Глава 25. Техника врачебных манипуляций

М. Карлсон, Р. Конден

Рисунок 25.1. Разрез кожи. Для достижения лучших косметических результатов при удалении кожных и подкожных новообразований разрез должен совпадать с линией Лангера, указывающей направление максимальной растяжимости кожи. В заштрихованных участках (дельтовидные области, область под яремной вырезкой грудины, верх позвоночной области) кожа во время движений растягивается во многих направлениях, поэтому здесь наиболее высока вероятность образования грубых, деформирующих рубцов

Рисунок 25.2. Хирургическая обработка и ушивание ран кожи. Волосы вокруг раны не сбривают, поскольку при этом возрастает риск инфицирования. Чтобы удержать волосы вне раны, их смазывают стерильным гелем. Бережно обрабатывают окружающую кожу антисептическим раствором и драпируют рану стерильными салфетками. Обкалывание краев раны местным анестетиком способствует распространению инфекции, поэтому предпочтительна проводниковая анестезия. При обработке ран волосистой части головы используют лидокаин с адреналином, что облегчает остановку кровотечения. В остальных случаях адреналин не применяют. Рану промывают струей жидкости, используя шприц с тупой иглой. Нужно смыть все инородные частицы. Нежизнеспособные ткани и неровные края раны иссекают. Для того чтобы ушить рану без натяжения, ее края отслаивают от подлежащих тканей, то есть проводят мобилизацию. Мобилизации подлежат все раны, кроме небольших поверхностных. На туловище и конечностях края ран отслаивают между подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией; на волосистой части головы — по поверхности сухожильного шлема; на лице — в толще подкожной клетчатки. Фасцию сшивают рассасывающимися нитями (например, полиглактином). На подкожную клетчатку швы не накладывают. Кожу сшивают нерассасывающимися нитями. При ушивании ран лица хорошие косметические результаты дает простой узловой шов нейлоном 5/0; стежки делают через 2—3 мм, отступя 2—3 мм от краев раны. Швы снимают через 3—5 сут и закрывают рану лейкопластырем

Рисунок 25.3. Z-образная пластика — закрытие дефекта симметричными встречными треугольниками. Рана, ушитая с натяжением тканей, заживает медленно с образованием грубых, стягивающих рубцов. Z-образная пластика позволяет снять натяжение, особенно в тех случаях, когда рана пересекает сгиб сустава

Рисунок 25.4. Закрытие треугольных дефектов. Чтобы избежать некроза верхушки треугольного лоскута, применяют модифицированный матрасный шов. При этом нить проводят полукругом через подкожную клетчатку и завязывают узел вдали от верхушки лоскута

Рисунок 25.5. Ушивание скошенных ран. Если раневой канал проходит под косым углом, при сморщивании рубца нередко образуется «горб». Поэтому перед закрытием раны ее края иссекают под прямым углом и отслаивают от подлежащих тканей. Если рана очень глубокая, иссечение краев проводят послойно

Рисунок 25.6. Ушивание круглых и овальных ран. При ушивании округлых ран иногда образуются так называемые собачьи уши. Избыток ткани нужно иссечь, тем самым удлинив шрам. Альтернативный способ закрытия округлых ран — Z-образная пластика

Рисунок 25.7. Венесекция. У грудных детей для венесекции лучше использовать большую подкожную вену ноги в области медиальной лодыжки или наружную яремную вену. У взрослых используют любую доступную вену (чаще всего большую подкожную вену ноги, латеральную или медиальную подкожные вены руки). Проксимальнее места венесекции накладывают жгут. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Делают поперечный разрез кожи, обнажают вену и подводят под нее две полиглактиновые лигатуры (А). Дистальную лигатуру завязывают и, осторожно потягивая за нее, фиксируют вену. Стенку вены надрезают скальпелем №11, держа его лезвием вверх (Б). Снимают жгут, вводят катетер в надрез (В) и завязывают проксимальную лигатуру над катетером (Г). Рану ушивают, а катетер выводят через контрапертуру (Д). Накладывают повязку

