса в клетку и высвобождение вирусной ДНК.
а. Спектр действия. Амантадин активен в отношении всех штаммов вируса гриппа A, но не действует на вирус гриппа B.
б. Фармакологические свойства. Препарат быстро всасывается в ЖКТ, достигая максимального уровня в крови через 2—4 ч после приема. Около 90% амантадина выводится с мочой в неизмененном виде; T1/2 — 20 ч.
в. Побочное действие. Дети хорошо переносят амантадин. У взрослых в 3—7% случаев наблюдаются неврологические нарушения — рассеянность, спутанность сознания, головокружение, галлюцинации, тревожность и бессонница.
г. Показания. Амантадин применяют для профилактики гриппа A у неиммунизированных лиц из группы риска (эффективность — 70%), а также для лечения. Если прием начат в первые сутки заболевания, амантадин ускоряет выздоровление (50%) и снижает температуру тела.
2. Видарабин угнетает активность ДНК-полимеразы, блокируя синтез вирусной ДНК. После появления ацикловира и трифлуридина видарабин применяют редко.
а. Спектр действия. Видарабин активен в отношении герпесвирусов и вирусов группы оспы.
б. Фармакологические свойства. Видарабин быстро превращается в арабинозил-гипоксантин и выводится с мочой; T1/2 — 4 ч. Из-за плохой растворимости препарат вводят парентерально в большом объеме жидкости. При местном применении в виде 3% глазной мази он плохо проникает в стекловидное тело.
в. Побочное действие. В дозах менее 15 мг/кг/сут изредка отмечаются тошнота, рвота и понос. В дозе 20 мг/кг/сут препарат может вызвать тремор, потерю веса и мегалобластоз костного мозга. В дозе 30 мг/кг/сут возможны тромбоцитопения и лейкопения. Описаны неврологические нарушения: тремор, атаксия, болезненные парестезии, энцефалопатия и изменения на ЭЭГ.
г. Показания. Видарабин используют при остром герпетическом кератоконъюнктивите и рецидивирующем эпителиальном кератите (препарат для местного применения), а также при герпетическом энцефалите и герпесе новорожденных. Однако вместо него лучше использовать ацикловир (для системного применения) и трифлуридин (для местного применения).
3. Ацикловир под действием вирусной тимидинкиназы фосфорилируется, превращаясь в активную форму, и ингибирует вирусную ДНК-полимеразу.
а. Спектр действия. Ацикловир активен в отношении вируса простого герпеса типа 1 и 2, вируса varicella-zoster и, в меньшей степени, в отношении вируса Эпштейна—Барр.
б. Фармакологические свойства. Ацикловир распределяется по всей внеклеточной жидкости, достигая терапевтической концентрации в СМЖ и в содержимом высыпаний. В ЖКТ всасывается медленно, биодоступность — около 20%. Препарат выводится преимущественно с мочой, T1/2 — 2,5 ч.
в. Побочное действие минимально. Иногда наблюдается незначительное преходящее повышение уровня креатинина в крови. Важно проверить, чтобы у больного не было задержки мочи, которая может привести к кристаллизации препарата и развитию обструктивной уропатии.
г. Показания. Ацикловир высокоэффективен при лечении инфекций, вызванных вирусами простого герпеса и varicella-zoster. Он считается препаратом выбора при герпетическом энцефалите и герпесе новорожденных; рекомендован при инфекциях, вызванных вирусом varicella-zoster, у лиц с нормальным иммунитетом и с иммунодефицитом. При первичном герпесе половых органов ацикловир (внутрь или парентерально) ускоряет заживление и предотвращает новые высыпания. При рецидивирующих герпетических поражениях половых органов, лица и полости рта препарат для местного применения малоэффективен, хотя и сдерживает распространение инфекции. Рецидивирующий герпес половых органов хорошо поддается лечению ацикловиром внутрь, но после отмены препарата возможны рецидивы. Ацикловир применяют также для профилактики реактивации герпетической инфекции при лейкозе и после трансплантации костного мозга.
д. Дозы
1) Герпетический энцефалит: 30 мг/кг/сут или 1,500 мг/м2/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч в течение 10 сут.
2) Герпес новорожденных: 30 мг/кг/сут или 1,500 мг/м2/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч в течение 10—14 сут.
3) Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster, при иммунодефиците: 30 мг/кг/сут или 1,500 мг/м2/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч в течение 7 сут.
4) Первичный герпес половых органов: 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 сут.
5) Рецидивирующий герпес половых органов (лечение и профилактика): 400 мг внутрь 2 раза в сутки, курс лечения — до 12 мес.
6) Профилактика инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, при тяжелом иммунодефиците: 15 мг/кг/сут или 750 мг/м2/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч, либо 30 мг/кг/сут внутрь в 5 приемов.
4. Рибавирин угнетает синтез РНК и ДНК многих вирусов. Механизм действия не ясен. Вероятно, препарат действует по-разному на разные вирусы.
а. Спектр действия. Рибавирин активен in vitro в отношении более 20 вирусов. Препарат применяют только при инфекциях, вызванных респираторным синцитиальным вирусом, однако продолжаются испытания рибавирина при других вирусных заболеваниях, в том числе при гриппе и ВИЧ-инфекции.
б. Фармакологические свойства изучены недостаточно. При ингаляции достигается высокий уровень препарата в секрете дыхательных путей и низкий — в крови. Биодоступность после приема внутрь — 35—50%.
в. Побочное действие незначительно и наблюдается в основном при ингаляции препарата. Во время ИВЛ рибавирин применяют крайне осторожно, поскольку он осаждается на клапане вдоха.
г. Показания. Рибавирин назначают только при тяжелых инфекциях, вызванных респираторным синцитиальным вирусом. Эффективность длительных ингаляций, начатых на ранней стадии заболевания, средняя. Препарат распыляют через кислородную маску в дозе 6 г/сут по 12—18 ч в сутки в течение 7 сут. При сопутствующих болезнях сердца и легких результат, как правило, достигается быстро. При иммунодефиците может потребоваться повторный курс лечения.
В. Лечение вирусных инфекций
1. Гепатит
а. Этиология. Гепатит вызывают различные вирусы. Чаще всего — это вирусы гепатита A (инфекционный гепатит), гепатита B (сывороточный гепатит) и гепатита C (гепатит ни-A ни-B). Причиной гепатита могут быть также вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус, вирусы Коксаки A и B. У новорожденных возбудителями гепатита бывают вирус простого герпеса, цитомегаловирус, ECHO-вирусы и токсоплазмы.
б. Обследование и диагностика. Наиболее распространенные вирусы, вызывающие гепатит, не удается культивировать, поэтому диагноз устанавливают на основании серологических исследований.
1) Антитела к вирусу гепатита A. Возрастание титра IgM-антител к вирусу гепатита A — признак острого гепатита.
2) HBsAg, или австралийский антиген, присутствует как при остром гепатите, так и при носительстве вируса.
3) Антитела к HBsAg свидетельствуют о перенесенной инфекции и развитии иммунитета к вирусу гепатита B.
4) При высокой концентрации вируса гепатита B в крови можно обнаружить HBeAg, свидетельствующий о высоком риске передачи инфекции.
5) IgM-антитела к ядерному антигену вируса гепатита B характерны для острого или недавно перенесенного гепатита B. Иногда обнаруживают только эти антитела (в отсутствие HBsAg и антител к HBsAg).
6) При подозрении на инфекционный мононуклеоз определяют гетерофильные антитела (с помощью экспресс-теста или теста с гетерофильными агглютининами), а также IgM и IgG-антитела к вирусному капсидному антигену.
7) Если предполагается цитомегаловирусная или энтеровирусная инфекция, выделяют эти вирусы.
в. Лечение
1) Этиологического лечения вирусного гепатита не существует. При хроническом гепатите B или C, возможно, полезен интерферон альфа. Всем грудным детям рекомендуется профилактическая вакцинация против гепатита B. Проводят испытания вакцин против гепатита A.
2) При контакте с вирусом показано профилактическое введение иммуноглобулина (см. гл. 14, п. I.Д.1 и табл. 14.6).
а) Иммуноглобулин против гепатита A (0,02 мл/кг) вводят членам семьи, половым партнерам, а также лицам, контактировавшим с больным в дневных детских учреждениях, как можно скорее после контакта.
