Глава 8. Болезни гипофиза у детей
Н. Лавин
Эта глава посвящена болезням гипофиза, которые встречаются только у детей или требуют особого внимания именно в детском возрасте. Более подробная характеристика болезней адено- и нейрогипофиза дана в гл. 6 и гл. 7.
Гипопитуитаризм
Этим термином обозначают дефицит одного или нескольких гормонов гипофиза. Клинические проявления гипопитуитаризма зависят от того, какой гормон находится в недостатке, а также от возраста, в котором возникает дефицит гормона. Например, дефицит СТГ у грудных детей может быть причиной гипогликемии голодания, у детей препубертатного возраста приводит к задержке роста, а у взрослых проявляется морщинами вокруг глаз и рта, отложением жира в подкожной клетчатке и снижением мышечной массы.
I. Этиология
А. Идиопатический гипопитуитаризм.
Б. Ятрогенный гипопитуитаризм (осложнение лучевой терапии или передозировки глюкокортикоидов).
В. Аномалии развития и заболевания ЦНС
1. Аплазия гипофиза.
2. Септооптическая дисплазия (дефицит СТГ, аномалии зрительных нервов, агенезия прозрачной перегородки).
3. Голопрозэнцефалия (полное неразделение больших полушарий головного мозга) в сочетании с дефектами лицевого черепа.
4. Синдром Кальмана (изолированный дефицит гонадотропных гормонов, аносмия или гипосмия, дефекты лицевого черепа).
5. Черепно-мозговая травма.
Г. Опухоли гипоталамуса и гипофиза
1. Краниофарингиома. Секреция гормонов аденогипофиза отсутствует или сильно снижена. Иногда поражается нейрогипофиз, что приводит к несахарному диабету. Типичные проявления краниофарингиомы — низкорослость и ожирение. При рентгенографии черепа часто выявляют супра- или интраселлярные кальцификаты, эрозию стенок или увеличение размеров турецкого седла. Возможны нарушения зрения. Краниофарингиому следует заподозрить при задержке роста, отставании костного возраста от паспортного, ожирении.
2. Глиома зрительного нерва.
3. Хромофобная аденома гипофиза.
4. Астроцитома.
5. Пинеалома.
Д. Первичный синдром пустого турецкого седла
1. Чаще всего имеется дефицит СТГ, реже — дефицит ЛГ и ФСГ.
2. Описаны случаи преждевременного полового развития.
II. Лабораторная диагностика идиопатического гипопитуитаризма. Проводят стимуляционные пробы с либеринами. Если гипопитуитаризм обусловлен дисфункцией гипоталамуса, получают следующие результаты:
А. Проба с тиролиберином: после в/в введения протирелина концентрация ТТГ в сыворотке повышается до уровня, свойственного здоровым людям, но это повышение запаздывает на 30—60 мин по сравнению с нормой.
Б. Проба с гонадолиберином: стимулировать секрецию ЛГ и ФСГ удается только путем многократного в/в или п/к введения гонадорелина на протяжении нескольких суток.
В. Проба с соматолиберином: после введения соматорелина уровень СТГ возрастает незначительно или вообще не возрастает.
Г. Проба с кортиколиберином: в/в введение кортикорелина трифлутата в дозе 0,9—1,8 мкг/кг вызывает быстрое (в пределах 5 мин), длительное (сохраняется в течение 3 ч) и выраженное повышение уровня АКТГ. Секреция кортизола после введения кортиколиберина усиливается гораздо меньше, чем в норме, и запаздывает по времени. Эту пробу можно использовать для дифференциальной диагностики дефицита АКТГ гипоталамического и гипофизарного происхождения.
III. Дифференциальная диагностика изолированного дефицита гонадотропных гормонов и конституциональной задержки полового развития у мальчиков. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов в большинстве случаев обусловлен врожденным нарушением секреции гонадолиберина, изредка — врожденной или приобретенной недостаточностью гонадотропных клеток аденогипофиза. В любом случае врожденный изолированный дефицит гонадотропных гормонов приводит к задержке полового развития (оно не начинается или не завершается) и проявляется симптомами вторичного гипогонадизма (см. гл. 22, п. IX). Биохимические признаки: снижение уровней ЛГ, ФСГ и тестостерона. Врожденный изолированный дефицит гонадотропных гормонов гипоталамической природы может быть самостоятельным заболеванием, но чаще сочетается с другими аномалиями развития: голопрозэнцефалией, односторонней агенезией почки, нейросенсорной тугоухостью. Самый распространенный вариант врожденного изолированного дефицита гонадотропных гормонов — это синдром Кальмана (вторичный гипогонадизм в сочетании с аносмией или гипосмией; иногда расщелины твердого неба и другие дефекты лица по средней линии). Конституциональная задержка полового развития — это вариант нормы. Она обусловлена запаздыванием активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Как и при изолированном дефиците гонадотропных гормонов, уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона снижены. Из-за этого половое развитие начинается в 15 лет и позже.
