Глава 8. Болезни почек

Л. Ге-Вудфорд

I. Протеинурия

А. Этиология. Протеинурия встречается не только при заболеваниях почек.

1. Умеренная преходящая протеинурия (200—500 мг/сут) бывает при лихорадке, дегидратации, физических нагрузках, переохлаждении, состояниях, сопровождающихся усилением обмена веществ, сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, инфекции мочевых путей.

2. Ортостатическая протеинурия не свидетельствует о заболевании почек.

3. Гломерулярные нарушения обычно сопровождаются протеинурией. Для гломерулонефрита характерны протеинурия в сочетании с гематурией. Интенсивность протеинурии может быть различной.

а. Минимальная протеинурия в сочетании с гематурией возможна при очаговом гломерулонефрите и поражении почечных сосудов.

б. Высокая протеинурия в сочетании с гематурией указывает на выраженную гломерулопатию (на фоне системного заболевания или без него) либо злокачественную артериальную гипертонию. В отсутствие гематурии можно подозревать болезнь минимальных изменений, мембранозную или диабетическую нефропатию.

4. При тубулоинтерстициальных нарушениях (тубулоинтерстициальный нефрит, лекарственное поражение почек) протеинурия умеренная.

Б. Обследование и диагностика. У детей экскрецию белка оценивают в зависимости от возраста и площади поверхности тела. В возрасте до 10 лет клинически значимой считается протеинурия более 100 мг/сут. Протеинурия более 1 г/сут считается высокой и указывает на тяжелое поражение почечных клубочков. При сохранной функции почек протеинурию оценивают по отношению белок/креатинин в моче. В норме это отношение должно быть меньше 0,2, при нефротическом синдроме оно превышает 3.

1. Выясняют, как была собрана моча; выявляют внепочечные причины протеинурии (лихорадка, состояния, сопровождающиеся усилением обмена веществ). Чтобы подтвердить протеинурию, анализы мочи повторяют еще 2 раза.

2. Определяют, не является ли протеинурия ортостатической: с помощью тест-полоски исследуют мочу, собранную утром и после полудня; при ортостатической протеинурии белка в утренней порции нет. Исследуют также дневную (собранную в течение 12 ч) и ночную (за оставшиеся 12 ч) порции мочи; при ортостатической протеинурии в ночной порции белка нет.

3. Общий анализ и посев мочи. При протеинурии на фоне инфекции мочевых путей мочу исследуют на белок повторно, через 1—2 нед после отмены антибиотиков.

4. При устойчивой протеинурии необходимо направление к нефрологу для дальнейшего обследования и, возможно, биопсии почки.

В. Лечение. Ортостатическая протеинурия не требует лечения. В остальных случаях терапия зависит от диагноза (см. рис. 8.1).

II. Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией, отеками, гипоальбуминемией (уровень альбумина сыворотки менее 2,5 г%) и гиперлипопротеидемией. Ежегодно его выявляют у 2—3 из 100 000 детей до 16 лет, наиболее часто — в 2—4 года (в 75% случаев — у детей до 5 лет). У мальчиков нефротический синдром встречается несколько чаще, чем у девочек.

А. Этиология. У детей в возрасте 1—10 лет нефротический синдром чаще всего обусловлен болезнью минимальных изменений (липоидный нефроз), а у детей младше 1 года и старше 10 лет он обычно обусловлен гломерулонефритом. Патогенез неясен.

Б. Обследование

1. Анамнез. Обращают внимание на перенесенное инфекционное заболевание, осложненное нефритом.

2. Физикальное исследование. Измеряют вес, АД, определяют распространенность и выраженность отеков, оценивают функцию органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

3. Лабораторные исследования. Определяют суточную экскрецию белка с мочой, индекс селективности (отношение клиренса IgG к клиренсу трансферрина) и СКФ (по суточному клиренсу креатинина). В крови определяют: уровни АМК, креатинина, электролитов, C3, соотношение иммуноглобулинов A и G, липидный профиль, проводят электрофорез сывороточных белков.

4. Макрогематурия, повышение АД, снижение уровня C3, неселективная протеинурия (индекс селективности > 0,2), развитие нефротического синдрома в возрасте до 1 года или старше 10 лет, неэффективность кортикостероидной терапии свидетельствуют против диагноза болезни минимальных изменений; в таких случаях показана биопсия почки.

В. Диагноз ставится на основании протеинурии более 1 г/м²/сут в сочетании с клиническими признаками. Некоторые симптомы могут отсутствовать, особенно в начале болезни.

Г. Лечение

1. Нефротический синдром при болезни минимальных изменений

а. Средство выбора — кортикостероиды. Обычно используют преднизон в дозе 2 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов (максимальная суточная доза — 80 мг). Через 5—7 сут после прекращения протеинурии дозу уменьшают до 1—1,5 мг/кг/сут через день в течение месяца, после чего препарат постепенно, на протяжении 2—3 нед, отменяют. Отсутствие эффекта в течение 8 нед лечения свидетельствует об устойчивости к кортикостероидам.

б. Цитостатики (например, циклофосфамид) удлиняют ремиссию при частых рецидивах и необходимости длительных многократных курсов кортикостероидов; однако при устойчивости к кортикостероидам они малоэффективны. Цитостатики назначают только после биопсии почки и консультации нефролога.

в. Диуретики и альбумин применяют при значительном накоплении отечной жидкости (асцит, отек мошонки) или сопутствующей инфекции. Вслед за медленной в/в инфузией 25% альбумина (0,5—1 г/кг 2 раза в сутки) вводят фуросемид, 1 мг/кг в/в. Слишком быстрое введение альбумина может вызвать отек легких. Монотерапия диуретиками опасна, так как она усугубляет снижение ОЦК. Тем не менее при рецидивирующих отеках ее применяют. Рекомендуется консультация нефролога.

2. Общие мероприятия. При отеках показана диета с низким содержанием поваренной соли (1—2 г/м²), способствующая уменьшению жажды и сокращению приема жидкости. Иногда при значительных отеках прием жидкости ограничивают объемом, равным сумме суточного диуреза и скрытых потерь воды.

а. Физическую активность не ограничивают.

б. Инфекции. Необходимо как можно раньше активно лечить бактериальные инфекции (они были ведущей причиной смерти больных нефротическим синдромом до открытия антибиотиков). Поскольку вирусные инфекции могут вызвать рецидив, в этот период необходимы частые анализы мочи. Неиммунизированным больным, во время терапии высокими дозами кортикостероидов контактировавшим с заболевшим ветряной оспой, незамедлительно назначают иммуноглобулин против вируса varicella-zoster.

в. Рекомендации семье. Родителям и ребенку следует рассказать о заболевании, обучить их определению белка в моче с помощью тест-полоски. Результаты ежедневно регистрируются в дневнике.

Д. Прогноз

1. При нефротическом синдроме, обусловленном болезнью минимальных изменений, в начале заболевания кортикостероиды эффективны у 80—90% детей. Позже у 80% из них наблюдаются рецидивы.

2. Частота рецидивов снижается после 10 лет от начала заболевания. Если в течение 3—4 лет рецидивов не отмечено, то с вероятностью 95% ремиссия сохранится и в дальнейшем. Но после единственного рецидива последующее течение заболевания непредсказуемо. Число рецидивов само по себе не влияет на исход заболевания.

III. Гематурия. В норме суточная моча детей содержит 200 000—500 000 эритроцитов. Гематурией считают наличие более 5 эритроцитов в поле зрения (при микроскопии под большим увеличением) по крайней мере в двух анализах. Исследование с помощью тест-полоски, обладая достаточной чувствительностью, часто дает ложноположительный результат. Поэтому для подтверждения гематурии обязательно микроскопическое исследование.

А. Этиология

1. Увеличение количества эритроцитов в моче (более 5 в поле зрения) возможно при поражении различных анатомических структур — от почечной артерии до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Преходящая доброкачественная гематурия возможна при высокой лихорадке и интенсивной физической нагрузке.

2. Положительный результат исследования на гематурию с помощью тест-полоски в сочетании с отсутствием эритроцитов при микроскопии мочи бывает при гемоглобинурии или миоглобинурии (см. табл. 8.1). Наличие в моче гемоглобина или миоглобина указывает на возможность токсического повреждения почек, поэтому наряду с полным обследованием необходимы форсированный диурез и ощелачивание мочи.

Б. Обследование включает сбор анамнеза, физикальное исследование и определение основных лабораторных показателей.

1. Анамнез. Выявляют провоцирующие гематурию факторы.

а. Обращают внимание на предшествующие стрептококковую инфекцию, цистит, почечную колику, гемоглобинопатии, склонность к геморрагиям. Получают сведения об употреблении лекарственных средств, путешествиях.