Рисунок 25.8. Катетеризация подключичной вены. (А) Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную от хирурга сторону. Провести катетер в верхнюю полую вену обычно проще через левую подключичную вену. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками кладут валик. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью, оставив доступ с одной из сторон к подключичной и внутренней яремной венам. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Проводят инфильтрационную анестезию: обычно достаточно 1—2 мл анестетика по ходу ключицы и под ключицу в области венепункции. Для лучшего наполнения вены и предотвращения воздушной эмболии во время пункции больному придают положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз). (Б) Иглу, соединенную со шприцем, вкалывают на 3 см ниже середины ключицы и направляют под ключицу к центру яремной вырезки грудины. Игла и шприц должны двигаться в плоскости, параллельной полу. Слегка потягивают за поршень шприца: как только игла попадет в вену, в шприц начнет поступать кровь. (В) Придерживая иглу, отсоединяют шприц, а через иглу в вену вводят проводник. Чтобы в вену не попал воздух, канюлю иглы в промежутках между манипуляциями всегда закрывают пальцем. Удерживая проводник в вене, удаляют иглу. В месте венепункции кожу надрезают скальпелем. (Г) По проводнику в вену осторожно вводят расширитель вместе с проводниковой трубкой, направляя их так же, как до этого направляли иглу. Свободный конец проводника в это время придерживают другой рукой. О том, что проводниковая трубка попала в вену, узнают по резкому снижению сопротивления при ее продвижении. (Д) Удерживая проводниковую трубку в вене, извлекают проводник вместе с расширителем. Канюлю проводниковой трубки при этом закрывают пальцем. По характерному изгибу расширителя и проводника можно судить о том, находились ли они в верхней полой вене. (Е) Через проводниковую трубку в вену вводят двухканальный силиконовый катетер. Проверяют каждый канал катетера — поступает ли кровь при аспирации, после чего оба канала промывают физиологическим раствором. Удерживая катетер, извлекают проводниковую трубку. Катетер пришивают к коже нейлоновой нитью. Накладывают повязку и еще раз фиксируют катетер лейкопластырем. Чтобы убедиться в правильном положении кончика катетера и исключить пневмоторакс, проводят рентгенографию грудной клетки

Рисунок 25.9. Катетеризация внутренней яремной вены. Если установить катетер в подключичную вену по тем или иным причинам не удалось (или это противопоказано), катетеризируют внутреннюю яремную вену. Провести катетер в верхнюю полую вену проще через правую внутреннюю яремную вену. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу захватывают пальцами и слегка приподнимают. Иглу вводят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (А) посередине между сосцевидным отростком височной кости и грудинным концом ключицы и направляют ее в сторону малой надключичной ямки (Б). Иглу продвигают позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы до попадания в вену. Дальнейшая техника катетеризации совпадает с катетеризацией подключичной вены (см. рис. 25.8). Если грудино-ключично-сосцевидная мышца не прощупывается, иглу вводят на 1 см латеральнее пульсирующей общей сонной артерии, посередине между сосцевидным отростком и грудинным концом ключицы, и направляют ее параллельно сонной артерии. Погружать иглу глубже чем на 2—3 см обычно не приходится; исключение составляют больные с очень толстой шеей

