Глава 15. Переливание крови и ее компонентов
Дж. Вителло
В США ежегодно проводится 3—4 млн переливаний и расходуется 18—20 млн доз цельной крови и ее компонентов. За последние годы трансфузионная терапия сильно изменилась. Переливание крови стало более простым и безопасным, однако устранить риск заражения реципиента не удалось, и это стимулирует разработку альтернативных методов лечения.
Планируя лечение, учитывают стоимость процедуры и риск осложнений. Уровень гемоглобина ниже 10 г% уже давно не считается достаточным показанием к переливанию крови. Доставка кислорода к тканям — более важный показатель, чем гемоглобин и гематокрит. Здоровый человек без особых последствий переносит потерю 20% крови, если ее возместить солевыми растворами и глюкозой. Поэтому лучший способ избежать трансфузионных осложнений — отказаться от переливания крови, когда это возможно. Хотя частота осложнений невелика, назначая переливание крови, хирург обязан каждый раз взвешивать все «за» и «против», а также быть в курсе последних достижений трансфузиологии.
I. Показания к переливанию крови и ее компонентов. При нормальном ОЦК уровень гемоглобина 7 г% достаточен для снабжения тканей кислородом.
А. Назначая переливание крови, учитывают:
1. Возраст больного.
2. Тяжесть анемии.
3. ОЦК.
4. Сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания.
Согласно правилам Объединенной комиссии по лицензированию медицинской деятельности, необходимость каждого переливания крови должна быть документально обоснована.
Б. Показания к переливанию эритроцитарной массы:
1. Кислородное голодание тканей при продолжающемся кровотечении.
2. Клинически выраженная анемия, не поддающаяся консервативному лечению.
3. Тяжелая анемия у больного, нуждающегося в экстренной операции.
II. Компоненты и препараты крови, а также показания к их применению перечислены в табл. 15.1.
А. Цельная кровь. Консервант — цитроглюкофосфат-аденин. Максимальный срок хранения — 42 сут. Кровь — драгоценный продукт и требует бережного отношения. Цельную кровь сейчас используют редко, поскольку переливание ее отдельных компонентов более эффективно. Тромбоциты и нестабильные факторы свертывания в консервированной крови быстро теряют свои свойства, что значительно снижает ее ценность. Свежая кровь сохраняет все свои качества, однако современные требования к проверке донорской крови делают ее использование практически невозможным. Поэтому при угрожающих жизни кровотечениях переливают эритроцитарную массу, ресуспендированную в физиологическом растворе, и, в зависимости от показаний, другие компоненты крови. При введении больших объемов крови в короткие сроки для предупреждения объемной перегрузки переливание проводят под контролем ЦВД или ДЗЛА.
Б. Концентраты эритроцитов — препараты выбора при профузных кровотечениях. Объем одной дозы эритроцитарной массы составляет 250—350 мл (гематокрит — 50—80%). Существует три вида концентратов: эритроцитарная масса, замороженные эритроциты, отмытые эритроциты. Переливание одной дозы эритроцитарной массы повышает гематокрит реципиента на 3—4%. Эритроцитарную массу не применяют для ускорения заживления ран, «улучшения самочувствия» и вместо препаратов железа. Замороженные эритроциты прекрасно сохраняют способность к переносу кислорода, однако их применение ограничено высокой стоимостью (одна доза стоит на 40 долларов дороже). Замороженные эритроциты используют главным образом для пополнения банков редких групп крови, для отсроченных аутогемотрансфузий и для получения отмытых эритроцитов, полностью свободных от лейкоцитов, тромбоцитов и сывороточных белков. FDA разрешает хранить замороженные эритроциты в течение 10 лет. После размораживания клетки используют в течение 24 ч. Отмытые эритроциты стоят еще дороже (на 10 долларов за дозу) и в повседневной практике не используются. Больные, у которых переливание крови осложняется пирогенными негемолитическими реакциями, как правило, сенсибилизированы к поверхностным антигенам тромбоцитов и гранулоцитов. Переливание отмытых эритроцитов (или использование специальных лейкоцитарных фильтров) позволяет избежать этого осложнения.
В. Альбумин поступает в продажу в виде 5% и 25% раствора в 0,9% NaCl. Кроме того, выпускается белковая фракция плазмы (Плазманат), содержащая 88% альбумина и 12% глобулина. Для инактивации вирусов все препараты альбумина пастеризуют при 60°C в течение 10 ч. Сообщалось о нескольких случаях артериальной гипотонии при переливании белковой фракции плазмы, по-видимому, из-за присутствия в ней активатора прекалликреина. Частота этого осложнения при использовании современных препаратов альбумина сравнительно невелика. Принято считать, что препараты альбумина содержат мало солей, тем не менее концентрация натрия в них достигает 145 мэкв/л. Вопрос о преимуществах альбумина перед солевыми растворами остается спорным. Большинство клиник и травматологических центров предпочитает солевые растворы как более дешевые.