б. В семейном анамнезе имеют значение гематурия, почечная недостаточность, заболевания почек, коллагенозы, глухота.

в. Следует также расспросить о высыпаниях, артралгиях, артритах, боли в животе, лихорадке, недомогании, анорексии, потере веса, травмах, физических нагрузках.

2. При физикальном исследовании отмечают рост, вес, АД, наличие высыпаний, отеков, патологических изменений в области живота и промежности.

3. Первичные лабораторные исследования включают анализ мочи с микроскопией ее осадка, посев мочи, общий анализ крови, определение ПВ и АЧТВ, кожную пробу с очищенным туберкулином.

В. Дифференциальная диагностика (см. рис. 8.2). Диагноз часто можно поставить на основании первичного обследования без дополнительных исследований. Выделяют бессимптомную микрогематурию, микрогематурию с клиническими проявлениями и макрогематурию. В табл. 8.2 приведены отличия гематурии почечного и внепочечного происхождения. Гематурия при первичных гломерулярных или системных заболеваниях обсуждается в гл. 8, п. IV.

1. Причину гематурии можно предположить на основании первичного обследования

а. При объемном образовании в брюшной полости необходимо исключить опухоль Вильмса, поликистоз почек и гидронефроз.

б. Эритроциты могут попадать в мочу при повреждениях в области промежности или наружного отверстия мочеиспускательного канала.

в. Гематурия иногда встречается при серповидноклеточной анемии.

г. Бессимптомная гематурия у родственников указывает на доброкачественную семейную гематурию, а сочетание в семейном анамнезе гематурии, глухоты и почечной недостаточности — на синдром Альпорта.

д. Гематурия с цилиндрурией и протеинурией возможна при остром канальцевом некрозе, инфаркте почки, кортикальном некрозе почек или тромбозе почечной вены (см. гл. 8, п. XI).

е. Множественные телеангиэктазии и характерные поражения слизистых — признаки наследственной геморрагической телеангиэктазии (синдром Ослера—Вебера—Рендю).

2. Бессимптомная микрогематурия

а. В первую очередь следует исключить гломерулонефрит (см. гл. 8, п. IV).

б. При инфекционном эндокардите и инфекциях ликворотводящих шунтов гематурия опосредована иммунными механизмами и свидетельствует об очаговом поражении клубочков.

в. Для исключения доброкачественной семейной гематурии, наследуемой по аутосомно-доминантному типу, проводят исследование мочи у родственников.

г. Экстрагломерулярная гематурия бывает бессимптомной; анатомические изменения выявляют с помощью экскреторной урографии или УЗИ почек. Гематурия возможна также при гиперкальциурии (микрогематурия) и аллергии к белкам коровьего молока.

д. Во многих случаях устойчивой бессимптомной микрогематурии анализы крови и инструментальные исследования не выявляют отклонений от нормы (идиопатическая гематурия); диспансерное наблюдение не обнаруживает нарушений функции почек. В подобной ситуации необходимо периодическое обследование, в том числе и анализы мочи. Если появляется протеинурия, цилиндрурия, ухудшение функции почек или артериальная гипертония, показана биопсия почки.

3. Микрогематурия с клиническими проявлениями

а. Клиническая картина цистита в сочетании с микрогематурией, незначительной протеинурией (от следов до 1+) и лейкоцитурией свидетельствуют о бактериальном, вирусном или травматическом поражении мочевого пузыря или нижнего отдела мочевых путей. Необходимы бактериоскопия нецентрифугированной мочи, окрашенной по Граму, и посев свежевыпущенной мочи. Если подтверждена бактериальная инфекция, то через 4—6 нед после успешной антибактериальной терапии проводят микционную цистоуретрографию, а также УЗИ почек или экскреторную урографию (см. гл. 14, п. III.Л.1).

б. Отрицательный результат посева мочи может свидетельствовать о цистите вирусной этиологии (аденовирусы 11 и 21, вирус гриппа, паповавирусы). Если после разрешения вирусного цистита исчезает гематурия и нормализуются результаты анализа мочи, то дальнейшего обследования не требуется.

в. Цистит с отрицательным результатом посева мочи встречается также при туберкулезе или шистосомозе, имеющих характерные клинические и эпидемиологические признаки.

г. Помимо гонококкового и хламидийного уретрита гематурию могут вызвать мастурбация и механическая травма мочеиспускательного канала.

д. У детей младшего возраста с явными признаками цистита, особенно у девочек от 2 до 6 лет, возможно инородное тело в мочеиспускательном канале или во влагалище.

е. Гематурия в сочетании с умеренной или интенсивной болью в животе — признак мочекаменной болезни. Почечная колика у детей встречается редко.

ж. Микрогематурия при травме живота или поясничной области обычна и не должна вызывать беспокойства. Но при макрогематурии или микрогематурии после незначительной травмы показана экскреторная урография для выявления повреждения почки и анатомических нарушений, предрасполагающих к кровотечениям.

4. Макрогематурия

а. Макрогематурия может быть первым проявлением острого гломерулонефрита или рецидива хронического гломерулонефрита.

б. При макрогематурии необходимо исключить коагулопатию.

в. Макрогематурия без поражения почечных клубочков бывает при инфекциях мочевых путей, травме, раздражении промежности, мочекаменной болезни, обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала, эпидидимите и опухоли.

г. Если изменений на урограмме не выявлено, а эпизоды макрогематурии повторяются, показана микционная цистоуретрография и цистоскопия.

IV. Гломерулонефрит. Подозрение на гломерулонефрит возникает при бессимптомной гематурии на фоне артериальной гипертонии, цилиндрурии или протеинурии.

А. Этиология. Выделяют острый, быстропрогрессирующий и хронический гломерулонефрит.

1. Острый гломерулонефрит обычно возникает после инфекции, вызванной стрептококками группы A (фарингит, флегмона), реже — стафилококками, пневмококками, вирусами гриппа A, Эпштейна—Барр и Коксаки. Иногда клиническая картина острого гломерулонефрита наблюдается при обострении хронического гломерулонефрита. Поражение почечных клубочков может быть первичным (мезангиокапиллярный гломерулонефрит, IgA-нефропатия) или вторичным (при волчаночном нефрите, инфекционном эндокардите, геморрагическом васкулите и гемолитико-уремическом синдроме).

2. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит характеризуется образованием полулуний в клубочках, поэтому его называют гломерулонефритом с полулуниями.

а. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит может сопровождаться отложением антител к базальной мембране клубочков (при болезни Гудпасчера) или иммунных комплексов. Иногда обнаруживаются антитела к цитоплазме нейтрофилов.

б. Образование полулуний наблюдается также при других первичных поражениях почечных клубочков, например при мезангиокапиллярном гломерулонефрите и IgA-нефропатии.

в. Иногда быстропрогрессирующий гломерулонефрит обусловлен инфекцией (инфекционный эндокардит, гепатит) или системным заболеванием (СКВ, геморрагический васкулит и другие васкулиты).

3. Хронический гломерулонефрит предполагают при стойкой микрогематурии, особенно на фоне артериальной гипертонии, цилиндрурии и протеинурии.

Б. Обследование

1. При физикальном исследовании отмечают рост, вес, АД, наличие высыпаний, поражения суставов и отеков; оценивают функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

2. Лабораторные исследования. В крови определяют уровни АМК, креатинина, компонентов комплемента, титры антистрептолизина O и антиДНКазы B. Проводят электрофорез белков сыворотки. Для выявления волчаночного нефрита необходим тест на антинуклеарные антитела. Для определения морфологического варианта гломерулонефрита и прогноза показана биопсия почки.

В. Диагностика

1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит подозревают на основании предшествующей стрептококковой инфекции, повышенных титров антистрептолизина O и антиДНКазы B, снижения уровня C3 в течение 4—8 нед.

2. Стойкая гипокомплементемия указывает на мезангиокапиллярный гломерулонефрит либо на нефрит при инфекции ликворотводящих шунтов, СКВ или инфекционном эндокардите.

3. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха) характеризуется типичными высыпаниями (см. гл. 6).

4. Признаки IgA-нефропатии (болезнь Берже) — микрогематурия и протеинурия с эпизодами макрогематурии, которые провоцируются инфекциями верхних дыхательных путей.

5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз предполагают на основании высокой протеинурии, индекса селективности > 0,2 и устойчивости к кортикостероидам.

Г. Лечение

1. При остром постстрептококковом гломерулонефрите лечение симптоматическое.

а. Для борьбы со стрептококковой инфекцией применяют антибиотики (см. табл. 14.2).

б. Потребление поваренной соли ограничивают до 1—2 г/сут до исчезновения симптомов. Ограничение белка в рационе обычно не требуется.