Рисунок 25.10. Установка катетера Свана—Ганца (катетеризация легочной артерии). Катетер Свана—Ганца обычно устанавливают через подключичную или внутреннюю яремную вену. Левую внутреннюю яремную вену обычно не используют, поскольку в плечеголовной вене катетер часто перекручивается или загибается. Перед установкой все каналы катетера заполняют физиологическим раствором; проверяют баллончик, манометр и монитор; подсоединяют катетер к манометру. Процедура установки катетера в верхнюю полую вену совпадает с техникой катетеризации подключичной и внутренней яремной вен (см. рис. 25.8 и рис. 25.9). После того как катетер Свана—Ганца проведен в верхнюю полую вену (примерно на 15 см от места венепункции), баллончик заполняют физиологическим раствором. Кривая давления на экране монитора позволяет следить за продвижением кончика катетера. В верхней полой вене давление низкое и никогда не превышает 20 мм рт. ст., отрицательные волны совпадают с дыхательным циклом. При попадании катетера в правое предсердие давление не меняется, но появляются положительные волны, синхронные сердечному циклу. Далее катетер проводят через правый желудочек в легочную артерию. При попадании катетера в правый желудочек появляются высокоамплитудные колебания давления, соответствующие систоле и диастоле. В легочной артерии во время диастолы давление не падает до нуля, поэтому у кривой как бы срезана нижняя часть (в отличие от желудочковой кривой). Если кончик катетера упирается в миокард, возникают желудочковые экстрасистолы, видимые на ЭКГ. В этом случае катетер слегка вытягивают назад и затем осторожно повторяют попытку. Нередко в полости желудочка катетер сворачивается в петлю. Если возникают трудности с проведением катетера через камеры сердца, местонахождение кончика уточняют рентгенографически. Иногда установить катетер удается только под контролем рентгеноскопии. После попадания в легочную артерию катетер осторожно продвигают вперед вплоть до резкого снижения амплитуды кривой давления. Это — «точка заклинивания» или положение, в котором измеряют ДЗЛА. Затем сдувают баллончик, вытягивают катетер на 5 см, медленно раздувают баллончик и вновь устанавливают катетер в «точку заклинивания». Этот прием обычно устраняет все лишние изгибы катетера и предотвращает смещение кончика из «точки заклинивания». Завершив установку катетера, баллончик обязательно сдувают. Если «точка заклинивания» достигнута при не полностью раздутом баллончике, катетер вытягивают на 5 см и повторяют попытку. Чтобы не допустить разрыва легочной артерии, баллончик всегда раздувают медленно, с шагом 0,5 мл. ЛА — легочная артерия; ТЗ — «точка заклинивания»; ВПВ — верхняя полая вена; ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек

Рисунок 25.11. Катетер Хикмана (катетер туннельного типа) используют для создания долговременного венозного доступа. Подготовка больного — см. рис. 25.8. Делают два небольших разреза кожи — на 3 см ниже середины ключицы и на передней поверхности груди, отступя 10 см от первого. Пунктируют подключичную вену, как показано на рис. 25.8, вплоть до введения проводника. Затем создают подкожный туннель между разрезами, проведя зонд от нижнего разреза к верхнему (А). К выступающему из нижнего разреза концу зонда прикрепляют катетер Хикмана и протягивают зонд вместе с катетером через подкожный туннель (от нижнего разреза к верхнему). Манжетку катетера нужно установить под кожей, на 2 см выше нижнего разреза. Расстояние от верхнего разреза до правого предсердия (там должен находиться кончик катетера после установки) определяют с помощью рентгеноскопии. По проводнику, установленному ранее, вводят катетер в подключичную вену (используя расширитель и проводниковую трубку — см. рис. 25.8) (Б). Положение кончика катетера уточняют рентгеноскопически. Верхний разрез ушивают одним стежком, еще одним стежком пришивают катетер к коже (используют нейлоновую нить). Верхний разрез закрывают лейкопластырем, на нижний накладывают мазевую повязку с йодоформом

Рисунок 25.12. Катетеризация бедренной вены. Обрабатывают кожу антисептическим раствором. Ниже паховой связки нащупывают пульсирующую бедренную артерию. Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии (А) под углом 45° к коже (Б) и направляют ее по ходу вены. Катетер можно ввести чрескожно (техника установки — см. рис. 25.8) либо через большую подкожную вену путем венесекции. Разрез для венесекции делают на 2 см ниже паховой связки (техника — см. рис. 25.7)