б) Гепатит B. Введение иммуноглобулина и вакцинация против гепатита B показаны в случае заражения через инъекционную иглу и слизистые, при переливании крови, а также новорожденным, у матерей которых выявлен HBsAg (см. табл. 14.11).
в) Гепатит C. Сведения об эффективности профилактики после контакта с вирусом противоречивы, тем не менее рекомендуется ввести иммуноглобулин против гепатита B, 0,06 мл/кг в/м.
2. Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса
а. Герпес половых органов
1) Этиология. Возбудители — вирус простого герпеса типа 1 и 2 (последний встречается чаще).
2) Обследование и диагностика. В соскобе с основания везикул выявляют характерные гигантские многоядерные клетки (проба Цанка) и вирусные антигены (метод иммунофлюоресценции). Проводят также посев соскобов или содержимого везикул.
3) Лечение
а) При первичном герпесе половых органов у взрослых ацикловир ускоряет излечение и предотвращает распространение инфекции, но не предотвращает рецидивы и не уменьшает их тяжесть. Препарат принимают внутрь, так как местное применение менее эффективно.
б) При рецидивирующем герпесе половых органов ацикловир ускоряет заживление. Профилактический прием (доза у взрослых — 400 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении 1 года и более) урежает рецидивы, однако после отмены препарата они возникают с прежней частотой.
б. Герпетический энцефалит
1) Этиология. Заболевание вызывает вирус простого герпеса типа 1 и 2 (последний встречается реже).
2) Обследование
а) Возможны лихорадка, эпилептические припадки, головная боль, угнетение сознания.
б) Физикальное исследование выявляет очаговые неврологические симптомы.
в) ЭЭГ, сцинтиграфия, КТ и МРТ головного мозга обнаруживают очаговые дефекты, расположенные чаще всего в височных долях мозга. Рентгенологические изменения на ранней стадии энцефалита могут отсутствовать.
г) Точный диагноз можно поставить только при выделении вируса из биоптата головного мозга. В настоящее время этот метод мы используем лишь в исключительных случаях, поскольку безопаснее эмпирическое лечение ацикловиром. КТ и МРТ помогают исключить объемные образования — кровоизлияние, абсцесс, опухоль. Тем не менее даже после начала терапии ацикловиром нельзя забывать о других заболеваниях, которые могут имитировать герпетический энцефалит.
д) Иммунофлюоресцентный анализ на антигены вируса простого герпеса или исследование замороженных срезов ткани головного мозга менее чувствительны, чем посев, но позволяют быстрее поставить диагноз.
е) Сопутствующая герпетическая инфекция рта и лица и рост титра антител к вирусу не имеют диагностического значения при энцефалите.
3) Лечение
а) Нормализуют повышенное ВЧД.
б) Препарат выбора — ацикловир, 30 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч в течение 10—14 сут.
в) При эмпирическом лечении ацикловиром через несколько суток необходимо повторное обследование: если ЭЭГ, КТ и МРТ не выявляют отклонений от нормы либо клиническая картина не соответствует герпетическому энцефалиту, препарат отменяют.
в. Диссеминированная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса
1) Этиология. У новорожденных возбудителем чаще всего бывает вирус простого герпеса типа 2, у детей постарше — вирус простого герпеса типа 1.
2) Обследование и диагностика
а) При сборе анамнеза нередко выявляют сведения, указывающие на иммунодефицит (первичный или вторичный).
б) Физикальное исследование направлено на поиск осложнений (бактериальная инфекция, пневмония, болезненность печени).
3) У новорожденных препаратом выбора служит ацикловир, 30 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч. Препарат резерва — видарабин. Он не уступает по эффективности ацикловиру, но плохо растворяется в воде.
3. Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна—Барр. Сходные проявления наблюдаются при цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмозе.
а. Вирус Эпштейна—Барр
1) Обследование
а) Нередко отмечаются боль в горле, недомогание, лихорадка.
б) Физикальное исследование обнаруживает лихорадку, увеличение лимфоузлов, селезенки и печени, желтуху, периорбитальный отек, сыпь, катаральный фарингит.
в) Лабораторные исследования. Характерны лимфоцитоз, атипичные лимфоциты (10% и более). Экспресс-тест на гетерофильные антитела становится положительным с третьей недели болезни. Титр гетерофильных антител выше 1:32. У детей младше 5 лет оба теста на гетерофильные антитела могут быть отрицательными, но серологические исследования обнаруживают IgM- и IgG-антитела к капсидному антигену вируса Эпштейна—Барр.