в. Показан постельный режим. Возврат к нормальной физической активности происходит, как правило, в течение нескольких недель.

г. Артериальная гипертония (см. гл. 8, п. VI).

2. Лечение быстропрогрессирующего и хронического гломерулонефрита, а также нефрита при системном заболевании проводят совместно с нефрологом.

Д. Прогноз

1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит чаще всего заканчивается полным выздоровлением. Патологические изменения осадка мочи сохраняются долго. Протеинурия, как правило, исчезает раньше гематурии. Гематурия может наблюдаться на протяжении 2—3 лет после болезни, однако даже у таких больных наступает полное выздоровление. Примерно у 5% больных болезнь прогрессирует, приводя к почечной недостаточности. Биопсия почки в таких случаях обычно выявляет картину хронического гломерулонефрита.

2. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз и IgA-нефропатия — хронические заболевания. Время от времени отмечаются ремиссии, но обычно в итоге развивается почечная недостаточность.

V. Гемолитико-уремический синдром, одна из наиболее распространенных причин ОПН у детей, проявляется триадой признаков — острой нефропатией, гемолитической анемией с фрагментацией эритроцитов и тромбоцитопенией. Это заболевание эндемично для Аргентины, Калифорнии, Южной Африки и Нидерландов. Часто ему предшествуют гастроэнтерит или инфекция верхних дыхательных путей.

А. Этиология неизвестна. Имеются сведения о связи заболевания с инфекцией, вызванной Escherichia coli 0157:H7. Семейные случаи указывают на роль генетических факторов.

Б. Обследование проводится по той же схеме, что и при ОПН (см. гл. 8, п. VIII).

1. Необходимы общий анализ крови, исследование мазка периферической крови.

2. Гемолитико-уремический синдром подозревают, если макрогематурия или почечная недостаточность появились после вирусного гастроэнтерита или инфекции верхних дыхательных путей.

3. Различают легкую и тяжелую формы синдрома:

а. Легкая форма. Длительность анурии менее суток. Возможна олигурия в сочетании с артериальной гипертонией или эпилептическими припадками.

б. Тяжелая форма. Наблюдаются анурия длительностью более суток или олигурия в сочетании с артериальной гипертонией и эпилептическими припадками.

В. Диагностика

1. Обычно в анамнезе имеется инфекция.

2. Выявляют микроангиопатическую гемолитическую анемию, сопровождающуюся низким гематокритом, тромбоцитопенией и гипокоагуляцией; в мазке крови — шлемовидные эритроциты и акантоциты.

Г. Лечение то же, что и при ОПН, с учетом следующего:

1. Гемодиализ, начатый рано, часто спасает жизнь.

2. Переливают только отмытую кровь, с низким содержанием лейкоцитов, так как в будущем, возможно, понадобится трансплантация почки.

3. Лечение артериальной гипертонии — см. гл. 8, п. VI.Г.

4. Гепарин и стрептокиназа неэффективны.

5. Антиагреганты обычно не применяют.

Д. Прогноз. При легкой форме прогноз благоприятный; в дальнейшем протеинурия, артериальная гипертония и азотемия отсутствуют или выражены незначительно. При тяжелой форме не менее чем в 20% случаев впоследствии наблюдаются артериальная гипертония, протеинурия, прогрессирующая почечная недостаточность.

VI. Артериальная гипертония. У детей артериальная гипертония встречается редко (у 1—3% детей). В большинстве случаев это эссенциальная артериальная гипертония (гипертоническая болезнь) с незначительным повышением АД. Чем младше ребенок и чем выше АД, тем вероятнее симптоматический характер артериальной гипертонии. Если при профилактических осмотрах АД не измеряют, заболевание остается невыявленным в течение многих лет.

А. Этиология

1. Гипертоническая болезнь может проявиться в детстве (чаще до 10 лет). Как и у взрослых, патогенез ее неясен. Предполагается влияние генетических и расовых факторов.

2. Симптоматическая артериальная гипертония может быть обусловлена многими состояниями.

а. У новорожденных — тромбозом или стенозом почечной артерии (особенно после катетеризации пупочной артерии), врожденными аномалиями почек, коарктацией аорты.

б. У детей до 6 лет — стенозом почечной артерии, поражением паренхимы почек, коарктацией аорты.

в. У детей от 6 до 10 лет — стенозом почечной артерии, поражением паренхимы почек.

г. У подростков — поражением паренхимы почек.

Б. Обследование

1. Анамнез. Особенно важны семейный анамнез и период новорожденности. Отмечают общие жалобы, боли в животе, нарушения мочеиспускания, поражение мышц и суставов, отеки, высыпания, а также сведения об употреблении лекарственных средств.

2. Физикальное исследование. Для измерения АД на верхнюю часть плеча накладывают манжетку шириной в две трети его длины. У детей лучше использовать четвертый тон Короткова (К₄), так как К₅ слышен нечетко. По возможности фиксируют К₁ (начало), К₄ (приглушение) и К₅ (исчезновение). На специальных диаграммах регистрируют вес и рост. Исключают болезни почек, сердца и сосудов, коллагенозы, эндокринные и наследственные заболевания. Проводят неврологическое обследование для выявления осложнений длительной артериальной гипертонии.

3. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, анализ мочи, посев мочи, определение уровней АМК, электролитов и креатинина в сыворотке. Если у ребенка или его родственников имеется ожирение, определяют липидный профиль сыворотки.

4. ЭхоКГ позволяет судить о длительности и тяжести артериальной гипертонии, а также помогает оценить результаты лечения.

В. Диагноз артериальной гипертонии ставится в случае, если АД превышает средние величины на два стандартных отклонения или более 95-го процентиля возрастной нормы. АД для разных возрастных групп указано на рис. 8.3, рис. 8.4 и рис. 8.5.

Г. Лечение. Немедленное снижение АД показано, если диастолическое давление превышает 95 мм рт. ст. у детей младшего возраста или 110 мм рт. ст. — у детей постарше, а также если повышение АД сопровождается неврологическими симптомами или нарушением сердечной деятельности.

1. Гипертонический криз. При внезапной тяжелой артериальной гипертонии главное — быстро снизить АД. Обычные дозы гипотензивных препаратов указаны ниже. Эффективно одновременное в/в введение диуретиков.

а. Лабеталол — селективный альфа- и неселективный бета-адреноблокатор.

1) Дозы. Начальная доза — 0,25 мг/кг в/в, затем каждые 15 мин ее увеличивают на 0,5 мг/кг до общей дозы 1,25 мг/кг. Препарат можно вводить также в виде в/в инфузии со скоростью 1—3 мг/кг/ч. Дозы для приема внутрь — см. табл. 8.3.

2) Преимущества. Один из препаратов выбора при гипертоническом кризе. В отличие от других вазодилататоров, не вызывает рефлекторной тахикардии. Доза не зависит от функции почек. При перитонеальном диализе и гемодиализе выводится незначительно. В отличие от других бета-адреноблокаторов, не влияет на метаболизм глюкозы. Действует быстро (в пределах 30 мин), T_1/2 — 5—8 ч. После нормализации АД переходят на прием препарата внутрь.

3) Недостатки. Как при кратковременной, так и при длительной терапии в редких случаях отмечается поражение печени (как правило, обратимое, но возможен и некроз). Необходимо следить за биохимическими показателями функции печени и при их изменении сразу отменить лабеталол.

б. Нитропруссид натрия вводят в виде в/в инфузии при постоянном мониторинге в реанимационном отделении. Препарат эффективен во всех случаях, поскольку быстро вызывает вазодилатацию. По окончании инфузии его действие прекращается.

1) Доза — 0,5—8 мкг/кг/мин. Приготовленный раствор инактивируется на свету. Вместе с нитропруссидом через один венозный катетер нельзя вводить другие препараты.

2) Ежедневно определяют уровень тиоцианата в крови, так как нитропруссид в печени превращается в тиоцианат под действием тиосульфатсульфидтрансферазы. При печеночной недостаточности препарат используют с осторожностью.

3) Преимущества. Нитропруссид действует быстро и эффективен даже в тех случаях, когда остальные средства безуспешны. Регулируя скорость инфузии, можно достичь желаемого АД.

4) Недостатки. Требуется постоянное наблюдение в реанимационном отделении. По окончании инфузии действие препарата сразу же прекращается.

в. Нифедипин (антагонист кальция) для приема под язык начинают действовать в течение 15—30 мин.

1) Разовая доза — 0,25—0,5 мг/кг под язык или внутрь (см. табл. 8.3).

2) Преимущества. Эффективность антагонистов кальция у детей изучена недостаточно, однако эти препараты широко применяют при гипертонических кризах у взрослых благодаря быстрому действию и возможности приема под язык.