А. Оценка клинической картины, определение базальных уровней ЛГ, ФСГ и тестостерона и стандартная стимуляционная проба с гонадолиберином (с однократным введением гонадорелина) далеко не всегда позволяют отличить изолированный дефицит гонадотропных гормонов от конституциональной задержки полового развития. Исследователи из Медицинской школы Прицкера в Чикаго (D. Ehrmann и соавт.) предложили для дифференциальной диагностики стимуляционную пробу с синтетическим аналогом гонадолиберина — нафарелином. Эти авторы показали, что после однократного п/к введения нафарелина в дозе 1 мкг/кг уровни ФСГ, ЛГ и тестостерона у больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов повышаются не так значительно, как у больных с конституциональной задержкой полового развития (концентрации гормонов в сыворотке измеряют с интервалами от 30 мин до 4 ч на протяжении суток). Некоторые исследователи рекомендуют комбинировать нафарелин с метоклопрамидом (10 мг/м2 в/в).
Б. У мальчиков препубертатного возраста для дифференциальной диагностики можно использовать стимуляционную пробу с ХГ. Человеческий ХГ вводят в/м в дозе 5000 ед/м2 на 1, 3, 8 и 10-е сутки. Уровень тестостерона в сыворотке определяют перед первой инъекцией и на 15-е сутки.
1. При задержке полового развития уровень тестостерона после курса инъекций ХГ возрастает, а при изолированном дефиците гонадотропных гормонов не изменяется. Чтобы исключить первичный гипогонадизм, изучают анамнез, проводят физикальное исследование и пробы с гонадолиберином и тиролиберином.
2. Для повышения точности дифференциального диагноза мы рекомендуем проводить две пробы: с гонадолиберином и с ХГ. Оценка секреции пролактина в ответ на тиролиберин или хлорпромазин (см. гл. 10) также помогает уточнить диагноз.
Гормонально-активные опухоли головного мозга у детей
IV. СТГ-секретирующие аденомы гипофиза (см. гл. 6)
А. Гигантизм.
Б. Акромегалия.
V. Хромофобные аденомы гипофиза (у детей встречаются редко)
А. ТТГ-секретирующие опухоли.
Б. ФСГ-секретирующие опухоли.
VI. Пролактиномы (см. гл. 10). Высокий уровень пролактина может блокировать секрецию ФСГ и ЛГ и тем самым вызывать вторичный гипогонадизм.
VII. АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза (см. гл. 6 и гл. 12).
VIII. Пинеаломы.
Высокорослость
В последние годы задача лечения высокорослости становится для врачей-эндокринологов все менее актуальной, поскольку высокорослость в современном обществе считается скорее преимуществом, чем недостатком.
IX. Этиология. Чаще всего высокорослость — конституциональный или наследственный признак. Другие причины высокорослости:
А. СТГ-секретирующая опухоль.
Б. Синдром Марфана — наследственная болезнь, для которой характерны высокорослость, диспропорциональный рост туловища и конечностей, аномалии развития глаз и ушей, артериальная гипотония, кифосколиоз, клапанные пороки сердца, медионекроз аорты. Способы лечения неизвестны.
В. Гомоцистинурия.
Г. Церебральный гигантизм (синдром Сотоса). Характерные признаки: высокорослость, крупный шишковатый череп, выпуклый лоб, гипертелоризм, высокое небо, опущенные вниз наружные края глазной щели (антимонголоидный разрез глаз), умеренная задержка психического развития, костный возраст опережает паспортный. Эндокринный статус — нормальный.
Д. Синдром Беквита—Видемана (грыжа пупочного канатика, макросомия, макроглоссия, гипогликемия).
Е. Нелеченная врожденная гиперплазия коры надпочечников в препубертатном возрасте.
Ж. Синдром Клайнфельтера.
З. Ожирение.