г) Интерпретация результатов серологических тестов. На ранней стадии инфекции появляются IgM- и IgG-антитела к капсидному антигену вируса Эпштейна—Барр, через несколько недель — антитела к раннему антигену вируса. IgM-антитела к капсидному антигену и антитела к раннему антигену через несколько месяцев исчезают из крови, хотя последние иногда сохраняются в течение длительного времени. Антитела к ядерным антигенам появляются только после выздоровления и вместе с IgG-антителами к капсидному антигену обнаруживаются в крови на протяжении всей жизни. Однократное измерение титра антител с помощью твердофазного иммуноферментного анализа иногда трудно интерпретировать, поскольку в каждой лаборатории имеются свои стандарты. В подобных случаях исследование повторяют для выявления роста титра.
2) Лечение в основном поддерживающее. Заболевание длится 5—20 сут. Период выздоровления длительный.
а) При нарушениях дыхания или значительном увеличении размеров селезенки рекомендуется преднизон, 1—2 мг/кг/сут внутрь в течение 5—7 сут.
б) Не рекомендуется назначать ампициллин, поскольку он может вызвать сыпь.
в) Для предупреждения разрыва селезенки следует избегать тяжелых физических нагрузок и контактных видов спорта до тех пор, пока ее размеры не нормализуются.
б. Цитомегаловирус
1) Обследование
а) Данные анамнеза и физикального исследования такие же, как и при инфекционном мононуклеозе.
б) Серологические исследования на вирус Эпштейна—Барр и экспресс-тест на гетерофильные антитела отрицательны.
в) Диагноз ставят на основании роста титра антител к цитомегаловирусу или по результатам выделения вируса. Для постановки диагноза недостаточно обнаружения цитомегаловируса в моче, поскольку вирус выделяется с мочой в течение длительного времени после болезни.
2) Лечение поддерживающее. При угрозе жизни или высоком риске слепоты (как правило, на фоне иммунодефицита) показан ганцикловир.
4. Ветряная оспа и опоясывающий лишай
а. Этиология. Возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая — вирус varicella-zoster. Спустя месяцы или годы после перенесенной ветряной оспы вирус может реактивироваться в спинномозговых или черепных нервных ганглиях. Инфекция распространяется по ходу нерва в область соответствующего дерматома, реже — в более отдаленные участки. При иммунодефиците возможно поражение внутренних органов (диссеминированная инфекция).
б. Обследование и диагностика
1) Анамнез помогает исключить другие причины высыпаний.
2) Физикальное исследование. Внимательно осматривают участки поражения, обращая внимание на количество и внешний вид везикул. Выявляют осложнения: бактериальную инфекцию, диссеминированное поражение кожи, болезненность печени и других органов брюшной полости, парезы мышц (парез может проявляться задержкой мочи). Сыпь на кончике носа свидетельствует о поражении носо-ресничного нерва и поэтому должна насторожить в отношении кератоконъюнктивита и увеита.
3) Исследуют соскоб со дна свежих везикул. Иммунофлюоресцентный анализ — более чувствительный и специфичный метод диагностики, чем проба Цанка, выявляющая гигантские многоядерные клетки. Без выделения вируса или иммунофлюоресцентного анализа диагноз считается неподтвержденным, поскольку сходную клиническую картину вызывает и вирус простого герпеса.
4) При иммунодефиците особенно велик риск диссеминированной инфекции. Поэтому необходимо следить за распространением высыпаний, периодически проводить неврологическое обследование и рентгенографию грудной клетки, определять активность печеночных ферментов.
в. Лечение
1) Примочки с ацетатом алюминия (жидкость Бурова) облегчают очищение пораженных участков. Вторичную бактериальную инфекцию лечат пенициллинами, устойчивыми к пенициллиназе, внутрь или цефалоспоринами и антибиотиками для местного применения.
2) Назначают анальгетики. Постгерпетическая невралгия у детей не встречается, поэтому кортикостероиды для системного применения не показаны.
3) При вовлечении тройничного нерва необходима консультация офтальмолога.