3) Недостатки. Детям младшего возраста трудно принимать препарат под язык.

г. Диазоксид — препарат второго ряда для быстрого снижения АД. Он относится к бензотиазидам, не имеет мочегонного эффекта и действует непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов, снижая мышечный тонус. Не уменьшает почечный кровоток.

1) Вводят только в/в в дозе 1 мг/кг струйно быстро, что позволяет достичь наибольшей вазодилатации при минимальном связывании с белками крови. Действие длится 3—15 ч. Если начальной дозы недостаточно для достижения эффекта, введение повторяют с интервалом 15—20 мин (максимальная доза — 5 мг/кг).

2) Недостатки. Невозможно регулировать снижение АД. Побочные эффекты — гипергликемия, задержка натрия и воды; часто возникает преходящая тахикардия.

д. Эналаприлат — ингибитор АПФ для в/в введения. Применение его у детей изучено недостаточно, поэтому дозы четко не установлены. Для лечения артериальной гипертонии у детей успешно используются ингибиторы АПФ для приема внутрь (каптоприл и эналаприл). При почечной недостаточности их дозы уменьшают.

е. Гидралазин — прямой вазодилататор — наиболее эффективен в комбинации с диуретиками или другими гипотензивными средствами для в/в введения. При в/м введении действие начинается через 15—30 мин, при в/в — немедленно.

1) Дозы. Начальная доза для парентерального введения — 0,15 мг/кг. Ее можно увеличивать каждые 6 ч до максимальной — 1,5 мг/кг. В комбинации с диазоксидом дозу уменьшают. Дозы для приема внутрь — см. табл. 8.3.

2) Недостатки. Основные побочные эффекты — тахикардия, тошнота, рвота, головная боль, понос. Положительные тесты на LE-клетки и ревматоидный фактор у детей встречаются очень редко. При аритмиях и сердечной недостаточности препарат не применяют. Эффективность непостоянна.

ж. Эсмолол — селективный бета₁-адреноблокатор короткого действия (около 9 мин). Вводится в виде длительной инфузии со скоростью 50—200 мкг/кг/мин. Опыт использования его у детей невелик. Пропранолол, неселективный бета-адреноблокатор, рекомендуется принимать внутрь. Обычная доза для в/в введения — 0,5—1 мг при тщательном мониторинге. В/в введение пропранолола — резервное средство в угрожающих жизни ситуациях. См. также гл. 9, п. VII.К.

з. Метилдофа — ингибитор ДОФА-декарбоксилазы — превращается в организме в альфа-метилнорадреналин, слабый вазопрессор, вытесняющий норадреналин из нервных окончаний.

1) Дозы

а) Для в/в введения — 10—50 мг/кг/сут, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч. Начальная суточная доза — 10 мг/кг. Каждые сутки дозу удваивают, пока не будет достигнут эффект. Препарат разводят в 5% глюкозе и вводят в течение 30—60 мин. При очень быстрой инфузии возможно парадоксальное повышение АД.

б) Для приема внутрь — см. табл. 8.3.

2) Преимущества. АД снижается постепенно; уменьшается также АРП.

3) Недостатки. Побочное действие — лихорадка, аутоиммунная гемолитическая анемия, положительные тесты на LE-клетки и ревматоидный фактор, гранулоцитопения, тромбоцитопения, угнетение ЦНС. Метилдофа не рекомендуется при феохромоцитоме. Препарат и его метаболиты обусловливают ложноположительные результаты исследования мочи и крови на феохромоцитому.

2. Длительное лечение. Важно вовремя выявить гипертоническую болезнь, чтобы подобрать диету, снизить вес, нормализовать АД и предотвратить отдаленные осложнения артериальной гипертонии. При симптоматической артериальной гипертонии нужно установить ее причину и нормализовать АД. Эпидемиологические данные не позволяют оценить влияние артериальной гипертонии в детстве на частоту сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых, однако тяжелая артериальная гипертония у детей без лечения может привести к нарушениям функций органов. Методы снижения АД следующие.

а. Немедикаментозное лечение. Изменение диеты, ЛФК, методы релаксации, снижение веса часто приводят к снижению АД, особенно при гипертонической болезни.

б. Если мягкая артериальная гипертония не поддается лечению диетой, используют диуретики.

в. Гипотензивные средства применяют в случае безуспешности перечисленных методов, а также при выраженной артериальной гипертонии (см. гл. 8, п. VI.Г.1). Дозы — см. табл. 8.3.

VII. Почечный канальцевый ацидоз — гиперхлоремический метаболический ацидоз, обусловленный нарушением экскреции бикарбоната и кислот почечными канальцами. СКФ, как правило, в пределах нормы или несколько снижена.

А. Проксимальноканальцевый ацидоз (II тип)

1. Этиология. В проксимальных канальцах снижена реабсорбция бикарбоната.

2. Обследование и диагностика

а. Наиболее частые клинические проявления — задержка развития, рвота и тяжелое поражение костей.

б. Исследование газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляет гиперхлоремический ацидоз с гипокалиемией.

в. pH мочи зависит от степени ацидоза. Для определения pH используют свежевыпущенную мочу, помещенную в пробирку под слой масла. При умеренном ацидозе (уровень HCO₃^– в сыворотке 18—22 мэкв/л) pH мочи остается высоким. При выраженном метаболическом ацидозе (уровень HCO₃^– сыворотки менее 16—18 мэкв/л) pH мочи бывает ниже 5,5.

г. Проба с бикарбонатом. На фоне медленной (1—2 мэкв/кг в течение 1 ч) инфузии NaHCO₃ измеряют уровень HCO₃^– в сыворотке, pH и титруемую кислотность мочи, экскрецию аммиака. В случае проксимальноканальцевого ацидоза порог реабсорбции HCO₃^– снижен.

д. Если проксимальноканальцевый ацидоз сопровождается глюкозурией и аминоацидурией, необходимо исключить синдром Фанкони.

3. Лечение

а. Для поддержания нормальных значений pH сыворотки требуются большие дозы бикарбоната (10—25 мэкв/кг/сут). Иногда показана комбинация бикарбоната натрия и калия. При первичном проксимальноканальцевом ацидозе после 6 мес лечения дозу бикарбоната снижают, чтобы выяснить, восстановился ли порог реабсорбции. Если он все еще снижен, после прекращения терапии вновь развивается ацидоз.

б. Периодически повторяют пробу с бикарбонатом, так как спустя 2—3 года от начала заболевания возможно улучшение.

в. Дополнительно используют диуретики и диету с ограничением поваренной соли.

Б. Дистальноканальцевый ацидоз (I тип)

1. Этиология. Нарушена способность дистальных почечных канальцев поддерживать градиент ионов водорода между кровью и мочой.

2. Обследование

а. Основные клинические проявления — задержка развития, полиурия и полидипсия.

б. При исследовании газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляют гиперхлоремический ацидоз, иногда с гипокалиемией.

в. pH мочи обычно выше 6,5 даже при тяжелом ацидозе.

г. Часто нарушена концентрационная способность почек.

д. Возможен нефрокальциноз вследствие усиленной экскреции кальция и снижения уровня цитрата в моче.

е. Нагрузочная проба с хлоридом аммония применяется для дифференциальной диагностики проксимальноканальцевого и дистальноканальцевого ацидоза (см. табл. 8.4). После приема хлорида аммония внутрь (75 мэкв/м²) проводят серийные измерения pH мочи, титруемой кислотности мочи и экскреции аммиака. Одновременно определяют pH и уровень CO₂ в крови ежечасно в течение 5 ч. Уровень HCO₃^– в сыворотке должен упасть до 17 мэкв/л или ниже. В противном случае на следующий день с осторожностью дают повышенную дозу хлорида аммония (150 мэкв/м²).

3. Диагноз ставится на основании следующих признаков: на фоне метаболического ацидоза pH мочи не опускается ниже 6,5; титруемая кислотность мочи и экскреция ионов аммония снижена.

4. Лечение

а. Бикарбонат или цитрат (суточная доза — 5—10 мэкв/кг) устраняет ацидоз, уменьшает риск нефрокальциноза, нормализует СКФ. При этом нормализуется и развитие ребенка.

б. Спонтанное выздоровление при дистальноканальцевом ацидозе у детей невозможно, поэтому лечение продолжают пожизненно.

в. Дозу бикарбоната или цитрата подбирают в соответствии с pH крови. Суточная экскреция кальция должна быть ниже 2 мг/кг. Необходимо следить за уровнем калия в плазме. Иногда бикарбонат приходится назначать только в виде бикарбоната калия.