Рисунок 25.13. Катетеризация лучевой артерии. Если больной — правша, желательно использовать левую руку, и наоборот. Перед катетеризацией проводят пробу Аллена, чтобы убедиться в наличии коллатерального кровотока по локтевой артерии. Лучевую артерию пережимают пальцем, нащупывают пульс на локтевой артерии. В течение 1 мин больной энергично сжимает и разжимает кисть. Отсутствие пульса на локтевой артерии, побледнение кисти или ее онемение во время работы — противопоказания к катетеризации лучевой артерии. Полностью разгибают кисть, под лучезапястный сустав подкладывают валик, ладонь и предплечье фиксируют к подлокотнику или иной подставке. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Лучше всего использовать наборы для катетеризации артерий Arrow (игла—катетер—проводник). Проксимальнее предполагаемого места пункции нащупывают пульс. Иглу вводят срезом вверх, отступя на 2—3 см от линии сгиба лучезапястного сустава, под углом 45° к коже в направлении локтя (А). При попадании в артерию в катетере появляется струйка алой крови. Слегка опускают систему (угол с кожей должен быть 30°) и осторожно вводят проводник в артерию (Б). Затем, удерживая проводник вместе с иглой, в артерию вводят катетер. Как правило, для этого катетер приходится слегка вращать вокруг иглы (В). Удерживая катетер в артерии, извлекают иглу вместе с проводником. Подсоединяют катетер к манометру, затем закрепляют его на коже лейкопластырем и накладывают стерильную повязку

Рисунок 25.14. Отсасывание мокроты через назотрахеальную трубку. Желательно использовать мягкую резиновую трубку с изогнутым рабочим концом. Если больной получает кислород, ингаляцию не прекращают, поручив контроль за ней ассистенту. Больного усаживают и через нос в ротоглотку вводят хорошо смазанную трубку. Запрокидывают голову и осторожно вытягивают язык вперед, чтобы поднять надгортанник. Если приложить к уху свободный конец трубки, можно услышать дыхательные шумы и по ним определить уровень голосовой щели. Дождавшись вдоха, быстро продвигают трубку вниз. О попадании в трахею свидетельствует кашель и исчезновение голоса. Перед тем как включить отсос, мы рекомендуем врачу задержать дыхание. Отсасывание не должно длиться дольше, чем врачу удается без затруднений сдерживать собственное дыхание. Слишком долгое отсасывание — одна из самых частых причин тяжелой гипоксии в отделениях реанимации

Рисунок 25.15. Тампонада носа. Через нос в ротоглотку вводят катетер. К концу катетера привязывают тампон и протягивают катетер в обратном направлении. Тампон пальцем заводят в носоглотку за мягкое небо и прижимают к хоане (А). Потом проводят переднюю тампонаду — заполняют полость носа марлевой турундой (Б). Более простой способ тампонады основан на использовании катетера Фоли. Катетер 14 F или 16 F с баллончиком 30 мл вводят в носоглотку, заполняют его 10—15 мл физиологического раствора и вытягивают назад до упора (пока баллончик не достигнет хоаны). При необходимости полностью закрыть просвет хоаны в баллончик добавляют физиологический раствор. Раздутый баллончик играет роль тампона, препятствующего попаданию турунды в носоглотку

Рисунок 25.16. Коникотомия — вскрытие гортани путем рассечения перстнещитовидной связки. Операция безопасна и выполняется быстрее, чем трахеотомия. В экстренной ситуации коникотомия позволяет быстро обеспечить доступ воздуха к легким. Перстнещитовидная связка прощупывается между верхним краем перстневидного хряща и нижним краем щитовидного. Между кожей и просветом гортани здесь нет важных анатомических структур, которые можно повредить. Скальпель вводят поперечно (пунктирная линия на рисунке) и поворачивают его на 90° лезвием вниз, обеспечивая доступ воздуху. Пункционная коникотомия позволяет получить из трахеи и бронхов материал для посева. Больного укладывают на спину и запрокидывают голову. Обрабатывают шею антисептическим раствором. Надев стерильные перчатки, нащупывают перстнещитовидную связку и проводят инфильтрационную анестезию. Перстнещитовидную связку пунктируют сосудистым катетером (Angiocath 18 G). О попадании катетера в трахею свидетельствует поступление воздуха при отсасывании. Придерживая катетер, удаляют иглу и вводят в трахею 5—10 мл физиологического раствора (без бактериостатических добавок). Сразу же отсасывают содержимое. Полученный материал отправляют в лабораторию для бактериологического исследования (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев). Катетер удаляют, накладывают повязку из лейкопластыря