И. Преждевременное половое развитие (гиперсекреция эстрогенов или андрогенов).
X. Диагностика. Многие причины высокорослости можно выявить при физикальном исследовании. Для установления и подтверждения диагноза определяют:
А. Уровень СТГ (гигантизм).
Б. Костный возраст (любые заболевания).
В. Содержание и спектр аминокислот, в том числе метионина и гомоцистина, в моче и сыворотке (гомоцистинурия).
Г. Уровень 17-гидроксипрогестерона (врожденная гиперплазия коры надпочечников).
Д. Уровень глюкозы (гипогликемия при синдроме Беквита—Видемана).
Е. Уровень андрогенов или эстрогенов (преждевременное половое развитие).
Ж. Проводят цитогенетический анализ (синдром Клайнфельтера).
XI. Лечение. Эффективные и безопасные способы лечения высокорослости не разработаны. Применение высоких доз эстрогенов вызывает тяжелые побочные эффекты и потому не рекомендуется для лечения высокорослости у девочек.
Преждевременное половое развитие
Преждевременное половое развитие — это появление некоторых или всех вторичных половых признаков (а в некоторых случаях — и наступление половой зрелости) у девочек младше 8 лет или у мальчиков младше 9 лет. При истинном преждевременном половом развитии формирование вторичных половых признаков изосексуальное (соответствующее генетическому и гонадному полу ребенка) и завершенное; обусловлено активацией гипоталамуса и гиперсекрецией гонадотропных гормонов. Ложное преждевременное половое развитие вызвано другими причинами, обычно остается незавершенным и может быть как изо-, так и гетеросексуальным.
XII. Эпидемиология. Преждевременное половое развитие у девочек наблюдается гораздо чаще, чем у мальчиков. Основные причины преждевременного полового развития:
А. У девочек
1. Идиопатическое преждевременное половое развитие (80—90%).
2. Заболевания яичников (5%).
3. Заболевания ЦНС; преимущественно опухоли головного мозга (3—5%).
Б. У мальчиков
1. Заболевания ЦНС; преимущественно опухоли головного мозга (40—50%).
2. Заболевания надпочечников (25%).
3. Идиопатическое преждевременное половое развитие (10—20%).
4. Заболевания яичек (8—10%).
Таким образом, преждевременное половое развитие, обусловленное опухолями головного мозга, встречается у мальчиков намного чаще, чем у девочек. Из этого не следует, однако, что опухоли мозга встречаются у девочек реже, чем у мальчиков.
XIII. Классификация и этиология преждевременного полового развития
А. Истинное преждевременное половое развитие (полное, изосексуальное; обусловлено преждевременной активацией импульсной секреции гонадолиберина или гиперфункцией гонадотропных клеток аденогипофиза).
1. Идиопатическое преждевременное половое развитие.
2. Заболевания ЦНС
а. Опухоли
1) Краниофарингиома.
2) Глиома.
3) Астроцитома.
4) Пинеалома (в том числе эктопическая).
5) Нейрональная гамартома гипоталамуса.
б. Гидроцефалия.
в. Пороки развития.
г. Черепно-мозговая травма.
д. Постинфекционное преждевременное половое развитие.
3. Синдромы
а. Туберозный склероз.
б. Рассела—Сильвера (другие компоненты синдрома: внутриутробная задержка развития, задержка роста, маленькая треугольная голова, гипогликемия, повышенный уровень ЛГ и ФСГ).
в. Мак-Кьюна—Олбрайта (обычно при этом синдроме наблюдается ложное преждевременное половое развитие; см. гл. 8, п. XIII.Б.3.а).
г. Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена).
д. Первичный гипотиреоз (см. гл. 8, п. XIII.Б.3.б).
Б. Ложное преждевременное половое развитие (не зависит от секреции гонадолиберина и не связано с первичными нарушениями секреции гонадотропных гормонов)
1. Девочки
а. Заболевания яичников
1) Гранулезоклеточная опухоль: костный возраст опережает паспортный; высокий уровень эстрогенов, низкое содержание ФСГ и ЛГ; в 30% случаев опухоль злокачественная, обычно пальпируется; наблюдаются маточные кровотечения, хотя лобковое оволосение отсутствует и молочные железы не развиваются.
2) Лютеома: высокий уровень эстрогенов и прогестерона; высокое содержание прегнандиола в моче.