В. Почечный канальцевый ацидоз IV типа

1. Этиология. В дистальных почечных канальцах нарушено опосредованное альдостероном закисление мочи.

2. Обследование и диагностика

а. В анамнезе — выраженные аномалии или частые инфекции мочевых путей.

б. При исследовании газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляют гиперхлоремический ацидоз с гиперкалиемией и гипонатриемией.

в. Отмечается тяжелый ацидоз; pH мочи обычно ниже 5,5.

г. Уровень альдостерона в сыворотке часто повышен.

д. Показано урологическое обследование.

3. Лечение

а. Вводят хлорид натрия, фуросемид; ограничивают потребление калия.

б. Иногда эффективен флудрокортизон.

в. Почечный канальцевый ацидоз IV типа, вызванный аномалиями или инфекциями мочевых путей, обычно необратим даже после устранения причины.

VIII. ОПН — это внезапное выраженное снижение СКФ.

А. Преренальная ОПН. Во всех случаях ОПН необходимо исключить преренальные причины.

1. Этиология. К нарушению почечного кровотока могут привести дегидратация, гиповолемия, гемодинамические нарушения.

2. Обследование

а. При сборе анамнеза и физикальном исследовании выявляют признаки дегидратации, шока, гиповолемии, снижения сердечного выброса.

б. Измеряют АД и ЦВД.

в. Вводят мочевой катетер, чтобы оценить диурез (диурез менее 0,5 мл/кг/ч свидетельствует о выраженной олигурии) и получить мочу для общего анализа, определения осмоляльности, уровней натрия, калия и креатинина. После этого катетер нужно удалить.

3. Диагноз преренальной ОПН ставят на основании следующих признаков.

а. Уровень натрия в моче менее 15 мэкв/л, экскретируемая фракция натрия (ЭФ_Na) меньше 1%. ЭФ_Na = ([Na⁺]_мочи / [Na⁺]_плазмы) / ([креатинин]_мочи / [креатинин]_плазмы) ґ 100%.

б. Индекс почечной недостаточности (ИПН) < 1%, ИПН = [Na⁺]_мочи / ([креатинин]_мочи / [креатинин]_плазмы) ґ 100% (см. табл. 8.5). ИПН меньше 1% бывает также при остром гломерулонефрите, интерстициальном нефрите, острой обструкции мочевых путей, полиурической стадии острого канальцевого некроза.

в. Отношение [мочевина]_мочи / [мочевина]_плазмы > 10, [креатинин]_мочи / [креатинин]_плазмы > 40, осмоляльность мочи > 500 мосмоль/кг.

г. Уровень калия в моче не менее 40 мэкв/л.

д. Регидратационная терапия увеличивает диурез и ОЦК.

е. СКФ увеличивается при улучшении сердечной деятельности.

4. Лечение направлено на восстановление перфузии и функции почек.

а. Катетеризируют вену для введения жидкости и лекарственных средств. Иногда необходим мониторинг ЦВД.

б. Восстанавливают ОЦК — см. гл. 3.

в. Если после восстановления ОЦК олигурия или анурия сохраняется, вводят маннитол в виде 20% раствора в дозе 0,5 г/кг в/в в течение 10—20 мин. При этом на протяжении последующих 1—3 ч диурез должен увеличиться примерно на 6—10 мл/кг. Если этого не происходит, введение маннитола прекращают.

г. После восстановления ОЦК вводят пробную дозу фуросемида, 1 мг/кг в/в. Нужно иметь в виду, что диуретики могут изменять осмоляльность и уровни электролитов мочи, затрудняя дифференциальную диагностику преренальной и ренальной (паренхиматозной) ОПН.

д. Если сохраняется значительная олигурия или анурия, необходимо исключить паренхиматозную или постренальную ОПН (см. гл. 8, п. VIII.Б и гл. 8, VIII.В).

Б. Ренальная (паренхиматозная) ОПН

1. Этиология. Причины поражения почек разнообразны. Длительное выраженное снижение почечной перфузии в анамнезе указывает на острый канальцевый некроз. К другим причинам паренхиматозной ОПН относятся острый гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром, злокачественная артериальная гипертония, уратная нефропатия и васкулит.

2. Обследование и диагностика. Сначала исключают преренальные и постренальные причины ОПН.

а. До проведения инвазивных диагностических вмешательств необходимо стабилизировать состояние больного.

б. Оценивают функцию почек (см. табл. 8.5). Для паренхиматозной ОПН характерны следующие признаки.

1) Отношение креатинин_мочи/креатинин_крови < 20.

2) Осмоляльность мочи ниже 350 мосмоль/кг.

3) Уровень натрия мочи выше 40 мэкв/л, ЭФ_Na > 3%, ИПН > 1%.

4) Сцинтиграфия почек позволяет оценить почечный кровоток и функцию почек, исключить кортикальный некроз почек. УЗИ позволяет исключить обструкцию мочевых путей.

3. Лечение

а. Если тяжелая олигурия или анурия вызвана поражением почек, немедленно удаляют мочевой катетер.

б. Взвешивают больного 2 раза в сутки (или используют кровать-весы).

в. Измеряют объем вводимой и выделяемой жидкости.

г. Водно-электролитный баланс

1) В отсутствие отеков и гипергидратации количество вводимой жидкости и электролитов рассчитывают, суммируя диурез и скрытые потери воды (см. гл. 7, п. II.А.2 и гл. 7, п. IV).

2) Калорийность питания должна быть максимальной; парентеральное питание используют только при невозможности обычного. При парентеральном питании в периферическую вену допустимо вводить 10—15% глюкозу, в центральную — до 30%.

3) После восстановления диуреза потери воды и электролитов с мочой возмещают инфузионными растворами. При гиперкалиемии потери калия не возмещают, пока не нормализуется его уровень в плазме.

д. Гиперкалиемия

1) При уровне калия плазмы 5,5—7 мэкв/л вводят полистиролсульфонат натрия в растворе сорбитола, 1 г/кг ректально или внутрь; введение повторяют каждые 4—6 ч до снижения уровня калия. При выведении 1 мэкв калия высвобождается 1 мэкв натрия, поэтому со временем может развиться гипернатриемия.

2) Если уровень калия плазмы выше 7 мэкв/л или имеются характерные для гиперкалиемии изменения на ЭКГ, немедленно принимают следующие меры, следя за ЭКГ.

а) Вводят 10% раствор глюконата кальция в дозе 0,5—1 мл/кг в/в в течение 5—10 мин.

б) Вводят бикарбонат натрия в дозе 2 мэкв/кг в/в струйно в течение 5—10 мин.

3) При сохранении гиперкалиемии вводят инсулин, 0,1 МЕ/кг в/в, с 25% глюкозой, 0,5 г/кг (2 мл/кг), в течение 30 мин. В случае необходимости введение повторяют через 30—60 мин. Следят за уровнем глюкозы крови с помощью экспресс-метода. Готовят все необходимое для гемодиализа.

4) Экстренный гемодиализ показан при уровне калия в плазме выше 7,5 мэкв/л и неэффективности мероприятий, перечисленных выше.

е. Ацидоз обычно уменьшается при введении глюкозы. Можно также вводить бикарбонат, цитрат или лактат в дозе 1—3 мэкв/кг/сут. Следует иметь в виду, что 1 мэкв бикарбоната содержит 1 мэкв натрия или калия. При тяжелом ацидозе, лечение которого затруднено из-за гипергидратации, показан гемодиализ.

ж. Питание. При ОПН энергетическая потребность составляет 40—80 ккал/кг/сут; иногда для подавления катаболизма требуется большее количество калорий. За счет белков должно обеспечиваться 3—5% суточной энергетической потребности. Высококалорийная низкобелковая диета способствует снижению катаболизма и уровня АМК, уменьшению уремии, усилению иммунитета и повышению эффективности лечения. Из-за необходимости ограничения потребления жидкости через периферическую вену можно ввести лишь незначительное количество белкового азота, а потребность в калориях обеспечить лишь на 15—25%.

1) Если больной может есть, обеспечивают высококалорийное питание. Увеличивают калорийность инфузионных растворов с помощью полимеров глюкозы.

2) Когда больной с тяжелой почечной недостаточностью не может есть в течение недели и более, назначают полное парентеральное питание (см. гл. 10, п. I.А.3.б).

з. Артериальная гипертония. При резком значительном повышении АД (выше возрастной нормы на два стандартных отклонения) лечение такое же, что и при гипертоническом кризе (см. гл. 8, п. VI.Г.1), с учетом следующих особенностей.

1) Выбирают быстродействующие гипотензивные препараты.

2) При тяжелой артериальной гипертонии, не поддающейся медикаментозному лечению, показаны гемодиализ или кровопускание.