Г. Тромбоцитарная масса. Если в крови больного содержится более 75 000 мкл–1 полноценных тромбоцитов, то свертывание, как правило, не нарушено. Инвазивные исследования у больных с содержанием тромбоцитов менее 50 000 мкл–1 могут сопровождаться кровотечением. При снижении количества тромбоцитов до 30 000 мкл–1 и ниже возникают спонтанные кровотечения. При врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях (например, при лечении аспирином) кровотечения возникают даже при нормальном содержании тромбоцитов. Одна доза тромбоцитарной массы содержит 50—100 млрд клеток в 50—70 мл плазмы. При тромбаферезе от донора получают 300—500 млрд тромбоцитов в 200—400 мл плазмы, что соответствует 6 дозам. Переливание одной дозы тромбоцитарной массы повышает содержание тромбоцитов в крови на 5000—10 000 мкл–1. Основное препятствие для использования тромбоцитарной массы — наличие в крови реципиента антитромбоцитарных антител, разрушающих донорские тромбоциты.
Д. Свежезамороженная плазма содержит все факторы свертывания, стабильные и нестабильные. В свежезамороженной плазме нет тромбоцитов, а содержание фибриногена относительно невелико. Показания к применению:
1. Дефицит антитромбина III.
2. Болезни печени, сопровождающиеся нарушениями синтеза факторов свертывания и кровоточивостью.
3. Передозировка непрямых антикоагулянтов.
4. Обменное или массивное переливание крови при коагулопатии или продолжающемся кровотечении (в дополнение к эритроцитарной массе).
5. ДВС-синдром.
6. Кровотечение или предстоящее инвазивное исследование у больных с выраженным дефицитом факторов свертывания II, V, VII, IX, X, XI или XIII.
Свежезамороженную плазму не используют для восстановления ОЦК, парентерального питания и в профилактических целях после массивных переливаний крови и операций с применением АИК.
Е. Криопреципитат. При оттаивании свежезамороженной плазмы на холоде образуется белый студенистый осадок, богатый факторами свертывания VIII, XIII, ФфВ, фибриногеном, фибронектином. Криопреципитат лиофилизируют и подвергают тепловой обработке для инактивации вирусов. Применяют при дефиците фактора свертывания VIII (гемофилия A); болезни фон Виллебранда (при неэффективности лечения десмопрессином — см. гл. 15, п. II.К.1); дисфибриногенемиях, уремической тромбоцитопатии (при неэффективности лечения десмопрессином); дефиците фактора свертывания XIII; ДВС-синдроме.
Ж. Фибриноген. Применение человеческого фибриногена в настоящее время прекращено из-за чрезвычайно высокого риска заражения вирусным гепатитом. Для восполнения дефицита фибриногена используют криопреципитат.
З. Концентраты факторов свертывания. До 60-х годов для лечения дефицита факторов свертывания VIII и IX использовали только свежезамороженную плазму. С 1965 г. стали применять криопреципитат. В начале 70-х годов началось производство концентратов факторов свертывания. Больные гемофилией получили возможность самостоятельно использовать эти концентраты в домашних условиях, что значительно облегчило их жизнь. К сожалению, одновременно увеличился риск заражения вирусным гепатитом (до 90%); даже тепловая обработка сухих концентратов при 60°C в течение 72 ч не устраняла полностью угрозу инфекционных осложнений. У значительной части реципиентов обнаружили антитела к ВИЧ. Новые методы обработки концентратов позволили решить эту проблему. С 1 января 1990 г. не было зарегистрировано ни одного случая заражения ВИЧ при использовании концентратов факторов свертывания. В настоящее время разрабатываются методы получения рекомбинантных факторов свертывания.
И. Кровь «универсального» донора
Клетки крови группы 0(I) не имеют поверхностных антигенов A и B, поэтому доноров с этой группой крови называют «универсальными». Доказано, что переливание крови группы 0(I) относительно безопасно и оправдано в экстренных ситуациях, когда кровь требуемой группы или кровь, проверенная на индивидуальную совместимость, недоступна. Проведены сотни переливаний крови группы 0(I) (в основном при травмах), гемолитических трансфузионных реакций не отмечено. Риск сенсибилизации реципиента составляет 6%.
К. Другие препараты
1. Десмопрессин (1-дезамино-8-D-аргининвазопрессин) — синтетический аналог АДГ, нашедший широкое применение в терапии коагулопатий. Он вызывает дозозависимое ускорение всех реакций, катализируемых фактором свертывания VIII. Десмопрессин — препарат выбора в лечении легких форм гемофилии A и нарушений гемостаза при уремии. Дозу 0,3 мкг/кг вводят в течение 15—30 мин.
2. Препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета) производят биотехнологическими методами. Они стимулируют эритропоэз, но терапевтический эффект наступает не сразу, поэтому для лечения острых анемий их не применяют. Назначают в дозе 50—100 ед/кг 3 раза в неделю.
3. Апротинин — ингибитор протеаз (трипсина, плазмина, калликреина), в низких концентрациях угнетает фибринолиз. Полагают, что апротинин можно использовать для профилактики кровотечений после операций с применением АИК. Ведутся клинические испытания.
III. Экспериментальные кровезаменители. Поскольку переливание крови и ее компонентов не является абсолютно безопасным, ведутся поиски «идеальных» кровезаменителей, способных переносить кислород. Все эти препараты находятся на стадии доклинических или клинических испытаний.
А. Фторуглероды. Флюосол (20% эмульсия) — фторированный углеводород; кислород растворяется в нем в 10—20 раз лучше, чем в воде. Подобными свойствами обладают все фторуглероды. Однако сами они в воде нерастворимы и используются в виде эмульсии, что снижает их сродство к кислороду. В отличие от S-образной кривой диссоциации оксигемоглобина, кривая диссоциации оксифторуглеродов линейна. T1/2 флюосола при введении максимальной дозы (40 мл/кг) составляет всего 24 ч. При легкой или умеренной анемии его применение нецелесообразно, при тяжелой — неэффективно. Ведутся дальнейшие исследования.
Б. Очищенный гемоглобин получают из гемолизата эритроцитов путем очистки от стромальных белков. Препарат содержит 7 г% гемоглобина и обладает сродством к кислороду, в два раза большим, чем нативный гемоглобин. О сродстве гемоглобина к кислороду судят по величине P50 (paO2, при котором 50% гемоглобина насыщено кислородом). Для очищенного гемоглобина P50 составляет 12—14 мм рт. ст. Кроме того, поскольку препарат не содержит эритроцитов, он не увеличивает вязкости крови и позволяет снизить сердечный выброс, среднее АД и потребление кислорода. Препарат проходит испытания.
В. Пиридоксилированный полимер гемоглобина. Коллоидно-онкотические свойства препарата, концентрация гемоглобина (14 г%) и P50 — такие же, как у крови. T1/2 препарата в организме составляет 40—48 ч, он лишен недостатков очищенного гемоглобина. Препарат активно изучается.
IV. Варианты трансфузионной терапии
А. Отказ от переливания крови. По мере углубления наших знаний физиологии понятие «сигнал к началу переливания крови» утратило свое значение. Уровень гемоглобина ниже 10 г% уже давно не считается достаточным показанием к переливанию крови. Здоровый человек без особых последствий переносит потерю 20% крови, если ее возместить солевыми растворами. Показания к переливанию крови и ее компонентов должны определяться самым тщательным образом.
Б. Аутогемотрансфузия — переливание больному его собственной крови, полученной заблаговременно. Каждые 72 ч берут 1 дозу крови, последнюю — не позже чем за 72 ч до операции; при этом гематокрит не должен быть менее 33%. Заготовку крови можно начинать за 6 нед до операции (максимальный срок хранения консервированной крови). Больному назначают препараты железа. Если необходимо сократить интервалы между взятием крови, назначают препараты эритропоэтина.
В. Обратное переливание крови, излившейся в полости тела, применяют при травмах и больших хирургических вмешательствах (сердечно-сосудистых, ортопедических). Метод противопоказан при инфекционных заболеваниях, загрязнении крови, злокачественных опухолях. В то же время показано, что обратное переливание нестерильной крови, собранной из брюшной полости при травмах живота, не увеличивает риск инфекционных осложнений; а обратное переливание при резекции злокачественных опухолей печени не влияет на летальность и частоту возникновения метастазов. Поскольку излившаяся в полости тела кровь бедна факторами свертывания, обратное переливание может осложниться коагулопатией разведения.
Г. Переливание крови от донора, выбранного больным. Польза этого метода сомнительна. «Безопасного» донора выбирает больной или его семья, часто из числа близких родственников. Переливание проводят только после лабораторных исследований донорской крови, поскольку оно является обычным переливанием гомологичной крови и сопряжено с таким же риском инфицирования. Сообщалось о летальном исходе реакции «трансплантат против хозяина» после переливания больному крови родственника первой степени.
Д. Управляемая гемодилюция. После вводной анестезии до начала операции у больного берут кровь, замещая ее равными объемами кристаллоидных или коллоидных растворов. Таким образом можно получить до 6 доз крови; допустимо снижение гематокрита до 22—25%. Кровь переливают больному по мере необходимости в ходе операции. Эта методика безопасна и в некоторых случаях весьма эффективна.