4) Скополамин в виде 0,3% глазных капель применяют, чтобы вызвать расширение зрачков и паралич аккомодации. При интерстициальном кератите или увеите (если нет древовидного кератита) применяют глазные капли с кортикостероидами.
5) У 10% больных с нормальным иммунитетом наблюдаются диссеминированные кожные высыпания. Прогноз при этой форме заболевания хороший, лечения не требуется.
6) При иммунодефиците ацикловир показан в следующих случаях: при лихорадке, неврологических симптомах, дыхательных нарушениях, повышении активности печеночных ферментов, быстром распространении высыпаний и замедленном их заживлении. Доза составляет 30 мг/кг/сут в/в, ее разделяют и вводят каждые 8 ч в течение 7 сут. Иммуноглобулин и иммунную сыворотку против вируса varicella-zoster в терапевтических целях не используют.
7) Ацикловир внутрь разрешен для раннего лечения ветряной оспы у детей старше 2 лет. Но мы применяем его только при риске тяжелого течения инфекции: на фоне хронических заболеваний, терапии кортикостероидами. Доза — 20 мг/кг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут. Лечение должно быть начато в первые сутки заболевания.
8) При контакте с больными ветряной оспой или опоясывающим лишаем в стационаре лица, которые не болели ветряной оспой либо не имеют антител к вирусу varicella-zoster, должны быть изолированы, выписаны или отстранены от работы с 8-х по 21-е сутки после контакта.
9) Детям с иммунодефицитом, тесно контактировавшим с больным, профилактически вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster в дозе 0,2 мл/кг. С 7-х по 28-е сутки после контакта ребенка изолируют.
10) В ближайшем будущем, возможно, появится вакцина против вируса varicella-zoster.
5. СПИД
а. Этиология. ВИЧ был выделен у больных СПИДом в 1983 г. ВИЧ относится к ретровирусам человека. Обратная транскриптаза позволяет вирусному геному внедриться в ДНК зараженной клетки. Это приводит к гибели клетки или к латентной инфекции, которая в последующем реактивируется. Поражаются в основном T-лимфоциты CD4 (T-хелперы) и моноциты, в результате чего развивается иммунодефицит. Антитела к антигенам вируса способны нейтрализовать ВИЧ, но гены вируса обладают высокой изменчивостью, поэтому он ускользает от иммунной системы. К 1994 г. центрами по контролю заболеваемости в США зарегистрировано более 4000 детей, заболевших СПИДом. Еще большее число зараженных ВИЧ детей не учтено статистикой.
б. Обследование
1) Анамнез
а) ВИЧ-инфекция чаще всего встречается у детей, матери которых заражены ВИЧ. Внутриутробный или перинатальный контакт с ВИЧ приводит к заражению в 20—30% случаев. Средний возраст развития СПИДа у зараженных ВИЧ грудных детей — 8—12 мес; к 2 годам симптомы появляются более чем у 80%.
б) Передача инфекции возможна как при носительстве вируса, так и при СПИДе. ВИЧ-инфекцию необходимо исключить у детей инъекционных наркоманов и проституток, а также в тех случаях, когда отец заражен ВИЧ или страдает гемофилией.
в) К группе риска относятся лица, которым переливали кровь или ее компоненты (за исключением иммуноглобулина) в период с 1979 по 1985 г. У большинства больных гемофилией, лечившихся концентратом фактора VIII до 1985 г., имеются антитела к ВИЧ.
г) Подростки инфицируются ВИЧ при использовании общей иглы для в/в введения наркотиков и при половых контактах.
2) Клиническая картина
а) Как и у взрослых, у детей отмечаются потеря веса, задержка физического развития, гепато- и спленомегалия, увеличение лимфоузлов, рецидивирующий кандидоз рта, понос, лихорадка, недомогание, нарастающие неврологические нарушения, оппортунистические инфекции.
б) У детей ВИЧ-инфекция чаще всего проявляется пневмоцистной пневмонией.
в) К характерным особенностям проявлений СПИДа у детей относятся также хронический диффузный паротит, рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции и лимфоидная интерстициальная пневмония.
г) Саркома Капоши и другие злокачественные новообразования встречаются редко.