и. Сердечная недостаточность — см. также гл. 9, п. IV.

1) Сердечную недостаточность можно предотвратить, ограничивая потребление жидкости.

2) Диуретики при анурии не применяют.

3) Сердечные гликозиды неэффективны. При выраженной сердечной недостаточности показан гемодиализ.

к. Медикаментозное лечение. Уменьшают дозы всех лекарственных средств, которые метаболизируются или выводятся почками.

л. Показания к гемодиализу

1) Гиперволемия, сопровождающаяся выраженной артериальной гипертонией или сердечной недостаточностью.

2) Гиперкалиемия, не поддающаяся медикаментозному лечению.

3) Тяжелый ацидоз с гипергидратацией или гипернатриемией.

4) Уремия с клиническими проявлениями (сонливость, раздражительность) или быстрое повышение уровней АМК и креатинина.

5) Тяжелые нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия с клиническими проявлениями в сочетании со значительной гиперфосфатемией).

6) Необходимость парентерального питания.

В. Постренальная ОПН

1. Этиология. Обструкция мочевых путей обычно обусловлена врожденными аномалиями, клапанами или стриктурами мочеиспускательного канала, сгустками крови при гематурии, опухолью или ретроперитонеальным фиброзом.

2. Обследование и диагностика. Обструкцию мочевых путей предполагают на основании анамнеза (врожденные аномалии мочевых путей и половых органов, травма нижних отделов живота), пальпации (объемное образование в боковых отделах живота или переполнение мочевого пузыря). Анурия может указывать на двустороннюю обструкцию мочеточников.

а. Проводят УЗИ и сцинтиграфию почек. Если эти методы недоступны, и уровень креатинина в сыворотке менее 5 мг%, показана экскреторная урография. Устраняют дегидратацию и вводят минимальное количество низкоосмолярного контрастного вещества.

б. Необходима консультация уролога.

в. При анурии и подозрении на обструкцию мочевых путей показана цистоскопия и ретроградная пиелография.

3. Лечение включает хирургическое вмешательство или отведение мочи.

IX. Уратная нефропатия

А. Этиология

1. При злокачественных новообразованиях, особенно лейкозах и лимфомах, уратная нефропатия обусловлена распадом клеток опухоли. Риск нефропатии особенно велик в начале курса химиотерапии.

2. При болезни Крона причиной уратной нефропатии служит повышенное всасывание мочевой кислоты в кишечнике.

Б. Диагностика

1. При злокачественных новообразованиях (особенно перед и во время химиотерапии) и болезни Крона определяют уровень мочевой кислоты в крови.

2. Оценивают функцию почек. В случае ОПН проводят обследование как описано в гл. 8, п. VIII.

В. Лечение. Основная задача — профилактика почечной недостаточности.

1. Перед курсом химиотерапии назначают аллопуринол, 10 мг/кг/сут в 3—4 приема.

2. Потребление жидкости должно в 2—3 раза превышать минимальную потребность.

3. Ощелачивают мочу (pH > 6,5) с помощью бикарбоната натрия, поскольку мочевая кислота лучше растворяется в щелочной моче. Начинают с суточной дозы 1—2 мэкв/кг в/в и увеличивают ее по мере необходимости.

4. При олигурии или анурии показан гемодиализ.

X. Хроническая почечная недостаточность

А. Этиология

1. Примерно в половине случаев хроническая почечная недостаточность вызвана врожденными аномалиями: обструкцией мочевых путей, дисплазией почек, медуллярной кистозной болезнью, поликистозом почек.

2. Около трети случаев хронической почечной недостаточности — следствие гломерулопатий.

3. Хронический пиелонефрит, приводящий к хронической почечной недостаточности, чаще всего обусловлен врожденной обструкцией мочевых путей или значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

4. Другие причины хронической почечной недостаточности — гемолитико-уремический синдром, злокачественная артериальная гипертония, интерстициальный нефрит, тромбоз почечных вен, нефрэктомия по поводу злокачественного новообразования.

Б. Лечение

1. Водно-электролитный баланс

а. Вода. Восполняют скрытые потери воды и потери с мочой (см. гл. 7, п. II.А.2). При хронической почечной недостаточности ограничение потребления жидкостей опаснее, чем гипергидратация.

б. Натрий

1) Чтобы предотвратить артериальную гипертонию, ограничивают потребление натрия (кроме случаев значительной потери натрия с мочой). Как правило, назначают бессолевую диету, обеспечивающую 40—90 мэкв (2—4 г) натрия в сутки. Если этого недостаточно для нормализации АД, применяют гипотензивные средства и диуретики.

2) При потере натрия с мочой потребление поваренной соли не ограничивают (см. гл. 7). Суточную потребность в поваренной соли определяют, оценивая водный баланс (вес, АД, отеки) и экскрецию натрия с мочой.

в. Калий

1) Гиперкалиемия

а) Причины

i) Тяжелая почечная недостаточность или внезапная олигурия, вызванная рвотой, поносом, желудочно-кишечным кровотечением.

ii) Необдуманное назначение антагонистов альдостерона (спиронолактон) или блокаторов обмена натрия и калия в дистальных канальцах (триамтерен); применение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла).

iii) Введение калийсодержащих препаратов (калиевой соли бензилпенициллина).

iv) Массивный гемолиз или распад тканей.

б) Лечение. При уровне калия в плазме ниже 5,8 мэкв/л эффективно строгое ограничение потребления калия. Из рациона исключают продукты, богатые калием.

i) Фрукты — бананы, цитрусовые, дыни, арбузы, абрикосы, изюм, чернослив, ананасы, вишня.

ii) Овощи — зелень, картофель, авокадо, артишоки, чечевица, свекла. При варке калий вымывается, поэтому рекомендуется употреблять отваренные овощи.

iii) Все мясные и рыбные продукты содержат значительное количество калия. Меньше всего калия содержится в куриной печени, креветках и крабах.

iv) Хлебные изделия и крупы — ржаной хлеб грубого помола, гречневая крупа и соя.

v) Другие продукты — шоколад, какао, неочищенный сахарный песок, черная патока, орехи, арахисовое масло. Содержание калия в широко распространенных напитках — см. табл. 8.6. Если уровень калия плазмы длительно превышает 5,8 мэкв/л, показаны катионообменные смолы или гемодиализ.

2) Гипокалиемия — частое осложнение канальцевых нарушений или заболеваний почек с полиурией и сопутствующими острыми желудочно-кишечными нарушениями. В отсутствие почечной недостаточности потребление калия не ограничивают, а наоборот, увеличивают.

а) Хлорид калия в таблетках по 300 мг (4 мэкв) или в виде раствора концентрации 1 мэкв/мл. Следует использовать препараты, растворяющиеся в кишечнике. Наиболее приятен на вкус препарат К-Лор (порошок с ананасовым или апельсиновым вкусом, содержащий 25 мэкв калия в упаковке). Если хлорид калия выбран из-за алкалоза, К-Лор растворяют во фруктовом соке и делят на 3—4 приема.

б) Бикарбонат калия в капсулах по 300 мг (3 мэкв) или раствор Шола (140 г лимонной кислоты и 100 г цитрата натрия или калия на 1 л воды). При длительном поражении почечных канальцев суточная потребность в калии может колебаться в пределах от 1 до 5 мэкв/кг и выше.

в) Триамтерен (минимальное содержание в таблетке — 50 мг) предотвращает потери калия с мочой и применяется при хронических заболеваниях, таких, как цистиноз и синдром Бартера. Если гипокалиемия обусловлена в основном потерями калия с мочой, доза 2—4 мг/кг ежедневно или через день значительно снижает потребность в экзогенном калии. При синдроме Бартера баланс калия успешно восстанавливают с помощью ингибиторов простагландинсинтетазы (аспирин, индометацин).

г) Длительная гипокалиемия в сочетании с гипонатриемией приводит к вторичному метаболическому алкалозу и парадоксальной ацидурии. При тяжелой гипокалиемии (уровень калия плазмы меньше 2 мэкв/л) калий вводят в/в в виде хлорида в дозе 4—5 мэкв/кг/сут по крайней мере в течение первых суток. Последующая терапия зависит от результатов лабораторных исследований и диуреза.

д) При почечном канальцевом ацидозе, цистинозе, остром канальцевом некрозе и после ликвидации обструкции мочевых путей иногда отмечается выраженная гипокалиемия (уровень калия плазмы менее 1 мэкв/л). В таких случаях препараты калия вводят в центральную вену, так как в периферическую вену не рекомендуется вводить растворы с концентрацией калия более 40—80 мэкв/л.

2. Питание. Снижение СКФ может приводить к задержке развития; последнюю удается отчасти устранить с помощью диеты.