V. Реакции и осложнения при переливании крови (см. табл. 15.2). При первых признаках нежелательных реакций переливание останавливают, пережимая трубку зажимом, и определяют характер реакции. Чаще всего побочные реакции незначительны и прекращаются самопроизвольно. В таких случаях можно продолжить переливание выбранной дозы или заменить эту дозу на другую. Если реакция была вызвана переливанием загрязненной бактериями или несовместимой крови, переливание прекращают. Проводят соответствующее лечение и расследуют причины возникновения этой ситуации.
А. Реакции, при которых можно продолжать переливание
1. Аллергическими реакциями осложняется 1—3% переливаний крови и ее компонентов. Тяжелые реакции (бронхоспазм, ларингоспазм) встречаются редко (1—2 на 1000 переливаний); анафилактический шок — еще реже (1 на 20 000—50 000 переливаний).
а. Симптомы: крапивница, зуд (сначала — ладоней и стоп), гиперемия лица и туловища, озноб, лихорадка, одышка, удушье, страх смерти; изредка — нарушения ритма сердца и остановка кровообращения.
б. Механизм аллергических трансфузионных реакций — взаимодействие аллергенов донорской крови с IgE реципиента с последующей активацией тучных клеток, выбросом гистамина, лейкотриенов и простагландинов. Антигены донорской крови, способные вызвать аллергические реакции, до начала переливания определить невозможно.
в. Факторы риска. Аллергические реакции возникают примерно у половины больных, имеющих в анамнезе поллиноз, бронхиальную астму или другие аллергические заболевания. В таких случаях можно использовать отмытые эритроциты, хотя риск аллергии при этом не исчезает. Если в прошлом переливание сопровождалось аллергической реакцией, то вероятность ее повторения — 65%. Этим больным переливают только отмытые эритроциты.
г. Срок наступления реакции. Аллергические реакции обычно развиваются через 1—45 мин после начала переливания, иногда — через 2—3 ч. Как правило, чем раньше начинается реакция, тем она тяжелее.
д. Прекращать или продолжать переливание? Выбор определяется тяжестью аллергической реакции. Показания к немедленной остановке переливания: бронхоспазм, отек легких, артериальная гипотония. При необходимости п/к вводят адреналин; в дальнейшем действуют в зависимости от состояния больного.
е. Профилактика. Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом и больным, у которых в прошлом при переливании крови возникали аллергические реакции, за 1 ч до начала переливания вводят 50 мг дифенгидрамина, 50 мг преднизона и 25 мг адреналина.
2. Пирогенные негемолитические реакции. Иногда переливание крови сопровождается лихорадкой, гиперемией, головной болью, ознобом. Температура тела обычно не выше 39,4°C, интоксикации нет. Эти реакции обычно обусловлены взаимодействием агглютинирующих антител сыворотки реципиента с поверхностными антигенами лейкоцитов и тромбоцитов донора. Предполагают, что в патогенезе лихорадки участвует интерлейкин-1. Частота пирогенных негемолитических реакций — около 1 на 100 вводимых доз. Поскольку лихорадка может быть ранним признаком более тяжелых трансфузионных осложнений, нужно быстро оценить ситуацию. В зависимости от скорости переливания и количества лейкоцитов в переливаемой дозе пирогенная реакция может возникнуть как после введения половины дозы, так и через 1—2 ч после окончания переливания. При выраженных симптомах переливание приостанавливают до выяснения причины пирогенной реакции. Назначают аспирин или парацетамол. Для снижения риска пирогенных реакций используют компоненты крови, не содержащие лейкоцитов (отмытые или замороженные эритроциты), либо применяют лейкоцитарные фильтры.
3. Объемная перегрузка — результат нарушения методики переливания. Она возникает при введении большого объема крови со слишком высокой скоростью. При сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, а также при необходимости введения больших объемов крови переливание проводят под контролем ЦВД или ДЗЛА. В промежутке между дозами можно назначить петлевые диуретики.
Б. Реакции, при которых нужно прекратить переливание
1. Тяжелые пирогенные реакции, бактериальное загрязнение крови. Примерно 1 из 1000 доз крови заражена микроорганизмами. Источником микроорганизмов или вырабатываемого ими эндотоксина могут быть растворы антикоагулянтов, системы для переливания крови, кожа донора. Как правило, кровь бывает заражена стафилококками, реже — психрофильными бактериями, растущими при низкой температуре и использующими цитрат в качестве питательной среды (Citrobacter freundi, Pseudomonas spp.). Переливание крови, содержащей грамотрицательные бактерии, вызывает крайне тяжелую трансфузионную реакцию: высокую лихорадку (выше 39°C), сильную гиперемию, головную боль, рвоту, понос, артериальную гипотонию. Быстрота развития и тяжесть реакции могут быть самыми различными, но чаще всего осложнение развивается стремительно и наступает септический шок.
а. Визуальные признаки бактериального загрязнения переливаемой крови: муть, осадок, крупные частицы или сгустки (из-за разрушения цитрата), гемолиз, изменение цвета.