Рисунок 25.17. Интубация трахеи с помощью ларингоскопа. Перед началом процедуры следует проверить работу водоструйного или электрического отсоса. Больного укладывают на спину; голова должна быть максимально запрокинута назад. Можно использовать ларингоскоп как с изогнутым, так и с прямым клинком. Изогнутый клинок вводят между корнем языка и надгортанником, то есть над надгортанником. Прямой клинок вводят под надгортанник. В обоих случаях, чтобы обнажить вход в гортань, после введения клинка ларингоскоп подтягивают вверх строго по оси рукоятки. Эндотрахеальную трубку под контролем зрения проводят между голосовыми складками вдоль задней стенки гортани. Легкое надавливание на щитовидный хрящ (выполняемое ассистентом) облегчает интубацию

Рисунок 25.18. Плевральная пункция (для эвакуации воздуха). При напряженном пневмотораксе прокол делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии (А, Б). Можно использовать сосудистый катетер (Angiocath 14 G). Чтобы не повредить сосуды, игла должна пройти в центре межреберного промежутка (В). После стабилизации состояния сосудистый катетер заменяют на дренажную трубку, которую подсоединяют к вакуумной дренажной системе. При простом пневмотораксе пункцию проводят точно так же, но катетер сразу присоединяют к вакуумной дренажной системе. Можно использовать и пассивное дренирование с водяным затвором. Замену катетера на дренажную трубку проводят в том случае, если отделение воздуха не прекращается длительное время. В — вена; А — артерия; Н — нерв

Рисунок 25.19. Плевральная пункция (для эвакуации жидкости). Для выбора места пункции проводят рентгенографию в положении стоя, предварительно разместив на заднебоковой поверхности груди рентгеноконтрастный маркер. Выбрав место пункции, его отмечают на коже фломастером. Место пункции должно обеспечивать максимальное удаление жидкости без риска повреждения диафрагмы и органов поддиафрагмального пространства. Затем больного усаживают на край кровати так, чтобы он несколько наклонился вперед и оперся локтями о прикроватный столик (А). Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Кожу, мягкие ткани, надкостницу нижележащего ребра и плевру инфильтрируют анестетиком. В продаже имеются готовые наборы для плевральной пункции, укомплектованные дренажной системой с односторонним клапаном. Иглу-катетер вводят в один из межреберных промежутков на заднебоковой поверхности груди (Б). Чтобы не повредить нерв или сосуды, игла должна пройти вплотную к верхнему краю нижележащего ребра. После введения иглы-катетера в плевральную полость отсасывают жидкость. Затем, придерживая иглу, продвигают вперед катетер; иглу и шприц удаляют, а катетер подсоединяют к вакуумной дренажной системе. Более полному дренированию способствуют кашель, глубокое дыхание, изменение положения больного (в это время катетер нужно придерживать). Через заднюю поверхность груди пункцию не проводят из-за высокого риска повреждения нервно-сосудистых пучков. После пункции показана рентгенография грудной клетки. В — вена; А — артерия; Н — нерв

Рисунок 25.20. Дренирование плевральной полости. В экстренных ситуациях дренаж устанавливают в пятом или шестом межреберье по средней подмышечной линии (А). Процедура быстра и безопасна, так как в этой области нет крупных нервных стволов и мощных мышц. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Кожу, мягкие ткани, надкостницу нижележащего ребра и плевру инфильтрируют анестетиком. Разрез кожи длиной 3 см делают на одно межреберье ниже предполагаемого места пункции. Зажим Келли с сомкнутыми браншами вводят в разрез и проводят над вышележащим ребром в плевральную полость (Б). Осторожно раскрывая бранши зажима, расширяют подкожный канал. Удаляют зажим и вводят в канал палец. Это позволяет еще больше расширить канал, удалить сгустки крови, разорвать спайки и удостовериться в проникновении в плевральную полость, нащупав раздувающееся при вдохе легкое (В). После извлечения пальца в плевральную полость вводят дренажную трубку (Г). При травматическом гемотораксе и эмпиеме плевры используют дренажную трубку диаметром 36 F. В случае эмпиемы подкожный канал не нужен: разрез кожи делают в том межреберье, где будет проводиться пункция. Убедившись, что все дренажные отверстия находятся в плевральной полости, трубку фиксируют швами и присоединяют к вакуумной дренажной системе. Края кожного разреза должны плотно облегать трубку. Накладывают повязку (Д)