д) Очень распространенный симптом — задержка развития. Иногда развивается энцефалопатия (спастичность мышц, микроцефалия, эпилептические припадки, отставание в развитии, атрофия и обызвествление базальных ядер при КТ и МРТ).
в. Диагностика
1) Классификации ВИЧ-инфекции у детей периодически обновляется Центрами по контролю заболеваемости (M.M.W.R. 36:225, 1987).
2) Лабораторные исследования при подозрении на СПИД включают анализ на антитела к ВИЧ методом твердофазного иммуноферментного анализа, при положительном результате проводят иммунохимический анализ с переносом на твердую подложку.
а) Результаты серологических тестов могут оказаться положительными из-за присутствия материнских антител к ВИЧ, исчезающих к возрасту 15 мес.
б) Для ранней диагностики используют также выделение ВИЧ, ПЦР на провирусную ДНК и определение антигена p24.
3) Проводят также общий анализ крови, определение уровней иммуноглобулинов и активности печеночных ферментов в крови, рентгенографию грудной клетки. Исследование функции лимфоцитов (подсчет числа T-лимфоцитов, определение соотношения T-лимфоцитов CD4 и CD8, анализ пролиферативной реакции T-лимфоцитов на митогены in vitro) помогают проследить за динамикой ВИЧ-инфекции, но не используются в качестве метода диагностики ВИЧ-инфекции.
4) При пневмонии необходим активный поиск возбудителя с применением бронхоальвеолярного лаважа и трансбронхиальной биопсии. Полученный материал исследуют на вирусы и бактерии. Если возбудитель не выявлен, а эмпирическая терапия препаратами, активными в отношении Pneumocystis carinii, неэффективна, показана открытая биопсия легкого.
г. Лечение
1) В настоящее время ВИЧ-инфекция неизлечима.
а) Ведение больных СПИДом заключается в лечении осложнений и профилактических мероприятиях.
б) Продолжаются клинические испытания иммуноглобулина для в/в введения и противовирусных препаратов (зидовудин, диданозин). Цель этих исследований — установить эффективность этих препаратов у детей и выяснить показания к их назначению. Так, зидовудин применяют при носительстве ВИЧ (если число T-лимфоцитов CD4 менее 500 мкл–1) и при симптомах СПИДа (вне зависимости от числа T-лимфоцитов CD4). При непереносимости зидовудина или прогрессировании СПИДа на фоне лечения этим препаратом показан диданозин.
в) Детям, зараженным ВИЧ, у которых хотя бы один раз была тяжелая бактериальная инфекция, мы назначаем иммуноглобулин для в/в введения в течение 1 мес.
2) Острую или рецидивирующую пневмоцистную пневмонию лечат ТМП/СМК или пентамидином (см. гл. 15, п. III.В.5).
а) Показания к профилактике пневмоцистной пневмонии: перенесенная пневмоцистная пневмония, число T-лимфоцитов CD4 меньше 20% общего числа лимфоцитов или меньше нижней границы возрастной нормы (у грудных детей — менее 1500 мкл–1, у детей в возрасте 6 лет — менее 200 мкл–1). Для профилактики применяют ТМП/СМК, 8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфометоксазола внутрь в 1—2 приема ежедневно или 3 раза в неделю. При непереносимости ТМП/СМК назначают дапсон, 1 мг/кг внутрь 1 раз в сутки.
б) Профилактика с помощью ингаляций пентамидина у детей не проводилась.
3) Зараженным ВИЧ детям с сохраненной реакцией на введение антигенов показана вакцинация АКДС и пневмококковой вакциной, вакциной против Haemophilus influenzae типа B, инактивированной полиомиелитной вакциной и противогриппозной вакциной. Всем зараженным ВИЧ рекомендуется введение вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи (M.M.W.R. 37:181, 1988). Живую полиомиелитную вакцину не назначают.
4) Иммуноглобулин против вируса varicella-zoster показан после контакта с больным ветряной оспой. Ветряную оспу и тяжелые инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, лечат ацикловиром (см. гл. 14, п. IV.Б.3).
5) Прогноз при СПИДе неблагоприятный. Медицинскую и социальную помощь желательно оказывать вне стационара, не изолируя ребенка от семьи. Заболевание в 100% случаев приводит к смерти, что нужно учитывать при переводе больного на системы искусственного жизнеобеспечения.
Титульный лист