б. При малейшем подозрении на бактериальное загрязнение крови переливание нужно прекратить. Пробы крови донора и реципиента отправляют в лабораторию для посева на среды для аэробной и анаэробной микрофлоры. Остаток крови в контейнере подвергают микроскопическому исследованию с окраской по Райту или по Райту—Гимзе. Лечение сепсиса: инфузионная терапия, антибиотики, инотропные средства, при необходимости — ИВЛ и переливание свежей крови.
2. Гемолитические трансфузионные реакции бывают немедленными и отсроченными. Немедленные гемолитические реакции возникают при переливании крови, несовместимой по антигенам системы AB0. Эти реакции развиваются только при использовании цельной крови и концентратов эритроцитов и не встречаются при переливании плазмы, тромбоцитарной массы и других компонентов. Частота гемолитических реакций — 1 на 6000 вводимых доз; частота смертельных исходов — 1 на 100 000 доз.
а. Переливание несовместимой крови часто является следствием неправильного типирования крови донора или реципиента, еще чаще — следствием ошибочных или просто небрежных записей и действий медицинского персонала (неправильная или неразборчивая маркировка, проведение пробы на индивидуальную совместимость не с тем образцом крови, использование контейнера, предназначавшегося другому реципиенту, и т. п.).
б. При переливании несовместимой крови под действием анти-A- или анти-B-изоагглютининов (либо других антител реципиента) происходит агглютинация донорских эритроцитов. Активируется комплемент, разрушаются мембраны эритроцитов и развивается внутрисосудистый гемолиз. Отмечаются следующие симптомы: лихорадка, озноб, боль в груди, артериальная гипотония, тошнота, гиперемия, одышка; возможны гемоглобинурия, кровоточивость, олигурия или анурия. Боль в пояснице, традиционно считающаяся характерным признаком внутрисосудистого гемолиза, на самом деле встречается довольно редко. Наиболее опасное последствие гемолитической реакции — ДВС-синдром, приводящий к почечной недостаточности. Во время общей анестезии гемолитические реакции особенно опасны, поскольку симптомокомплекс замаскирован анестетиками. Первым проявлением гемолитической реакции может быть необычная кровоточивость.
в. Признаки гемолитической реакции, как правило, появляются при введении первого децилитра несовместимой крови; поэтому в начале переливания следует внимательно наблюдать за больным.
г. При подозрении на гемолитическую реакцию переливание немедленно прекращают. Остаток донорской крови, образцы крови и мочи реципиента отправляют в лабораторию. Для выявления серологической несовместимости повторно определяют группы крови и Rh-фактор донора и реципиента, повторно ставят пробу на индивидуальную совместимость, проводят непрямую пробу Кумбса. Сыворотку реципиента исследуют на присутствие антител к редким антигенам; для этого используют панель эритроцитов с известными антигенными свойствами. Высокое содержание в плазме свободного гемоглобина, низкий уровень сывороточного гаптоглобина и гемоглобинурия подтверждают диагноз гемолитической реакции.
д. Лечение. Прекращают переливание несовместимой крови и начинают инфузионную терапию, при необходимости — под контролем ДЗЛА. Особенно важно быстро начать лечение при шоке. Вводят 0,9% NaCl с такой скоростью, чтобы диурез составлял как минимум 100 мл/ч. Солевой диурез — важнейший компонент лечения. Сосудосуживающие средства (за исключением малых доз дофамина) противопоказаны. Целесообразность назначения маннитола, широко применявшегося раньше, весьма сомнительна. После восстановления ОЦК можно осторожно применять петлевые диуретики. Ощелачивание мочи бикарбонатом натрия предотвращает осаждение свободного гемоглобина в почечных канальцах.
е. Общепринятой схемы лечения ДВС-синдрома, развившегося в ходе гемолитической реакции, не существует. Применение гепарина, рекомендуемое в специальной литературе, небезопасно, особенно в тех случаях, когда показанием к переливанию крови было кровотечение. Если гепарин все же назначают, насыщающую дозу 2000—4000 ед вводят в/в струйно быстро, затем в течение 6—24 ч проводят инфузию со скоростью 1500 ед/ч. В тяжелых случаях прибегают к переливанию тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Необходима срочная консультация гематолога и нефролога.
VI. Поздние осложнения
А. Отсроченные гемолитические реакции обычно развиваются на 5—7-е сутки после переливания (известны случаи, когда они наблюдались на 21-е сутки). Эти реакции обычно обусловлены переливанием крови, несовместимой по антигенам системы Rh, Келл, Кидд, Даффи и др. Они возникают у людей, сенсибилизированных к этим антигенам в результате беременности или предшествующих переливаний крови. Внутрисосудистый гемолиз, артериальная гипотония, ДВС-синдром и почечная недостаточность возможны, но встречаются редко. Отсроченные реакции обычно сопровождаются внесосудистым гемолизом и часто развиваются незаметно. При сочетании трех признаков — анемия, лихорадка, недавнее переливание крови — нужно заподозрить отсроченную гемолитическую реакцию. Специальных методов лечения нет. Нужно учитывать, что разрушение эритроцитов сводит на нет лечебный эффект проведенного переливания крови.