Рисунок 25.21. Удаление дренажа из плевральной полости. Марлевую подушечку размером 10ґ10 см или салфетку, сложенную в несколько слоев, с одной стороны обильно смачивают вазелиновой мазью или гелем (А). Удаляют повязку, снимают швы. Одной рукой плотно прижимают подушечку к месту выхода дренажа, другой рукой захватывают дренаж (Б). Во время выполнения больным пробы Вальсальвы быстро, но без рывков, удаляют дренажную трубку, не прекращая давления на подушечку. По окончании процедуры подушечку фиксируют лейкопластырем (В). Если дренажная трубка находилась в плевральной полости более 48 ч, возможно проникновение воздуха через раневой канал. В этом случае увеличивают количество вазелиновой мази и поверх подушечки накладывают герметичную повязку (из непористого материала). Повязку не снимают до заживления раневого канала. Нельзя пережимать и удалять дренажи, по которым еще недавно поступал воздух. Это может привести к образованию напряженного пневмоторакса, угрожающего жизни. Если по дренажу поступает большое количество крови, нужно пережать дренажную трубку, а больного перевести в операционную

Рисунок 25.22. Трехбаночная дренажная система. (Верхний рисунок) Бутыль А через трубку а подсоединяют к централизованной разводке вакуума, по трубке б в эту бутыль свободно поступает воздух. Величина отрицательного давления в бутыли А регулируется длиной подводной части трубки б (в данном случае 20 см). Таким образом, бутыль А служит для регулировки отрицательного давления, которое по трубке в передается на бутыль Б и по трубке г — на бутыль В. Бутыль Б служит водяным затвором. Воздух может поступить в нее из бутыли В по трубке г, только преодолев сопротивление двухсантиметрового столба жидкости. Бутыль В предназначена для сбора жидкости, отсасываемой из плевральной полости. Отрицательное давление, под действием которого в бутыль В по трубке д поступает жидкость из плевральной полости, в данном случае составляет 18 см вод. ст. Такого давления обычно достаточно, чтобы обеспечить эффективное дренирование. Трехбаночная система позволяет поддерживать отрицательное давление в плевральной полости на постоянном уровне независимо от количества отделяемого по дренажу. Если по дренажу из плевральной полости отделяется воздух, в бутыли Б появляются пузыри. (Нижний рисунок) Принцип трехбаночной дренажной системы положен в основу многих имеющихся в продаже аспираторов (например, Плеврэвак, Торадрейн). В этих приборах все три «бутыли» объединены в один блок, секции которого, обозначенные буквами А, Б и В, соответствуют бутылям А, Б и В на верхнем рисунке

Рисунок 25.23. Постуральный дренаж — изменение положения тела для облегчения оттока слизи и мокроты. (А) Дренирование верхушечных сегментов правого легкого. (Б) Дренирование медиальных и латеральных сегментов правого легкого. (В) Дренирование верхушечных сегментов левого легкого. (Г) Дренирование базальных сегментов и трахеи. Последний способ особенно важен в послеоперационном периоде, но, к сожалению, часто невыполним

Рисунок 25.24. Пункция перикарда. Для спасения жизни при тампонаде сердца (за исключением тампонады, развившейся после стернотомии) экстренную пункцию перикарда проводят, не дожидаясь перевода больного в операционную. Кожу груди и верхней части живота обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Используют сосудистый катетер (Angiocath 14 G или 16 G). Иглу вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой под углом 30° к коже, направляя ее вперед по оси тела. Поршень шприца все время подтягивают на себя. К игле присоединяют электрод II стандартного отведения ЭКГ: если она коснется эпикарда, это сразу же отразится на кардиограмме. Для улучшения гемодинамики, как правило, достаточно отсосать 50—100 мл жидкости. Если тампонада обусловлена кровотечением, в полости перикарда на некоторое время оставляют пластиковую канюлю. При стабильной гемодинамике экстренную пункцию перикарда не проводят; больного переводят в операционную для субксифоидальной перикардиотомии. Диагностическую пункцию перикарда проводят под контролем УЗИ