3) Фолликулярная киста яичника: самое частое эстрогенсекретирующее новообразование у девочек; объемное образование или боли в животе; рекуррентные признаки преждевременного полового развития; нециклические менструации; нередко встречается у девочек, родившихся недоношенными.
б. Феминизирующие (эстрогенсекретирующие) опухоли надпочечников.
в. Гиперплазия сетчатой зоны коры надпочечников (очень редко).
2. Мальчики (заболевания надпочечников или яичек)
а. Врожденная гиперплазия коры надпочечников (например, недостаточность 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы).
б. Вирилизирующие опухоли надпочечников.
в. Лейдигома.
г. Наследственный тестостероновый токсикоз — не зависящее от гонадотропных гормонов преждевременное созревание клеток Лейдига, клеток Сертоли и сперматогенных клеток. Лечение: медроксипрогестерона ацетат, кетоконазол, спиронолактон (или флутамид, нилутамид) в сочетании с тестолактоном.
3. Девочки и мальчики
а. Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта: характерная триада признаков — светло-коричневая пятнистая пигментация кожи, напоминающая географическую карту; полиоссальная фиброзная остеодисплазия; ложное преждевременное половое развитие (не зависящее от гонадолиберина и гонадотропных гормонов). Синдром вызван генетическим дефектом белка Gsальфа, сопрягающего рецепторы ЛГ и ФСГ в гонадах с аденилатциклазой. Мутантный белок постоянно активирует аденилатциклазу в отсутствие гонадотропных гормонов. Чаще встречается у девочек; у мальчиков изменения в яичках и гормональные нарушения, как при наследственном тестостероновом токсикозе. У некоторых девочек повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях наблюдается истинное преждевременное половое развитие. Лечение: тестолактон или медроксипрогестерона ацетат.
б. Первичный гипотиреоз: повышение уровня тиролиберина стимулирует секрецию пролактина и ФСГ. Преждевременное половое развитие проявляется увеличением молочных желез и галактореей.
в. Синдром Пейтца—Егерса (наследственный полипоз ЖКТ): светло-коричневая пятнистая пигментация кожи и слизистых и полипоз ЖКТ. В редких случаях выявляются опухоли из клеток половых шнуров (гранулезоклеточная опухоль, лейдигома) и другие опухоли яичников или яичек. Необходимо регулярно проводить УЗИ малого таза и половых желез.
г. Ятрогенное.
В. Варианты истинного преждевременного полового развития
1. Преждевременное телархе.
2. Преждевременное адренархе.
3. Преждевременное изолированное менархе.
4. Пубертатная гинекомастия.
Г. Гетеросексуальное преждевременное половое развитие
1. Феминизация у мальчиков.
а. Опухоли надпочечников или врожденная гиперплазия коры надпочечников.
б. Опухоли яичек.
в. Ятрогенное.
2. Вирилизация у девочек: врожденная гиперплазия коры надпочечников (недостаточность 21-гидроксилазы, 11бета-гидроксилазы, 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы).
XIV. Лабораторные и инструментальные исследования
А. Девочки (см. также гл. 20)
1. ЛГ, ФСГ.
2. Эстрогены, прогестерон.
3. T4, ТТГ.
4. Рентгенография скелета и черепа.
5. КТ или МРТ головы.
6. Андрогены — при гетеросексуальном преждевременном половом развитии.
Б. Мальчики
1. ЛГ, ФСГ.
2. Тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат, андростендион.
3. 17-гидроксипрогестерон.
4. Рентгенография скелета и черепа.
5. КТ или МРТ головы.
6. Эстрогены — при гетеросексуальном преждевременном половом развитии.
XV. Дифференциальная диагностика кровянистых выделений из влагалища. Кровянистые выделения из влагалища характерны для всех форм преждевременного полового развития; они обусловлены маточными кровотечениями и обычно появляются на фоне пубертатного ускорения роста, развития молочных желез и лобкового оволосения. Другие причины кровянистых выделений из влагалища:
А. Инфекционный вагинит (цель бактериологического исследования — выявление Shigella spp., стрептококков, гонококков, Candida spp.).
Б. Гельминтозы (энтеробиоз).
В. Травма (инородное тело, последствие аварии, изнасилование или развратные действия).
Г. Выпадение мочеиспускательного канала или влагалища.
Д. Опухоли
1. Аденокарцинома влагалища, шейки матки.
2. Рабдомиосаркома.
Е. Эндокринные нарушения
1. Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта.
