Н.В.Сидорова

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Суточный профиль артериального давления и особенности его вегетативной регуляции у больных артериальной гипертонией с инсулиннезависимым сахарным диабетом

Проблема артериальной гипертонии (АГ) при инсулиннезависимом сахарном диабете (ИНСД) в последние годы привлекает все большее внимание исследователей. Это связано прежде всего с широкой распространенностью АГ при сахарном диабете и высокой степенью инвалидизации пациентов. У больных сахарным диабетом она встречается в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальным углеводным обменом. Частота ее выявления при ИНСД достигает 75% [1]. Сочетание двух этих заболеваний ускоряет развитие атеросклероза мозговых сосудов и коронарных артерий сердца, нефропатии, ретинопатии и распространенной микроангиопатии, создавая у больных повышенный риск развития осложнений и преждевременной смерти [2]. Все это определяет необходимость назначения своевременной и эффективной гипотензивной терапии у таких больных.

Выбор наиболее оптимального воздействия на повышенный уровень артериального давления (АД) возможен только с учетом индивидуальных особенностей суточной кривой АД [3—6]. В последние годы большой прогресс в этом направлении достигнут благодаря внедрению в клиническую практику метода суточного мониторирования АД (СМАД).

Для правильного выбора адекватной гипотензивной терапии, несомненно, важным является понимание механизмов формирования АГ у больного. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что в развитии эссенциальной АГ большое значение имеет нарушение центральных звеньев регуляции АД, среди которых важная роль принадлежит дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС). Одним из методов, позволяющих объективно оценить состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, является математический анализ вариабельности синусового ритма сердца [7, 8].

Цель настоящего исследования — изучение особенностей суточного профиля АД у больных АГ с ИНСД, а также определение взаимосвязи характеристик суточной кривой АД с показателями вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Материалы и методы. В исследовании принимало участие 125 человек, среди которых 70 больных эссенциальной АГ и ИНСД, 20 — с ИНСД без АГ, 20 — с эссенциальной АГ без нарушений углеводного обмена, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении, а также 15 практически здоровых лиц.

В группе больных АГ с ИНСД было 45 женщин и 25 мужчин. Возраст их колебался от 42 до 65 лет (средний возраст 54,2±0,86 года). У всех больных длительность АГ превысила длительность ИНСД: 16,4±4,3 и 10,6±3,6 года соответственно. 26 человек имели мягкую АГ и 44 человека — умеренную АГ по классификации ВОЗ/МОАГ (1999 г.).

Диагноз эссенциальной АГ устанавливался согласно двухэтапной схеме, разработанной в Кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ (1979 г.).

Диагноз ИНСД и его осложнений устанавливался на основании анамнеза пациентов, объективного обследования, включающего исследование неврологического статуса, глазного дна, а также лабораторных анализов крови: определение глюкозы (4—6 раз в сутки), гликозилированного гемоглобина, пробы Реберга—Тареева, и исследований мочи: определение глюкозурии, микроальбуминурии в течение суток. Все пациенты обследованы в стадии субкомпенсации сахарного диабета.

В соответствии с целями и задачами работы больным АГ с ИНСД и пациентам контрольных групп проводились специальные инструментальные методы исследования.

СМАД осуществлялось с использованием портативных автоматических мониторов «АВРМ-04» (Венгрия) и «ВР-3400» (Россия) с регистрацией АД от 2 до 4 раз в час. В качестве показателей суточного профиля АД анализировались средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за 24 ч, за день и ночь. Для количественного определения нагрузки давлением исследовались индексы времени и индексы площади САД и ДАД. Вариабельность АД оценивалась по показателям среднеквадратичного отклонения от средних значений и по коэффициентам вариабельности САД и ДАД. Выраженность суточного ритма определялась по степени снижения ночного АД по отношению к дневному.

Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца осуществлялся по программе «Ритм», разработанной в Нижегородском институте прикладной физики РАН. Числовые характеристики вариабельности синусового ритма включали в себя предложенные Р.М.Баевским и соавт. (1984) показатели моды, амплитуды моды, вариационного размаха; среднеквадратичное отклонение, коэффициент вариации, а также интегральные показатели — вегетативный показатель ритма и индекс напряжения регуляторных систем. Протокол программы «Ритм» предусматривал графическую регистрацию ритмограммы, гистограммы, скаттерограммы, спектрограммы.

ЭКГ-мониторирование по Холтеру проводилось с использованием системы «Астрокард» с программной обработкой данных.

Для обработки полученных результатов использовался статистический пакет SPSS 8.0 для IBM PC/AT с использованием критериев Пирсона, Уилка—Шапиро, Фишера, Стьюдента, Вилкоксона, c2 , коэффициента Спирмена, таблиц сопряженности признаков.

Результаты и их обсуждение. 24-часовое мониторирование АД выявило следующие характерные особенности суточного профиля АД у больных АГ и ИНСД и в контрольных группах обследуемых.