а. Калорийность. При голодании теряется 25—35 ккал/кг/сут. В норме 50% энергетической потребности обеспечивается за счет углеводов, поэтому, чтобы предотвратить усиление катаболизма, необходимо не менее 400 г/м²/сут глюкозы (детям младшего возраста — 3—4 г/кг/сут).

б. Белки

1) Так как азотистые шлаки выводятся почками, при снижении СКФ до 25% нормы потребление белка ограничивают.

2) При прогрессировании заболевания почек снижается переносимость осмотической нагрузки, что также требует ограничения белка (каждому грамму белка соответствует 6 мосмоль мочевины). При снижении СКФ с 25 до 10% нормы концентрационная способность почек уменьшается с 900 до 300 мосмоль/л, и суточное потребление белка ограничивают до 1,5—2 г/кг. Для удовлетворения потребности в незаменимых аминокислотах в рацион включают белковые продукты с высокой биологической ценностью — яйца, мясо, молоко.

3) У грудных детей достаточную калорийность питания обеспечивают, используя готовые смеси, содержащие углеводы и жиры.

4) Если СКФ меньше 10% нормы, то до начала гемодиализа необходимо более строгое ограничение белка.

а) Как только с помощью гемодиализа будет налажено достаточное выведение азотистых шлаков, потребление белка можно увеличить до 2—3 г/кг/сут, натрия — до 2 г/сут, калия — до 2 г/сут.

б) Постепенное увеличение потребления белка до 2 г/кг/сут и более способствует нормализации развития большинства детей, страдающих почечной недостаточностью.

3. Кальций и фосфор. Если не принимать активных мер, то почечная недостаточность (СКФ менее 25% нормы) осложняется вторичным гиперпаратиреозом и метаболическим поражением костей.

а. Гиперфосфатемия. При уровне фосфата в сыворотке выше 5 мэкв/л или повышенной активности щелочной фосфатазы необходимо ограничить количество фосфата в диете и назначить связывающие его средства для приема внутрь. Алюминийсодержащие препараты не рекомендуются, так как накопление алюминия при хронической почечной недостаточности может вызвать остеомаляцию и нарушение функции ЦНС. Не рекомендуются и препараты магния, так как они повышают риск гипермагниемии. Для связывания фосфата следует применять только препараты кальция (см. табл. 8.7). Ос-Кал, Кал-Суп, Титралак приятны на вкус и могут служить также для возмещения дефицита кальция (см. гл. 8, п. X.Б.3.б.1). Средства, связывающие фосфат, принимают во время или сразу после еды, иначе они неэффективны. После нормализации уровня фосфата назначают витамин D (холекальциферол или дигидротахистерол).

б. Обмен кальция. Обычно прием кальция начинают после нормализации уровня фосфата в сыворотке, но при эпилептических припадках или других осложнениях препараты кальция назначают незамедлительно.

1) Гипокальциемия — см. также гл. 7, п. I.В.4.г.

а) Экстренное введение кальция показано только при клинических проявлениях гипокальциемии (эпилептические припадки или тетания). 10—15 мг/кг вводят в/в в виде 10% раствора глюконата кальция каждые 4 ч. Действие продолжается лишь несколько часов, поэтому необходимы повторные введения в/в или внутрь.

б) Препараты для приема внутрь. Содержание кальция в препаратах для приема внутрь — см. табл. 8.7. Доза кальция должна быть не менее 500—1000 мг/сут.

2) Гиперкальциемия не характерна для заболеваний почек, однако она может быть осложнением применения витамина D, тяжелого вторичного гиперпаратиреоза или избыточного содержания кальция в диализирующем растворе. При острой гиперкальциемии требуются экстренные меры.

а) Уменьшают потребление кальция. Отменяют витамин D (в том числе в составе поливитаминов). Используют питательные смеси с минимальным содержанием кальция (менее 100 мг/сут).

б) При острой тяжелой гиперкальциемии и нормальном диурезе в/в вводят физиологический раствор, 1—2 л/м².

в) Снижают всасывание кальция в кишечнике, назначая кортикостероиды (преднизон, 1—2 мг/кг/сут). Максимальный эффект достигается через несколько суток.

г) В случае неэффективности предыдущих мероприятий наилучшим средством служит фосфат. Фосфат натрия предпочтительнее вводить ректально, так как в/в введение способствует обызвествлению мягких тканей и резкому падению уровня кальция в крови. В продаже имеются готовые одноразовые клизмы, содержащие фосфат натрия.

д) При тяжелой гиперкальциемии применяют гемодиализ.

в. Витамин D улучшает всасывание кальция в кишечнике и усиливает восприимчивость органов-мишеней к ПТГ, что позволяет избежать гипертрофии паращитовидных желез. Его назначают, как только СКФ станет меньше 20—25% нормы и нормализуется уровень фосфата в крови. Токсическое действие витамина D при раннем выявлении обратимо. Суточную дозу витамина D уменьшают во время пребывания в районах с повышенной солнечной радиацией.

1) Кальцитриол (1,25(OH)₂D₃). Начальная доза — 0,25 мкг/сут; дозу подбирают индивидуально. При диспансерном наблюдении необходимо периодически определять отношение креатинин/кальций в моче и уровень кальция в сыворотке. Преимущества кальцитриола — быстрое выведение; однократная доза действует в течение 3—5 сут.

2) Дигидротахистерол. Начальная доза должна быть низкой (0,125 мг/м²/сут). T_1/2 — 2—3 нед. 1 мг дигидротахистерола приблизительно соответствует 3 мг (120 000 ед) эргокальциферола.

4. Назначают поливитамины (1—2 стандартные таблетки или эквивалентное количество жидких поливитаминов ежедневно). При прогрессировании почечной недостаточности добавляют фолиевую кислоту, 1—2 мг/сут. Дозы препаратов, экскретируемых почками, снижают.

5. У детей с хронической почечной недостаточностью часто наблюдаются анемия и задержка развития. В настоящее время при хронической почечной недостаточности у взрослых широко используют эпоэтин альфа (рекомбинантный человеческий эритропоэтин). Применение эпоэтина альфа и соматропина у детей находится на стадии изучения.

6. Противосудорожная терапия — см. также гл. 3, п. V.А.2.в.

а. Причины эпилептических припадков при заболеваниях почек без почечной недостаточности — гипертоническая энцефалопатия, выраженный метаболический алкалоз с относительной гипокальциемией и гипомагниемия. При хронической почечной недостаточности эпилептические припадки обычно обусловлены острыми нарушениями кислотно-щелочного и электролитного баланса, поэтому необходим мониторинг уровней электролитов и pH.

б. Если эпилептические припадки вызваны гипоосмолярным диализным синдромом, необходимо изменить параметры диализа.

в. Лечение зависит от этиологии.

7. Диализ. Показания к диализу при почечной недостаточности — стойкая хроническая почечная недостаточность, усиление ацидоза, устойчивая гиперкалиемия и прогрессирующее ухудшение состояния. Решение о диализе принимают индивидуально; при этом нельзя исходить только из лабораторных показателей.

а. Перитонеальный диализ

1) Существуют одноразовые наборы для перитонеального диализа. Но даже при ОПН лучше использовать катетер Тенкхоффа, который устанавливают хирургическим путем.

2) В первые сеансы объем раствора для перитонеального диализа составляет 20 мл/кг, затем его постепенно увеличивают до 40—50 мл/кг. Раствор нагревают до температуры тела и вводят в брюшную полость с максимально переносимой скоростью, оставляют на 15—20 мин, чтобы выровнялось осмотическое давление раствора и плазмы, после чего удаляют в течение 15—30 мин. Для предупреждения закупорки катетера воздухом небольшой объем раствора оставляют в брюшной полости.

3) Эффективность перитонеального диализа зависит от следующих факторов

а) Клиренс. При температуре диализирующего раствора 20°C клиренс мочевины составляет 14—30 мл/мин, а креатинина — 10—15 мл/мин.

б) Температура. Подогревание раствора до температуры тела приводит к снижению теплоотдачи (это особенно важно для грудных детей) и, что более существенно, увеличивает клиренс мочевины.

в) Скорость диализа. Если ускорить введение диализирующего раствора, то время диализа сокращается, но увеличиваются потери белка и усугубляется гипергликемия.

4) Растворы для перитонеального диализа

а) Обычно применяют 1,5% глюкозу и водный раствор электролитов. Настоятельно рекомендуются готовые растворы.

б) В готовых растворах нет калия; его добавляют по мере необходимости. При гиперкалиемии во время первых 3—5 сеансов диализа калий не требуется, за исключением случаев, когда больной получает сердечные гликозиды. В последующие сеансы в диализирующий раствор добавляют 2,5—3,5 мэкв/л калия. Состав стандартного раствора — см. табл. 8.8.