Б. Изосенсибилизация — закономерный результат введения множества невыявляемых эритроцитарных антигенов. При переливании крови всегда есть вероятность сенсибилизации реципиента к какому-либо антигену, присутствующему на эритроцитах донора и отсутствующему на эритроцитах реципиента. Выработка антител к введенным антигенам занимает от 10 до 21 сут, поэтому изосенсибилизация проявляется не ранее чем через 2 нед после переливания. Если впоследствии сенсибилизированному больному будет перелита кровь «универсального» донора (группы 0(I), Rh-отрицательная), у него может развиться тяжелая гемолитическая реакция. У сенсибилизированных беременных высок риск рождения ребенка с гемолитической болезнью новорожденных. К сожалению, изосенсибилизацию нельзя ни предвидеть, ни предотвратить. Это еще раз подчеркивает необходимость крайне осторожно и лишь в случаях абсолютной необходимости прибегать к переливанию крови и ее компонентов.
В. Заболевания, передающиеся при переливании крови. С кровью могут передаваться возбудители многих заболеваний. Сейчас из их числа исключен сифилис, так как его возбудитель гибнет при низких температурах хранения крови. По правилам Американской ассоциации банков крови врач обязан информировать больного о риске заражения, сопряженном с переливанием крови.
1. Вирусные гепатиты. Частота заражения зависит от источника донорской крови, используемого компонента крови, количества вводимых доз. При переливании крови гепатитом заражается 4—18% всех реципиентов.
а. Гепатит B. Благодаря современным методам диагностики, позволяющим выявлять антигены вируса гепатита B, частота заражения гепатитом B значительно снизилась. Вероятность заражения гепатитом B при переливании одной дозы крови оценивается как 0,063—0,087%.
б. Гепатит C (гепатит ни-A ни-B). 78—100% всех случаев заражения гепатитом при переливании крови приходится на гепатит C. Вероятность заражения гепатитом C при переливании одной дозы крови оценивается как 0,78—1,9%. Простой расчет, основанный на статистических данных (количество переливаний и вероятность заражения), показывает, что ежегодно гепатитом C заражается около 40 000 человек. У 10% больных со временем развивается цирроз печени, у многих из них — печеночноклеточный рак. Благодаря использованию иммуноферментного анализа для выявления антител к вирусу гепатита C риск заражения постепенно снижается и по последним оценкам составляет 3:10 000.
в. Самые эффективные способы профилактики: строго избирательное назначение переливания крови и ее компонентов, проверка доноров на носительство вирусов гепатитов B и C, более широкое применение аутогемотрансфузии и других видов обратного переливания крови. Разрабатываются методы инактивации вирусов в компонентах и препаратах крови.
г. Существуют три вакцины против гепатита B: инактивированная вакцина Гепатавакс B, получаемая из плазмы, и рекомбинантные вакцины Рекомбивакс HB и Энджерикс-B. Препараты безопасны, их эффективность — 95%. Вакцинация показана всему медицинскому персоналу, а также лицам из групп риска, в том числе гомосексуалистам и инъекционным наркоманам.
2. СПИД. После открытия ВИЧ в 1982 г. изменились правила работы службы крови. Сейчас вся донорская кровь проверяется на наличие антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа. Хотя метод обладает 99% чувствительностью, он не позволяет обнаруживать сам вирус. Поэтому у серонегативных инфицированных доноров выявить ВИЧ нельзя.
С июня 1991 г. переливанием крови и ее компонентов были вызваны 6896 случаев заражения ВИЧ (персональное сообщение сотрудника Центра по контролю заболеваемости). Практически все реципиенты крови, инфицированной ВИЧ, в течение 7 лет становятся серопозитивными, у половины развивается СПИД. Почти все больные последней группы обречены. Риск заражения при переливании крови оценивается как 1:156 000 (по разным данным, от 1:20 000 до 1:1 млн).
3. T-лимфотропный вирус человека типа 1 (HTLV-I) — ретровирус, который передается при переливании крови подобно ВИЧ. Этот вирус вызывает T-клеточный лейкоз-лимфому, спастический парапарез и миелопатию. Поэтому в настоящее время всю донорскую кровь исследуют на антитела к вирусу HTLV-I.
4. Цитомегаловирус относится к семейству герпесвирусов. При переливании крови передается чаще других вирусов. Цитомегаловирусная инфекция обычно протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной инфекционного мононуклеоза. В США цитомегаловирусная инфекция является эндемичной, поэтому донорскую кровь на наличие цитомегаловируса обычно не проверяют. Для больных со сниженным иммунитетом цитомегаловирус представляет серьезную опасность; в этих случаях перед переливанием крови следует убедиться, что она не содержит цитомегаловирус.