Рисунок 25.25. Ректороманоскопия. Больного укладывают на кресло с опущенным головным концом (слева вверху) или на левый бок с прижатыми к животу ногами. Сначала всегда проводят пальцевое ректальное исследование, а при подозрении на патологию заднепроходного канала — аноскопию. Ректоскоп вводят в задний проход, направляя его в сторону пупка (1), и продвигают вглубь на 3—4 см. Затем тубус ректоскопа опускают вниз (2), удаляют обтуратор и вставляют окуляр. Дальнейшее продвижение ректоскопа осуществляют под контролем зрения. Когда в поле зрения попадает складка слизистой оболочки, тубус ректоскопа слегка разворачивают в сторону складки (справа внизу). Если просвет кишки не виден, ректоскоп немного извлекают и повторяют попытку. К поддуванию воздуха прибегают только в случае крайней необходимости. На расстоянии примерно 15 см от заднего прохода прямая кишка переходит в сигмовидную и изгибается влево. У 30% больных дальнейшее введение ректоскопа невозможно — либо из-за крутого изгиба, либо в связи с патологией кишечника. Основная задача при введении ректоскопа — обеспечить плавное, безопасное продвижение инструмента. Основная задача при извлечении ректоскопа — внимательный, скрупулезный осмотр слизистой. Инструмент извлекают медленно, вращая или покачивая тубус из стороны в сторону. Если вслед за ректороманоскопией планируется ирригоскопия, биопсию не проводят из-за риска перфорации кишки. Осмотр колостомы можно провести с помощью аноскопа, а для осмотра ближайшей к колостоме петли кишечника желательно использовать гибкий эндоскоп. Ректоскоп для этих целей не используют

Рисунок 25.26. Колоноскопия. Перед исследованием делают две высокие очистительные клизмы. Больного укладывают на левый бок, ноги должны быть согнуты в коленях (А). Надев две пары перчаток, проводят пальцевое ректальное исследование. Колоноскоп вводят в задний проход, направляя рабочий конец указательным пальцем. После этого снимают грязную пару перчаток. Держа в левой руке блок управления прибора, правой рукой аккуратно продвигают колоноскоп до перехода сигмовидной кишки в нисходящую ободочную (Б). Воздух поддувают в минимальных количествах, поскольку он способствует петлеобразованию сигмовидной кишки. При форсированном введении колоноскопа в месте перехода сигмовидной кишки в нисходящую часто образуется острый изгиб в виде буквы N, и продвижение инструмента останавливается (В). Преодолеть этот изгиб обычно удается, покачивая, покручивая и изгибая рабочий конец колоноскопа (Г). Заведя конец колоноскопа за угол, образованный переходом сигмовидной кишки в нисходящую, можно «выпрямить» кишку: для этого конец колоноскопа нужно изогнуть и упереть в слизистую, а потом частично извлечь инструмент (Д). Если все же преодолеть острый изгиб не удается, применяют так называемый альфа-поворот: колоноскоп слегка извлекают, устанавливая рабочий конец на вершине изгиба, и вращают против часовой стрелки на 180° (Е). В итоге образуется петля, по которой легко провести колоноскоп в нисходящую кишку. Установив рабочий конец в нисходящей кишке, делают обратный разворот, слегка извлекая колоноскоп и одновременно вращая его по часовой стрелке (Ж). Осмотр слизистой проводят во время извлечения инструмента, поддувая воздух, вращая и изгибая рабочий конец колоноскопа. Перед окончанием процедуры отсасывают весь воздух из толстой кишки