в) Используемый при диализе гиперосмолярный 1,5% раствор глюкозы (372 мосмоль/л) способствует выведению воды (до 200—300 мл/ч). Для борьбы с гипергидратацией в диализирующий раствор добавляют глюкозу, однако у детей это может вызвать быструю дегидратацию (осмолярность 4,25% глюкозы — 525 мосмоль/л, 6,5% глюкозы — 678 мосмоль/л).

г) Гепарин (500 ед/л) добавляют в диализирующий раствор при каждом сеансе в течение первых 1—2 сут, а если удаляемая жидкость не прозрачна, то и в дальнейшем.

д) Если диализ проводят в связи с отравлением, то для лучшего выведения некоторых токсических веществ в диализирующий раствор добавляют различные препараты, например альбумин.

5) Осложнения перитонеального диализа

а) Инфекции обычно вызваны стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами. Антибиотики назначают при клинических проявлениях инфекции, не дожидаясь результатов посева (см. табл. 14.2). Внутрибрюшинное введение антибиотиков используют крайне осторожно, так как их уровень в крови может стать очень высоким вследствие всасывания через брюшину.

б) Гипергликемия затрудняет проведение диализа при сахарном диабете; однако она бывает и в его отсутствие и может привести к гиперосмолярной коме. Поэтому при использовании 4,25% глюкозы необходим мониторинг ее уровня в крови.

в) Возможна гипопротеинемия, так как при диализе теряется около 0,5 г/л белка.

б. Гемодиализ применяют при острой и хронической почечной недостаточности. Его можно проводить даже у грудных детей и новорожденных, если персонал достаточно опытный. Гемодиализ более эффективен, чем перитонеальный диализ, так как позволяет довольно точно регулировать клиренс и ультрафильтрацию. Для взятия и возврата крови катетеризируют вену. В качестве временного доступа у детей старшего возраста используют катетер, установленный в бедренную или подключичную вену. Для создания постоянного доступа накладывают артериовенозный шунт. Дети могут находиться на гемодиализе в течение нескольких лет. После консультации специалиста ребенка направляют в специализированную клинику.

1) Клиренс при гемодиализе. Для достижения требуемого клиренса мочевины скорость кровотока подбирают в зависимости от веса, обмена веществ и диеты.

2) Осложнения гемодиализа. Возможна артериальная гипотония вследствие избыточной ультрафильтрации, кровотечение, катетерная инфекция.

в. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (длительный, с малой скоростью) нередко используется при хронической почечной недостаточности. Основное осложнение — перитонит. Усовершенствованный метод — постоянный циклический перитонеальный диализ — предусматривает диализ во время сна с использованием автоматического насоса; при этом перитонит возникает реже.

8. У детей трансплантация почки предпочтительнее, чем постоянный диализ, так как она дает шанс на длительную полноценную жизнь. Вопрос о трансплантации рассматривается во всех случаях хронической почечной недостаточности у детей. Для ее проведения ребенка направляют в центр трансплантации.

XI. Тромбоз почечных вен (одно- или двусторонний) — острое угрожающее жизни состояние. Процесс редко начинается с магистральной вены. Заболевают в основном дети младше 1 года (90%), в 75% случаев — младше 1 мес.

А. Этиология. Тромбообразованию способствует медленный двойной капиллярный кровоток в почке. Риск тромбоза почечных вен повышается при снижении перфузии, повышении свертываемости крови, гемоконцентрации и гиперосмоляльности плазмы. Факторы риска у новорожденных — перинатальная гипоксия, сепсис, недоношенность, сахарный диабет у матери, применение тиазидных диуретиков во время беременности.

Б. Обследование и диагностика. При любом заболевании грудного ребенка, сопровождающемся нарушениями гемодинамики, следует подозревать тромбоз почечных вен. У новорожденных часто наблюдается классическое сочетание признаков: микро- или макрогематурия, наличие объемных образований в боковых отделах живота, анемия и тромбоцитопения. Показаны общий анализ крови и определение показателей гемостаза. УЗИ и сцинтиграфия почек могут подтвердить тромбоз почечных вен без применения рентгеноконтрастных веществ.

В. Дифференциальную диагностику проводят с другими объемными образованиями в боковых отделах живота (гидронефроз, поликистоз, опухоли почек и надпочечников), поражением сосудов (острый канальцевый некроз, кортикальный или медуллярный некроз, артериальный тромбоз, гемолитико-уремический синдром, кровоизлияние в надпочечники) и инфекциями.

Г. Лечение

1. Устраняют нарушения свертывания (см. гл. 16, п. III). Эффективность гепарина и других антикоагулянтов не доказана. Данные о результатах тромбэктомии при двустороннем тромбозе и тромбозе полой вены противоречивы.

2. Лечат ОПН.

3. Лечат сопутствующую артериальную гипертонию.

Д. Прогноз. По некоторым данным, выживаемость составляет 30—40%. Отдаленные последствия тромбоза варьируют от бессимптомного остаточного поражения почек до почечной недостаточности. Нефротический синдром у грудных детей развивается редко. Возможна артериальная гипертония.

XII. Опухоль Вильмса (нефробластома) занимает третье место по частоте среди злокачественных опухолей органов брюшной полости у детей. Средний возраст выявления болезни — 2 года. Опухоль обычно состоит из гладкомышечных клеток или фибробластов. Мезобластическая нефрома относится к доброкачественным опухолям.

А. Этиология неизвестна. Частота опухоли Вильмса повышена при врожденной гемигипертрофии и отсутствии радужки.

Б. Диагностика. Как правило, первым проявлением болезни бывает объемное образование в брюшной полости. К другим симптомам относятся боль, лихорадка, тошнота и анорексия. Возможна артериальная гипертония. Показаны инструментальные исследования.

1. УЗИ органов брюшной полости для исключения поликистоза и гидронефроза почек. КТ с контрастированием позволяет оценить распространенность опухоли и вовлечение нижней полой вены.

2. Сцинтиграфия печени, рентгенологическое исследование костей и грудной клетки для поиска метастазов. Небольшие метастазы лучше выявляются при сцинтиграфии костей, чем при рентгенографии. Для обнаружения метастазов в легких КТ грудной клетки предпочтительнее рентгенологического исследования.

В. Лечение

1. При вовлечении обеих почек или больших размерах опухоли перед операцией показана лучевая терапия и химиотерапия.

2. Проводят нефрэктомию и определяют стадию опухоли.

а. Стадия I. Опухоль не выходит за пределы почки.

б. Стадия II. Опухоль выходит за пределы почки или есть метастазы в регионарные лимфоузлы.

в. Стадия III. Остаточная опухоль (макро- или микроскопическая) в брюшной полости или диссеминация клеток опухоли во время операции.

г. Стадия IV. Гематогенные метастазы (в печени, легких, костях).

д. Стадия V. Вовлечение обеих почек.

3. Химиотерапия. Опухоль Вильмса очень чувствительна к химиотерапии. Наиболее эффективны дактиномицин и винкристин.

4. На стадиях II—V проводят послеоперационную лучевую терапию.

5. На стадии V показана двусторонняя нефрэктомия.

Г. Прогноз. В течение последних 10 лет прогноз улучшился. Примерно у 90% детей младше 2 лет при I стадии не отмечается рецидивов в течение 2 лет. В отдаленном периоде могут развиться артериальная гипертония, протеинурия, интерстициальный нефрит.

XIII. Пороки развития почек различаются по анатомическим особенностям, функциональным последствиям и клиническим проявлениям. Пороки развития почек могут сопровождаться образованием кист (см. табл. 8.9).

А. Этиология. Врожденные аномалии почек наблюдаются при изолированном нарушении развития мочевых путей, множественных пороках развития и наследственных заболеваниях.

Б. Обследование и диагностика

1. Выявляют пороки развития других органов.

2. Оценивают функцию почек.

3. Исследуют анатомическое строение почек для выяснения характера и локализации аномалии.

а. УЗИ и сцинтиграфия почек.

б. Микционная цистоуретрография.

4. Выясняют наличие наследственных заболеваний и хронической почечной недостаточности в семейном анамнезе.

В. Лечение. Если аномалия не сопровождается обструкцией мочевых путей, нужно избегать воздействий, нарушающих функцию почек (артериальная гипертония, инфекция мочевых путей). Обструкцию мочевых путей устраняют хирургическими методами. Консервативное лечение нарушений функции почек (в том числе и канальцевых) позволяет нормализовать развитие ребенка. Необходимо наблюдение в связи с опасностью уросепсиса.

Г. Прогноз. Зависит от тяжести заболевания, возможности хирургической коррекции и обратимости поражения почек.