5. Вирус Эпштейна—Барр — другой представитель семейства герпесвирусов, возбудитель инфекционного мононуклеоза. В США его обнаруживают у 90% населения. Вирус передается при переливании крови, однако инфекция, как правило, протекает бессимптомно. Впоследствии вирус может реактивироваться; особенную опасность он представляет при сниженном иммунитете.
6. Малярия — одно из самых распространенных паразитарных заболеваний, хотя в США встречается редко. Частота заражения малярией при переливании крови — 25 случаев на 1 млн доз крови. Симптомы заболевания — лихорадка и озноб. Перед взятием крови обязательно собирают «дорожный анамнез» донора. У доноров, побывавших в эндемичной по малярии местности, кровь берут не ранее чем через 6 мес после возвращения.
7. Возбудитель болезни Чагаса (американского трипаносомоза) — Trypanosoma cruzi — также передается при переливании крови. Болезнь Чагаса широко распространена в Латинской Америке. Недавно зарегистрировано 2 случая в США.
8. Изредка при переливании крови может происходить заражение токсоплазмозом, филяриатозами, висцеральным лейшманиозом (кала-азар), бабезиозом.
9. Бактериальные инфекции. С 1987 по 1991 г. в США от бактериальных инфекций, возникших при переливании крови, погибло 8 человек; 7 из этих случаев были обусловлены заражением Yersinia enterocolitica — микроорганизмом, вырабатывающим большое количество эндотоксина. За пределами США зарегистрированы случаи заражения реципиента Brucella abortus.
VII. Осложнения при массивных переливаниях крови
Быстрое введение большого объема цитратной крови чревато возникновением многих осложнений. Их можно предотвратить, соблюдая правила переливания крови и внимательно наблюдая за реципиентом. Не существует точного определения «массивного» переливания крови, поскольку объем и скорость инфузии зависят от ситуации. Тем не менее переливание крови в объеме, равном 1—2 ОЦК, за период меньше 24 ч считается массивным переливанием.
А. Гипотермия, вызванная быстрым введением большого объема холодной крови, способна вызвать нарушения ритма сердца и даже остановку кровообращения. Реанимационные мероприятия при этом нередко оказываются безуспешными. Кроме того, при гипотермии происходит обратимое нарушение функции тромбоцитов из-за подавления синтеза тромбоксана B2. Чем глубже гипотермия, тем ниже уровень тромбоксана B2 и выше риск кровотечения. Гораздо проще предотвратить гипотермию, чем лечить ее последствия. Использование водяных бань для подогрева крови в ходе переливания не всегда эффективно. Во-первых, это ограничивает скорость инфузии; во-вторых, при температуре более 45°C может начаться гемолиз. Когда необходимо быстрое введение крови, используют прибор «Level I» (Technologies Inc.), нагревающий 1 дозу до 37°C в течение 1 мин.
Б. Ацидоз. После 2 нед хранения pH крови снижается до 6,5, поскольку в отсутствие кислорода из эритроцитов в плазму диффундируют лактат и пируват. При быстром переливании длительно хранившейся крови у реципиента может развиться ацидоз. Для профилактики ацидоза при массивных переливаниях раньше широко использовали бикарбонат натрия. Сейчас от этой практики отказались, поскольку в/в введение бикарбоната натрия далеко не безвредно. Кратковременный ацидоз обычно исчезает после восстановления ОЦК и перфузии тканей. Массивные переливания часто осложняются триадой «гипотермия + ацидоз + коагулопатия», заслуживающей особого внимания. Это тяжелейшее осложнение с высокой летальностью; попытки лечить его компонентами крови безуспешны.
В. Коагулопатия. Массивное переливание может сопровождаться нарушениями свертывания крови, кровоточивостью, реже — кровотечениями из внутренних органов. Считается, что причина кроется в тромбоцитопении и снижении уровня факторов свертывания. Однако клинические исследования показали, что профилактика коагулопатии путем переливания свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы неэффективна. Риск геморрагических осложнений невозможно предсказать, используя традиционные методы — определение ПВ, АЧТВ, времени кровотечения. Немедленная остановка возникшего кровотечения, поддержание на нормальном уровне ОЦК и доставки кислорода к тканям, использование только подогретой крови — ключевые моменты в профилактике коагулопатии при массивных переливаниях крови.