2. Идиопатическое преждевременное половое развитие.
3. Повреждения ЦНС.
4. Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
5. Эстрогенсекретирующие опухоли яичников или надпочечников.
6. Экзогенные эстрогены.
XVI. Лечение (см. также гл. 20)
А. Аналоги гонадолиберина (средство выбора при истинном преждевременном половом развитии).
Б. Ципротерона ацетат.
В. Медроксипрогестерон.
Г. Тестолактон.
Д. Спиронолактон.
Е. Кетоконазол.
Несахарный диабет (см. также гл. 7)
Это болезнь, характеризующаяся нарушением концентрирования мочи. Различают: центральный несахарный диабет, обусловленный дефицитом АДГ, нефрогенный несахарный диабет, обусловленный нечувствительностью клеток-мишеней к АДГ, и нервную полидипсию, обусловленную чрезмерным потреблением жидкости (это заболевание называют также первичной полидипсией или дипсогенным несахарным диабетом).
XVII. Центральный несахарный диабет
А. Этиология
1. Первичный центральный несахарный диабет
а. Идиопатический.
б. Нарушение синтеза, процессинга или секреции АДГ.
2. Вторичный центральный несахарный диабет
а. Опухоли — самая частая причина центрального несахарного диабета. У детей чаще всего встречается краниофарингиома.
б. Гистиоцитоз X. Для диссеминированной формы этой болезни (синдром Хенда—Шюллера—Крисчена) характерны эндокринные нарушения. Менее чем у 10% больных с этим синдромом наблюдается классическая триада признаков (триада Крисчена): дефекты развития черепа, экзофтальм и несахарный диабет. У 5—50% больных проявляется только несахарный диабет. Другие эндокринные нарушения: гиперосмоляльность плазмы, сопровождающаяся гипернатриемией (гипернатриемический синдром гиперосмолярности), задержка роста, гиперпролактинемия, вторичный гипогонадизм, гипопитуитаризм, первичный или вторичный гипотиреоз, сахарный диабет. Все эти нарушения обусловлены инфильтрацией гипоталамуса или нейрогипофиза клетками Лангерганса. У больных с гистиоцитозом X и несахарным диабетом при МРТ обнаруживают дефекты гипоталамуса и нейрогипофиза.
в. Инфекции (например, менингит) могут вызывать преходящий несахарный диабет.
г. Аномалии сосудов.
д. Черепно-мозговая травма (у детей — редкая причина несахарного диабета).
е. Синдром Вольфрама (синдром DIDMOAD): несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, глухота.
Б. Генетика
1. Центральный несахарный диабет может быть как наследственным, так и спорадическим.
2. Наследование центрального несахарного диабета аутосомно-доминантное.
В. Клиническая картина
1. Никтурия и ночное недержание мочи.
2. Задержка роста и медленная прибавка в весе (вследствие снижения уровня СТГ, недостаточного усвоения пищи).
3. Плаксивость.
4. Рвота.
5. Запор.
6. Иногда косоглазие или диплопия.
7. Дегидратация (у грудных детей и у детей старшего возраста с нарушенным механизмом жажды может привести к сопору или коме).
Г. Диагностика (см. рис. 8.1)
1. Концентрационная способность почек нарушена (низкие удельный вес и осмоляльность мочи); осмоляльность плазмы и концентрация натрия в сыворотке в норме или повышены.
2. Если ребенку ночью не давать пить, удельный вес утренней порции мочи должен быть не ниже 1,018; при меньшем удельном весе следует заподозрить несахарный диабет.
3. Определение АДГ. Несмотря на дегидратацию, уровень АДГ в плазме снижен или АДГ вообще не определяется. При частичном центральном несахарном диабете (с частично сохраненной секрецией АДГ) уровень АДГ не соответствует осмоляльности плазмы, но соответствует осмоляльности мочи (см. гл. 7, п. IX.Б).
4. Рентгенография и КТ или МРТ головы (для исключения новообразований и повреждений сосудов мозга).
5. Исследование полей зрения.
6. Определение всех гормонов гипофиза.
7. Семичасовая проба с лишением жидкости. Во время исследования внимательно следят за состоянием ребенка.
а. Перед пробой потребление жидкости не ограничивают.
б. Между 7:00 и 8:00 дают обычный завтрак; после завтрака не позволяют ни есть, ни пить.
в. В 8:00 ребенок должен помочиться, чтобы полностью освободить мочевой пузырь.
