Ю.М.Зигмантович, В.Е.Загайнов, О.А.Монова, В.Г.Лютиков

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Выбор тактического решения при хирургическом лечении больных с распространенным атеросклерозом аорты и ее ветвей

Хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей остается одной из сложных проблем современной ангиологии [1, 2]. Известно, что при таких сочетанных поражениях преимущественно могут манифестировать признаки недостаточности кровообращения какого-то одного из пораженных артериальных бассейнов. например, при сочетанном поражении терминального отдела аорты (ТОА) и брахиоцефальных артерий (БЦА) больные чаще предъявляют жалобы на боли в нижних конечностях [3, 4]. Высокое периферическое сопротивление и выраженная артериальная гипертензия нивелируют признаки поражения висцеральных артерий (ВА) при их сочетанных поражениях с почечными артериями (ПА) и высокой окклюзией брюшной аорты [4, 5]. В таких случаях изолированная реконструкция одной пораженной артерии может привести к усугублению, а порой к развитию острой ишемии бассейнов других пораженных артерий [4, 6].

Выбор принципов лечения больных с сочетанными поражениями аорты и ее ветвей во многом определяется клиническими проявлениями заболевания, локализацией поражений, имеющимися сопутствующими заболеваниями [7].

Мы уже делились в печати собственным опытом принятия тактических и технических решений при лечении больных с мультифокальным атеросклерозом [5, 8]. Однако развитие медицины и анализ результатов проведенных операций послужили причиной пересмотра некоторых положений.

С сентября 1988 г. по апрель 2000 г. в клинике общей хирургии имени А.И.Кожевникова оперированы 254 больных с распространенным атеросклерозом аорты и ее ветвей, которым выполнены 326 различных операций.

Среди оперированных у 14 больных имелись различные варианты сочетанных поражений БЦА, ВА, ПА, ТОА и бедренно-подколенного сегмента (БПС). В такой ситуации, мы, как и многие другие исследователи в то время [1, 4], считали оптимальной этапную реконструкцию пораженных артериальных бассейнов.

При поражении БЦА, ВА, ПА и ТОА первоочередное восстановление кровотока по ПА, ВА, ТОА считали оптимальным при отсутствии у больных признаков ишемии головного мозга (ИГМ) и отрицательной гипотензивной пробе. Так, нами в одном наблюдении произведена трансаортальная эндартерэктомия из ПА, в другом — эндартерэктомия из внутренней сонной артерии, в третьем — поясничная симпатэктомия. прослежены положительные результаты в виде улучшения кровотока в наиболее манифестирующих пораженных артериальных бассейнах.

При сочетанных поражениях ВА и ТОА четверым больным с яркой клиникой синдрома хронической абдоминальной ишемии и практически I стадией (по классификации Фонтена) облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей выполнена реконструкция чревного ствола. Однако у троих из них в последующем поражение нижних конечностей перешло во IIА—IIБ стадии, что потребовало проведения нескольких интенсивных курсов консервативного лечения.

При наличии сочетанного поражения ПА, ТОА, БПС в трех случаях при критических стенозах ПА и IIА степени поражения нижних конечностей первым этапом восстанавливали кровоток в ПА, а у одного больного с подобным сочетанием и с поражением нижних конечностей III стадии кровообращение было восстановлено одномоментно и по ПА, и по ТОА. Прослежены хорошие отдаленные результаты.

У трех больных с умеренной проходящей артериальной гипертензией, обусловленной небольшим (около 30%) стенозом ПА и выраженной ишемией нижних конечностей (ИНК) при III—IV стадии облитерирующего атеросклероза первоочередно восстановлен кровоток в ТОА. Прослежены хорошие ближайшие результаты. К сожалению, в последующем связь с больными была утеряна и о динамике изменений артериального давления судить мы не можем. Возможно, этим больным была целесообразна одномоментная реконструкция всех пораженных артерий. Послеоперационных осложнений и летальности среди больных этой группы не наблюдали.

96 пациентам с сочетанными поражениями БЦА и ТОА произведены 137 восстановительных операций. Подход к выбору хирургической тактики при лечении этих больных был неоднозначным. ИГМ IV стадии по А.В.Покровскому [9] в сочетании с ИНК IV стадии явилась поводом для одномоментной реконструкции БЦА и ТОА только у одной больной с вертебробазиллярной недостаточностью, подключичным синдромом обкрадывания, ишемическим инсультом и инфарктом в анамнезе в сочетании с начинающейся гангреной стопы. Двумя бригадами выполнены каротидно-подключичное и аорто-бедренное шунтирования. Больная погибла на вторые сутки после операции от острого инфаркта миокарда.

При II—IV стадиях ИГМ и IIБ—III стадиях ИНК выполняли двухэтапное вмешательство, при этом на первом этапе восстанавливали кровоток по БЦА, на втором — производили реконструкцию ТОА через 1—1,5 нед при ИНК III стадии или через 1—1,5 мес при ИНК IIБ стадии. По подобной схеме на первом этапе оперированы 72 больных, которым произведено 79 операций на ветвях дуги аорты (в ряде случаев при двухсторонних поражениях БЦА операции разделялись, что в настоящее время стараемся не делать). В связи с ранним послеоперационным тромбозом, вызванным погрешностями в технике операций, трое больных успешно оперированы повторно.

Среди больных данной группы на первом этапе лечения (после вмешательства на другой стороне поражения БЦА) умер один больной от ишемического инсульта, обусловленного длительным пережатием внутренней сонной артерии без должного обеспечения безопасности этого этапа операции. В остальных случаях комплексное послеоперационное обследование больных (ультразвуковая доплерография, дуплексное сканирование, в ряде случаев ангиосцинтиграфия мозга или каротидная ангиография) позволило отметить значительную положительную динамику после выполненных реконструкций. Неврологических расстройств в послеоперационном периоде, за исключением упомянутого выше случая, мы не наблюдали.