Г. Цитратная интоксикация, снижение концентрации свободного кальция. Цельная кровь (консервант — цитроглюкофосфат-аденин) содержит избыток цитрата. Стабилизирующее действие цитрата обусловлено его способностью связывать кальций. В крови реципиента цитрат превращается в бикарбонат, однако при быстром переливании цитратной крови возможно снижение концентрации свободного кальция. Симптомы гипокальциемии редко бывают выраженными, поскольку происходит компенсаторное высвобождение кальция из кальциевых депо. Скорость метаболизма цитрата и мобилизации кальция из депо зависит от скорости переливания, возраста больного, гемодинамики, температуры тела, кислотно-щелочного равновесия. С появлением кальций-селективных электродов стала возможной лабораторная диагностика гипокальциемии. На практике цитратная интоксикация встречается довольно редко. Кроме того, использование вместо цельной крови эритроцитарной массы позволяет уменьшить количество цитрата, вводимого реципиенту.
1. Препараты кальция рекомендуется назначать только при наличии симптомов гипокальциемии. В/в вводят 1 г хлорида кальция или 4 г глюконата кальция. При назначении препаратов кальция следует помнить, что они могут вызывать желудочковые аритмии.
2. Цитратная интоксикация может проявляться парестезией губ, тремором, тетанией. Свертывание крови при этом не нарушается.
Д. Гиперкалиемия. При хранении крови калий постепенно диффундирует из эритроцитов в плазму. На 21-е сутки хранения концентрация калия в плазме может достигать 25 мэкв/л. Утечка калия обусловлена нарушением целости мембран эритроцитов из-за отсутствия кислорода и инактивации фосфорилирующих ферментов. Высокая концентрация калия в переливаемой крови теоретически может привести к гиперкалиемии. Однако донорские эритроциты, попав в кровь реципиента, насыщаются кислородом и начинают активно поглощать калий, снижая его уровень в плазме. Поэтому на практике гиперкалиемия встречается редко, даже при очень быстром переливании. Новорожденным и больным с почечной недостаточностью для профилактики гиперкалиемии переливают кровь, которая хранилась менее 10 сут, или отмытые эритроциты.
Е. Интоксикация аммиаком. Содержание аммиака в консервированной крови начинает увеличиваться на 5—7-е сутки хранения и через 2—3 нед достигает довольно высокого уровня. Интоксикация аммиаком встречается только у больных с печеночной недостаточностью при переливании им больших объемов консервированной крови. Вместо консервированной крови в таких случаях можно использовать отмытые эритроциты, хотя строгих доказательств их преимущества пока нет.
Ж. Дыхательная недостаточность. Нарушения функции легких при массивных переливаниях могут быть обусловлены объемной перегрузкой, воздушной эмболией, послеоперационной пневмонией, сепсисом и другими состояниями, которые легко распознать. Особого внимания заслуживает поражение легочных сосудов микроагрегатами, присутствующими в переливаемой крови. Для профилактики раньше рекомендовали использовать микропористые фильтры, задерживающие частицы диаметром 20—120 мкм. Впоследствии выяснилось, что риск дыхательной недостаточности не зависит от диаметра пор фильтра. Из-за высокой стоимости метода и из-за снижения скорости переливания применение микропористых фильтров в повседневной практике нецелесообразно.
З. Угнетение иммунитета. Замечено, что переливание крови может вызвать у реципиента временное снижение иммунитета. Впервые этот феномен обнаружили при трансплантации почки: переливание крови непосредственно перед операцией повышало выживаемость трансплантата. Переливание крови онкологическим больным может существенно ухудшить течение и прогноз заболевания. Иммуносупрессивный эффект переливания крови обусловлен подавлением миграции макрофагов и усилением синтеза эндогенных иммунодепрессантов — тромбоксанов, простациклина и простагландина E2.
Литература
1. Bergentz, S. E. Progress symposium: Hemotherapy. World J. Surg. 11:1, 1987.
2. Braunstein, A. H., and Oberman, H. A. Transfusion of plasma components. Transfusion 24:281, 1984.
3. Consensus Conference: Fresh frozen plasma: Indications and risks. J. A. M. A. 253:551, 1985.
4. Mannucci, P. M., et al. 1-Desamino-8-D-arginine-vasopressIn A new pharmacological approach to the management of hemophilia and von Willebrand's disease. Lancet 1:869, 1977.
5. Martin, D. J., et al. Fresh frozen plasma supplement to massive red blood cell transfusion. Ann. Surg. 202:505, 1985.
6. Mollison, P. L. Blood Transfusion in Clinical Medicine (8th ed.). Oxford: Blackwell, 1987.
7. Nugent, P., and O'Connell, T. X. The surgeon's role in treating AIDS. Arch. Surg. 121:1117, 1986.
8. Patterson, A. Massive transfusion. Int. Anesthesiol. Clin. 25:61, 1987.
9. Reed, R. L. II, et al. Prophylactic platelet administration during massive transfusion: A prospective, randomized, double-blind clinical study. Ann. Surg. 203:40, 1986.
10. Rossi, E. C., Simon, T. L., and Moss, G. S. Principles of Transfusion Medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.