г. Перед началом пробы (в 8:00) и затем через каждый час ребенка взвешивают, берут мочу и определяют удельный вес каждой пробы.
д. Начало исследования
1) Пробу, собранную за 1-й час, отправляют в лабораторию для срочного определения осмоляльности мочи (М1).
2) В течение 1-го часа берут кровь и определяют содержание электролитов и осмоляльность плазмы (П1).
е. Продолжение исследования. Если снижается АД, учащается пульс или вес ребенка уменьшился более чем на 5%, то врач должен быть готов к досрочному завершению исследования.
ж. Внимание: если вес ребенка уменьшился более чем на 10%, сразу переходят к заключительному этапу (см. гл. 8, п. XVII.Г.7.л).
з. Если диурез заметно уменьшился или удельный вес мочи превысил 1,012, врач имеет право прекратить исследование.
и. В течение 7-го часа (между 14:00 и 15:00) отправляют в лабораторию вторую пробу мочи для срочного определения осмоляльности (М2).
к. Второй раз берут кровь для срочного определения электролитов и осмоляльности плазмы (П2).
л. Завершение исследования. Проверяют чувствительность почек к АДГ. Для этого вводят препараты АДГ одним из следующих способов:
1) Распыляют в носу одну дозу аэрозольной формы липрессина (7 мкг).
2) Вводят десмопрессина ацетат в дозе 1,25—1,5 мкг в виде капель в нос.
3) Вводят аргипрессин (водный раствор для инъекций с концентрацией 20 ед/мл) в дозе 2,5—5 ед в виде капель в нос либо помещают в нос ватный тампон, пропитанный раствором аргипрессина. На протяжении 2 ч (начиная с 15:00) продолжают собирать мочу с интервалами 30 мин, измеряют объем и удельный вес мочи. Если изменений нет, направляют пробу в лабораторию для определения осмоляльности мочи (М3) и снова берут кровь для определения электролитов и осмоляльности плазмы (П3). В течение этих последних 2 ч ребенку разрешают пить; количество жидкости должно равняться выделенному за предшествующие 30 мин объему мочи.
м. Оценка результатов
1) Норма: М1/П1 — 0,4—4,9, М2/П2 — 1,6—5,9.
2) Несахарный диабет: М1/П1 — 0,2—0,7, М2/П2 — 0,2—1,0.
3) Центральный несахарный диабет (чувствительность почек к АДГ сохранена): М3 возрастает, П3 не меняется или падает; М3/П3 > 1,0.
4) Нефрогенный несахарный диабет (почки нечувствительны к АДГ): М3 не меняется, П3 не меняется или возрастает; М3/П3 — 0,2—1,0.
5) Нервная полидипсия: М1/П1 может быть как при несахарном диабете, но М2/П2 обычно в пределах нормы.
н. В конце пробы можно определить концентрацию АДГ в плазме, но это не всегда помогает установить диагноз.
о. Если причиной несахарного диабета является изолированное нарушение осморецепторной системы регуляции секреции АДГ (при нормальном функционировании барорецепторной системы регуляции), проба может оказаться неинформативной.
Д. Дифференциальный диагноз
1. Нервная полидипсия (у детей встречается редко). При длительном потреблении большого количества воды осмоляльность интерстициальной жидкости мозгового вещества почек снижается, их концентрационная функция нарушается, развивается полиурия.
2. Нефрогенный несахарный диабет.
3. Сахарный диабет.
4. Почечный канальцевый ацидоз.
5. Серповидноклеточная анемия.
Е. Лечение. Основной принцип — возмещение дефицита АДГ (или усиление действия АДГ) и обеспечение достаточного количества жидкости.
1. Средство выбора — десмопрессина ацетат, синтетический аналог АДГ с продолжительностью действия 8—24 ч. Распыляют в полости носа по 1,25—10 мкг 1—2 раза в сутки.
2. Липрессин тоже распыляют в носу (по 1—2 вдувания в каждую ноздрю; 3—4 дозы в сутки). Действие препарата продолжается 2—4 ч.
3. Аргипрессин вводят в/м или п/к в дозе 2,5—5 ед 2—4 раза в сутки.
4. Хлорпропамид, 150 мг/м2 1 раз в сутки внутрь. Препарат усиливает действие АДГ на дистальные отделы нефрона и эффективен, если сохранена остаточная секреция АДГ. Побочный эффект хлорпропамида — гипогликемия, поэтому во время лечения следят за уровнем глюкозы в крови.