30 больным этой группы на втором этапе лечения была произведена реконструкция ТОА также без каких-либо послеоперационных неврологических расстройств.

При лечении 23 больных данной группы была избрана другая тактика. При минимальных проявлениях ИГМ им первоначально производили реконструкцию ТОА. Результаты были значительно хуже. Так, в ближайшем послеоперационном периоде у 5, а в отдаленном — у 3 пациентов возникли острые нарушения мозгового кровообращения, что в двух случаях привело к гибели больных. Это еще раз убедило нас в необходимости первоначальной (а может, и одномоментной) реконструкции пораженных БЦА независимо от степени их стеноза и клинических проявлений ИГМ.

144 больным с сочетанными поражениями ТОА и БПС выполнены 164 различных операции. При этом 132 больным произведена реконструкция только ТОА, 12 больным одномоментно восстановлен кровоток по ТОА и БПС. 8 больным реконструкция БПС выполнена вторым этапом — после восстановления кровотока в ТОА через 2 нед—6 мес. Показания к первичной реконструкции БПС при стенозировании подвздошных артерий, по нашему мнению, ограничены случаями тяжелой ишемии конечностей, обусловленной поражением БПС при сохраненном удовлетворительном кровотоке (стеноз менее 70%) по подвздошным артериям и плохом состоянии глубокой артерии бедра (ГАБ). Таким образом, необходимость в одномоментной коррекции кровотока по ТОА и БПС в наших наблюдениях возникала не часто (13,8% случаев). Это позволяет считать целесообразной тактику отсроченной (естественно, при необходимости) коррекции кровотока по БПС после реконструкции ТОА: в зависимости от степени сохраняющейся ишемии конечности — в период от 2—3 нед до 6 мес и более.

У 7 пациентов данной группы возник тромбоз дистальной бранши протеза, обусловленный в основном погрешностями операционной техники. Все оперированы повторно.

В 5 случаях попытки восстановительных операций на ТОА или ТОА и БПС у больных этой группы окончились неудачей. Этим больным выполнены высокие ампутации бедра. Во всех случаях отмечена неправильная оценка возможностей дистального артериального русла.

Среди больных данной группы зафиксировано 6 летальных исходов. Один больной погиб от массивного кровотечения из несостоятельного анастомоза проксимальной бранши протеза и аорты, пятеро — от острой сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной в первую очередь поражением коронарных артерий.

В период от 1,5 до 5 лет после реконструкции ТОА повторно оперированы 11 пациентов (включены больные, оперированные только нами в анализируемый период времени, без учета больных, направленных в клинику после операций, выполненных в других лечебных учреждениях) по поводу тромбоза или аневризмы дистального анастомоза. Операцией выбора считали реконструкцию дистального анастомоза, включающую его иссечение (вместе с аневризмой, если она была), эндартерэктомию из ГАБ с последующей тромбэктомией из оставшегося участка протеза и пластикой новой вставкой. При несостоятельности ГАБ производили интраоперационную ангиографию и, при возможности, аутовенозное протезирование БПС. Дважды при истинной аневризме в области анастомоза (расширение истонченной после эндартерэктомии общей бедренной артерии) у больных с высоким операционным риском производили обертывание аневризмы резецированным участком широкой фасции бедра.

Таким образом, из 254 оперированных больных со всевозможными вариантами сочетанных окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей погибли 10 человек, т.е. послеоперационная летальность составила 3,9%.

Анализируя собственный опыт хирургического лечения больных со столь тяжелой патологией, как мультифокальный атеросклероз, мы убедились в необходимости строго индивидуального подхода при выборе хирургической тактики, но тем не менее предлагаем, по возможности, отдавать предпочтение этапному характеру вмешательств на пораженных анатомически отдаленных артериальных бассейнах.

Литература

1. Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред.В.И.Бураковского, Л.А.Бокерия М; 1989; с.646—662.

2. Спиридонов А.А. Ангиохирургия сегодня — нерешенные проблемы. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1990; 6: 3—11.

3. Зигмантович Ю.М., Шавин В.В., Загайнов В.Е. и др. Хирургическая тактика при сочетанных окклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты. Вестник хирургии 1990; 7: 16—19.

4. Покровский А.В., Грозовский Ю.Д., Яловецкий Д.М. и др. Хирургическое лечение сочетанных поражений проксимальных отделов дуги аорты экстракраниальными методами. Вестник хирургии 1984; 7: 3—10.

5. Шавин В.В., Зигмантович Ю.М., Гагушин В.А. и др. Хирургическое лечение больных с распространенным атеросклерозом аорты и ее ветвей. Хирургия 1993; 9: 47—50.

6. Евдокимов А.Г., Леменев В.Л., Зингерман Л.С. и др. Хирургическая тактика при множественных поражениях артерий у больных, ранее перенесших артериальные реконструкции. Повторные реконструктивные операции. Ярославль; 1990.

7. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Реконструктивные операции при изолированных и сочетанных атеросклеротических окклюзионных поражениях магистральных сосудов. Хирургия 1989; 9: 52—55

8. Zigmantovich Y., Zagainov V., Shavin V., Ovchinnicov V. Choice of sutgical tacticy in management of generalized atherosclerosis of aorta and its branches. In: Mat. of 17 th World Congress of the International Union of Angiology. London; 1995: p.256.

9. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М; 1979.