Для больных АГ с ИНСД, а также для больных ИНСД оказалось типичным недостаточное снижение ночного САД и ДАД по отношению к дневному в сравнении с группой здоровых. По данным литературы, степень ночного снижения (суточный индекс — СИ) АД при нормальном двухфазном суточном профиле составляет 10—20%. В зависимости от степени ночного снижения САД и ДАД существует четыре типа суточного профиля АД, в соответствии с которыми пациенты делятся на dippers (СИ у них составляет 10—20%), non-dippers (СИ менее 10%), night-peakers (СИ — отрицательный) и over dippers (СИ более 20%) [3—6, 9].

У больных АГ с ИНСД СИ САД составил 3,45±0,8%, ДАД — 4,5±0,9%; в группе больных ИНСД — 8,7±1,6 и 7,5±0,9% соответственно; в группе здоровых — 15,6±0,6 и 14,1±1,2% соответственно. Таким образом, СИ САД и ДАД у больных АГ с ИНСД и больных ИНСД достоверно ниже, чем в группе здоровых.

Кроме того, оказалось, что среди больных АГ с ИНСД 73,5% пациентов имеют недостаточную степень снижения ночного САД и ДАД по отношению к дневному (non-dippers); у 11% больных данной группы ночное АД превышает давление в дневные часы (night-peakers). Среди больных ИНСД non-dippers встречаются в 55,8% случаев, night-peakers — в 11,7%. Итак, для 84,5% больных АГ с ИНСД и 67,5% больных ИНСД характерен отличный от нормального суточный ритм АД. Процентное распределение больных, имеющих недостаточную степень ночного снижения АД в этих группах больных представлено на диаграммах (рис.1). Результаты исследования вариабельности АД по данным СМАД представлены в табл.1.

Рис.1. Распределение больных, имеющих недостаточную степень ночного снижения АД в группе больных АГ с ИНСД (а), больных ИНСД (б) и здоровых (в)

*p<0,05; °p<0,01 в сравнении с группой здоровых; **p<0,05 в сравнении I группы со II и III.

Как видно из табл.1, у больных АГ с ИНСД, больных ИНСД и пациентов с эссенциальной АГ отмечаются достоверно более высокие, в сравнении со здоровыми, значения среднеквдратичного отклонения (STD) и коэффициентов вариабельности (КВ) САД и ДАД в течение суток, а также в дневные и ночные часы. Это свидетельствует о повышенной вариабельности как систолического, так и диастолического АД у пациентов данных групп в указанные периоды времени. Причем, в группе больных АГ с ИНСД вариабельность АД достоверно больше, чем у больных ИНСД и больных АГ.

Среди больных АГ с ИНСД число пациентов с высокой вариабельностью АД составляет 64,2%; среди больных ИНСД — 55%, среди пациентов с эссенциальной АГ — 45% и в группе здоровых — только 13,3%. Таким образом, высокая вариабельность АД наиболее часто отмечается в группе пациентов с АГ и ИНСД (рис.2).

Рис. 2. Диаграмма распределения больных с высокой вариабельностью АД

При изучении особенностей больных с высокой вариабельностью АД в группе пациентов АГ с ИНСД выявлено, что эти больные имеют достоверно большую длительность АГ и сахарного диабета, чем пациенты с нормальной вариабельностью АД. Вариабельность АД у больных с ИНСД возрастает с увеличением длительности гипертонии, а также с увеличением длительности сахарного диабета. Зависимость вариабельности АД от длительности АГ и ИНСД в группе больных АГ с ИНСД представлена на рис. 3, 4.

Рис. 3. Зависимость вариабельности АД от длительности АГ у больных АГ с ИНСД

Рис. 4. Зависимость вариабельности АД от длительности ИНСД у больных АГ с ИНСД

В настоящее время многими исследователями подчеркивается важность изучения таких показателей СМАД, как величина и скорость утреннего подъема АД, поскольку именно с ними связана частота развития инфарктов и инсультов у пациентов с АГ в утренние часы. Изучение величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД у больных АГ с ИНСД, а также в контрольных группах дало следующие результаты (табл.2).

*p<0,05; °p<0,01 в сравнении со здоровыми; **p<0,05 в сравнении показателей I, II и III групп.

Данные табл. 2 показывают, что больные эссенциальной гипертонией имеют достоверно более высокие значения показателей величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД по сравнению с группой здоровых. Величина утреннего подъема САД и ДАД в группах больных АГ с ИНСД и больных ИНСД достоверно ниже, чем у здоровых, и еще ниже, чем в группе больных АГ. Это связано с тем, что более 60% пациентов АГ с ИНСД и больных ИНСД имеют повышенное АД именно в ночное время в отличие от больных эссенциальной АГ, для которых более характерно достаточное снижение ночного АД. В то же время, скорость утреннего подъема как САД, так и ДАД у больных АГ с ИНСД достоверно выше, чем в группе здоровых.