5. Особенности лечения грудных детей:
а. Диета с низкой осмотической нагрузкой.
б. При назначении тиазидных диуретиков — обильное питье.
в. Некоторые эндокринологи рекомендуют перед сном вводить одну дозу липрессина.
г. Если ребенок не может самостоятельно есть, устанавливают назогастральный зонд или прибегают к гастростомии.
6. При частичном центральном несахарном диабете (легкая форма заболевания) медикаментозное лечение не требуется. Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости.
Ж. Прогноз. На фоне заместительной гормональной терапии и достаточного потребления жидкости рост и развитие ребенка постепенно нормализуются.
XVIII. Нефрогенный несахарный диабет. При этом заболевании, называемом также АДГ-резистентным несахарным диабетом, почки не способны концентрировать мочу даже при лечении высокими дозами препаратов АДГ.
А. Патогенез. Нефрогенный несахарный диабет обусловлен дефектом рецепторов АДГ типа V2 на клетках дистальных отделов нефрона, в частности — неспособностью рецепторов активировать аденилатциклазу. Об этом свидетельствует отсутствие прироста уровня цАМФ в моче после в/в введения АДГ (аргипрессина).
Б. Генетика. Заболевание наследуется рецессивно, сцепленно с X-хромосомой, поэтому у мальчиков с генетическим дефектом всегда проявляется тяжелая форма болезни. У гетерозиготных девочек заболевание не проявляется или проявляется в легкой форме.
В. Клиническая картина. Симптомы появляются в первые 3 нед жизни.
1. Ребенок не прибавляет в весе, постоянно плачет, возбужден, раздражителен.
2. Запор.
3. Перемежающаяся лихорадка.
4. Дегидратация на фоне гиперосмоляльности плазмы.
5. У детей младшего возраста — расширение мочевого пузыря и мочеточников.
6. Для детей старшего возраста характерны задержка роста и психического развития, плохая успеваемость в школе.
7. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют предотвратить синдром гиперосмолярности и избежать задержки психического и физического развития. Если лечение неэффективно, появляются признаки нарушений ЦНС.
Г. Диагностика
1. Гипернатриемия; гиперосмоляльность плазмы.
2. Нет прибавки в весе.
3. Функция почек не нарушена.
4. Отсутствие реакции на АДГ на заключительном этапе 7-часовой пробы с лишением жидкости. Проба с гипертоническим раствором NaCl противопоказана из-за опасности тяжелой гипернатриемии.
5. Концентрация АДГ в плазме повышена.
6. Нет прироста концентрации цАМФ в моче после введения АДГ.
7. Для выявления носительства дефектного гена у матери определяют осмоляльность мочи после 12-часового лишения жидкости.
Д. Лечение. Цель — снижение диуреза, предотвращение дегидратации и синдрома гиперосмолярности.
1. Частые кормления.
2. Естественное вскармливание следует предпочесть искусственному, так как грудное молоко создает меньшую осмотическую нагрузку.
3. Уменьшают содержание осмотически активных веществ — белков и поваренной соли — в рационе.
4. Для усиления экскреции натрия назначают диуретики (тиазидные, фуросемид, этакриновую кислоту, спиронолактон).
а. Хлортиазид, 30 мг/кг/сут (или 1 г/м2/сут) внутрь в 3 приема.
б. Гидрохлортиазид, 3 мг/кг/сут (или 0,1 г/м2/сут) внутрь в 3 приема.
в. Хороший способ лечения врожденного нефрогенного несахарного диабета — комбинация гидрохлортиазида (2 мг/кг/сут внутрь) с калийсберегающим диуретиком амилоридом (20 мг/1,73 м2/сут внутрь). Этот способ позволяет обойтись без добавления калия к пище и почти не вызывает отдаленных побочных реакций. Антидиуретическое действие обоих препаратов, по-видимому, суммируется
Синдром гиперсекреции АДГ (см. также гл. 7)
Синдром гиперсекреции АДГ характеризуется гипонатриемией, гипоосмоляльностью плазмы и выведением концентрированной мочи (осмоляльность мочи > 300 мосмоль/кг). Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией АДГ (не зависящей от осмотических и неосмотических стимулов) или усилением действия АДГ на клетки дистальных отделов нефрона.