Рисунок 25.27. Диагностический перитонеальный лаваж. Больного укладывают на спину. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Кожу и фасции ниже пупка по средней линии инфильтрируют анестетиком и делают продольный или поперечный разрез кожи длиной 3 см (А). Тупым инструментом раздвигают ткани вплоть до влагалища прямой мышцы живота. Рассекают апоневроз по белой линии живота и раздвигают края раны, чтобы обнажить брюшину (рисунок-вставка). Вводят катетер для перитонеального диализа (или аналогичный), направляя его к крестцу (Б). Аспирация крови, мочи, каловых масс или желчи означает повреждение внутренних органов. Если патологическое содержимое в аспирате отсутствует, вводят в брюшную полость 1 л физиологического раствора (взрослым). Затем контейнер из-под физиологического раствора опускают вниз и позволяют жидкости самотеком стечь в него. Собранную жидкость отправляют в лабораторию. Признаки повреждения внутренних органов: содержание эритроцитов превышает 100 000 мл^–1; содержание лейкоцитов превышает 500 мл^–1; повышенная активность амилазы; бактерии или растительные волокна при бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму, положительные результаты посева. Фасцию ушивают полиглактиновой нитью 2/0. Ушивание кожи — см. рис. 25.2

Рисунок 25.28. Лапароцентез проводят с диагностической или лечебной целью. Предпочтительное место пункции — ниже пупка по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Во время процедуры больной должен сидеть. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. В продаже имеются готовые наборы для лапароцентеза, которые значительно ускоряют процедуру. Кожу и фасции инфильтрируют анестетиком и вводят иглу-катетер в брюшную полость. Игла должна пересечь фасцию под острым углом, это ускоряет закрытие раны. Удостоверившись, что через иглу свободно поступает асцитическая жидкость, иглу со шприцем удаляют, катетер закрепляют и подсоединяют к отсосу. После окончания процедуры катетер удаляют, а место пункции закрывают лейкопластырем

Рисунок 25.29. Люмбальная пункция. Больного укладывают на бок в «позу эмбриона» — спина согнута, колени и бедра приведены к животу, голова прижата к груди. Нащупывают подвздошные гребни и проводят между их верхними краями воображаемую линию. Для пункции используют межпозвоночный промежуток, расположенный непосредственно под этой линией. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Иглу для спинномозговой пункции 22 G вводят под прямым углом к коже, направляя ее в центр выбранного межпозвоночного промежутка. У больных с нормальным ВЧД иглу продвигают медленно, периодически извлекая мандрен для контроля ее положения. При попадании в субарахноидальное пространство из просвета иглы появляются капли СМЖ. Измеряют давление СМЖ с помощью манометра; берут образец СМЖ для подсчета клеточных элементов, биохимического анализа и бактериологического исследования с посевом. При повышенном ВЧД и у больных с черепно-мозговой травмой люмбальная пункция сопряжена с риском вклинения мозга и должна проводиться только нейрохирургом

Рисунок 25.30. Декомпрессия желудка через назогастральный зонд. Можно установить одно- или двухканальный зонд. При использовании одноканального зонда слизистая желудка часто перекрывает дренажные отверстия, поэтому аспирацию проводят в прерывистом режиме. При использовании двухканального зонда через один из каналов поступает воздух, поэтому аспирацию можно проводить в постоянном режиме. Чтобы зонд не засорился, его регулярно продувают воздухом. При засорении основного канала жидкость начинает поступать из канала для воздуха, в этом случае нужно продуть, установить заново или заменить зонд. Закрывать наглухо канал для воздуха нельзя, так как это приводит к потере всех преимуществ двухканального зонда

Рисунок 25.31. Закрепление зонда для энтерального питания. (А) В обе ноздри вводят хорошо смазанные мягкие резиновые катетеры, концы которых с помощью длинного зажима выводят через рот. (Б) Связывают вместе концы катетеров. (В) Протягивают в обратном направлении один из катетеров, который увлекает за собой кончик второго. При этом вокруг носовой перегородки образуется петля. (Г) Концы катетера, образующего петлю, связывают вместе. (Д) К полученному «хомуту» можно безопасно крепить зонд для энтерального питания