Изучение взаимосвязи показателей суточного профиля АД и показателей вариабельности синусового ритма сердца у больных АГ с ИНСД показало, что функциональное состояние симпатической и парасимпатичской нервной систем оказывает непосредственное влияние на показатели суточного профиля АД у этих больных (табл. 3).

Выявлена тесная корреляционная зависимость среднесуточных показателей САД и ДАД и амплитуды моды (АМо) у больных АГ с ИНСД. АМо — показатель вариабельности ритма сердца, характеризующий активность симпатического отдела вегетативной нервной системы [7,8]. Данная зависимость свидетельствует, что при увеличении выраженности симпатикотонии возрастает уровень среднего систолического и диастолического АД за сутки, а также отмечается более высокая их вариабельность в дневное время у пациентов с АГ и ИНСД.

Кроме того, отмечено, что в группе больных АГ с ИНСД более высоким значениям индекса напряжения Баевского (ИНБ) соответствуют более высокие средние значения САД и ДАД за сутки. ИНБ — это интегративный показатель, отражающий степень напряжения регуляторных систем организма [7, 8]. Таким образом, при умеренной АГ у больных ИНСД характерна более высокая степень напряжения и неустойчивости систем вегетативной регуляции АД, чем при мягкой гипертонии.

Однако не только активность симпатической нервной системы оказывает влияние на показатели суточного профиля АД у больных АГ с ИНСД, но и показатели, характеризующие функцию парасимпатической нервной системы. Отмечено, что при уменьшении показателя вариационного размаха (DX), характеризующего функцию парасимпатической нервной системы, нагрузка систолическим и диастолическим давлением (по индексу времени — ИВ) увеличивается, следовательно, снижение активности парасимпатической нервной системы у больных АГ с ИНСД связано с увеличением нагрузки САД и ДАД в дневные и ночные часы.

Установлено, что у больных АГ с ИНСД при повышении активности симпатической нервной системы (увеличение АМо) возрастает величина утреннего подъема ДАД (ВУП). Скорость утреннего подъема (СУП) ДАД положительно коррелирует с индексом вегетативного равновесия и вегетативным показателем ритма. Это свидетельствует о том, что при снижении парасимпатических и увеличении симпатических влияний на сердце у больных АГ с ИНСД отмечается повышение скорости утреннего подъема ДАД. Это имеет принципиальное значение, так как величина и скорость утреннего подъема АД тесно связаны с частотой развития острых сосудистых осложнений у пациентов в утренние часы [10—12].

Заключение. Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Показатели суточного профиля АД у больных АГ с ИНСД тесно взаимосвязаны с показателями вариабельности ритма сердца, характеризующими активность вегетативной нервной системы.

2. Повышенный уровень функциональной активности симпатической нервной системы на фоне снижения функции парасимпатической нервной системы у больных АГ с ИНСД способствует увеличению среднесуточных значений систолического и диастолического артериального давления, повышению вариабельности и скорости утреннего подъема АД.

3. У больных АГ с ИНСД при умеренной АГ отмечается более выраженное напряжение систем вегетативной регуляции АД, чем при мягкой гипертонии, о чем свидетельствует изменение индекса напряжения Баевского.

4. ИНСД оказывает отчетливое влияние на регуляцию АД в виде повышения тонуса симпатической нервной системы.

Литература

1. Аметов А.С., Губина Е.В., Николаев О.Г. Эффективность берлиприла у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в сочетании с мягкой и умеренной артериальной гипертонией по данным суточного мониторирования артериального давления. Тер архив 1999; 71 (8): 17—23.

2. Зимин Ю.В. Клиническая и гемодинамическая характеристика гипертонической болезни, ассоциированной с инсулинрезистентностью. Кардиология 1998; 38 (9): 98—103.

3. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М; 1999; 234 с.

4. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии: метод. руковод. М; 1998; 56 с.

5. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. М: Медицина; 1998; 45 с.

6. Zanchetti A. The role of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice. Am J Hypertension 1997; 10:1069—1080.

7. Матусова А.П., Боровков Н.Н. Исследование синусового ритма сердца в кардиологической практике. Н.Новгород;1999.

8. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task force of the European society of cardiology and the North American society of pacing and electrophysiology. Eur Heart J 1996; 17: 354—381.

9. Горбунов В.М., Метелица В.И., Дуда С.Г. и др. Степень ночного снижения артериального давления: воспроизводимость и эффект трех b-адреноблокаторов. кардиология 1999; 39 (4): 21—25.

10. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Особенности утреннего подъема артериального давления у больных гипертонической болезнью с различными вариантами суточного ритма. Кардиология 1999; 39 (4): 23—26.

11. Mancia G., Zanchetti A., Agabiti E. et al. Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatment-induced regression of left ventricular hypertrophy. Circulation 1997; 95: 1460—1470.

12. Pickering T. National High Blood Pressure Education Program. Hypertension 1997; 1 (1): 34.