XIX. Этиология
А. Самые частые причины у детей — заболевания легких (пневмония, туберкулез) и головного мозга (инфекции, кровоизлияния, черепно-мозговая травма).
Б. Опухоли (у детей бывают причиной синдрома гораздо реже, чем у взрослых).
В. У новорожденных — ИВЛ с положительным давлением.
Г. Иногда — применение винкристина и циклофосфамида для лечения лейкозов.
Д. Хлорпропамид, некоторые анальгетики, барбитураты.
Е. Болезни сердца, тяжелый гипотиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность.
XX. Клиническая картина: слабость, сонливость, оглушенность.
XXI. Лабораторная диагностика
А. Гипонатриемия.
Б. Гипоосмоляльность плазмы.
В. Осмоляльность мочи превышает осмоляльность плазмы.
Г. Нормальная функция почек и коры надпочечников.
Д. Потеря натрия с мочой даже на фоне гипонатриемии; концентрация натрия в моче обычно > 20 мэкв/л.
Е. Иногда — повышенный уровень АДГ в плазме.
Ж. Гипоурикемия.
XXII. Лечение
А. Ограничивают потребление жидкости.
Б. Если улучшения нет, медленно вводят 3% NaCl (5 мл/кг) в/в в сочетании с фуросемидом (см. гл. 7, п. XVI.А).
В. Устраняют причину: отменяют лекарственные средства, вызвавшие заболевание; при инфекциях назначают антимикробные препараты.
Г. Назначать демеклоциклин и литий детям не рекомендуется.
Синдром гиперосмолярности
Этот синдром встречается у больных несахарным диабетом. Он обусловлен дисфункцией осморецепторной системы регуляции секреции АДГ (см. гл. 7, п. III.Б). Ведущие нарушения при этом синдроме — гипернатриемия и гиперосмоляльность плазмы.
XXIII. Клиническая картина. Нарушение механизма жажды у больных несахарным диабетом приводит к тому, что потребление жидкости на фоне полиурии не увеличивается. Поэтому возможно развитие тяжелой дегидратации и гиперосмолярной комы.
XXIV. Лечение
А. Нормализация ОЦК (инфузия жидкости).
Б. Хлорпропамид.
Литература
1. Copinschi G, et al. Enhanced ACTH and blunted cortisol responses to corticotropin-releasing factor in idiopathic panhypopituitarism. J Pedi 105:591, 1984.
2. Dashe AM, et al. A water deprivation test for the differential diagnosis of polyuria. JAMA 185:699, 1963.
3. Dunkel L, et al. Gonadotropin-releasing hormone test and human chorionic gonadotropin test in the diagnosis of gonadotropin deficiency in prepubertal boys. J Pediatr 107:388, 1985.
4. Ehrmann DA, et al. A new test of combined-testicular function using th gonadotropin-releasing hormone agonist Nafarelin in the differentiation gonadotropin deficiency from delayed puberty: Pilot studies. J Clin Endocrinol Metab 69:963, 1989.
5. Frasier SD. Pediatric Endocrinology. New York: Grune and Stratton, 1980.
6. Frasier SD, et al. A water deprivation test for the diagnosis of Diabetes insipidus in children. Am J Dis Child 114:157, 1967.
7. Kaplan SA (ed.). Clinical Pediatric and Adolescent Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 1982.
8. Knoers N, Monnens L. Amiloride-hydrochlorothiazide vs. indomethicine hydrochlorothiazide in the treatment of nephrogenic diabetes insipidus. Pediatr 117:499, 1990.
9. Mendoza SA. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (S Pediatr Clin North Am 23:681, 1976.
10. Partsch C-J, et al. Differentiation of male hypogonadotropic hypogonadism constitutional delay of puberty by pulsatile administration of gonadotropin releasing hormone. J Clin Endocrinol Metab 60:1196, 1985.
11. Robertson GL. Differential diagnosis of polyuria. Annu Rev Med 39:425, 1985.
12. Stosel H, Braunstein G. Endocrine abnormalities associated with Langerhans cell histiocytosis. The Endocrinologist 1:393, 1991.
13. Tien RD, et al. Thickened pituitary stalk on MR image in patients with and DI. AJNR 11:703, 1990.
14. Williams, RD (ed). Textbook of Endocrinology (7th ed). Philadelphia: Saunders, 1985.
15. Yanovski J, et al. Repeated, childhood vaginal bleeding is not always precocious puberty. Pediatrics 89:149, 1992.
