М.М.Герасимова, В.Н.Баранов, О.Ю.Белякова, И.В.Чекесова, В.Н.Марочкина

Государственная медицинская академия;
клиническая больница №4, Тверь

Кишечные свищи после огнестрельных ранений живота

В последнее десятилетие резко увеличилось число пациентов с огнестрельными ранениями, поступающих в хирургические стационары. Огнестрельные ранения живота при боевой травме в 47% наблюдений сопровождаются повреждением ободочной кишки (ОК), а летальность при этом достигает 44% [1]. При ранениях ОК, сочетающихся с ранениями других органов и перитонитом, чрезвычайно велик риск неблагополучного заживления ран кишки и развития угрожающих жизни осложнений [1-3].

При огнестрельных ранениях живота, характеризующихся множественностью повреждений полых и паренхиматозных органов, разрушение тканей может быть далеко от раневого канала. Зона первичного некроза формируется в момент ранения и проявляется после него. В тканях, находящихся в отдалении от раневого канала, происходят сложные процессы, сопровождающиеся значительными изменениями клеточной проницаемости, нарушениями электролитного баланса и микроциркуляции. Пулевые ранения характеризуются обширным разрушением тканей, особенно если пуля имеет смещенный центр тяжести. Очень тяжелые повреждения наблюдаются при дробовых ранениях, особенно при выстреле с близкого расстояния ^{3, 4}.

Огнестрельные ранения мирного времени имеют свои особенности. В хирургические стационары доставляют раненых с более тяжелыми ранениями, чем на этапы медицинской эвакуации в военное время. Возможности и условия лечения раненых в мирное время, бесспорно, более благоприятны, чем в боевой обстановке ^{1, 3-5}.

Оперативное вмешательство по поводу огнестрельных ранений живота часто завершается формированием колостомы, реже – энтеростомы. Первичный анастомоз после резекции поврежденного участка ОК накладывается в 29% случаев ¹.

Осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде в результате несостоятельности швов ушитой кишки и анастомозов, требуют повторных оперативных вмешательств у 16% раненых ⁶ и сопровождаются формированием кишечных стом. У части раненых в результате развития после операции гнойных осложнений в брюшной полости кишечные свищи образуются самостоятельно и длительное время являются несформированными.

Цель работы – анализ результатов лечения больных с кишечными свищами после огнестрельных ранений живота и выбор оптимальной хирургической тактики при данных повреждениях.

Материалы и методы. За последние 12 лет в клинике общей хирургии им. А.И.Кожевникова лечилось 23 больных с кишечными свищами после огнестрельных ранений живота, среди которых 22 мужчины в возрасте от 16 до 50 лет и одна женщина 20 лет. В экстренном порядке доставлены в клинику и оперированы 9 пострадавших. Время с момента ранения до поступления в клинику колебалось от 20 мин до 2,5 ч. В состоянии травматического шока разной степени тяжести находилось 7 раненых (77,8%). В районных больницах оперировано 14 больных, затем они были переведены в клинику для лечения развившихся осложнений и закрытия кишечных свищей.

Ранения из охотничьего оружия получили 13 человек. У 6 имелось дробовое слепое ранение живота и у 1 – сквозное. Пулевое сквозное ранение отмечено в 5 наблюдениях, слепое – в 1.

В 8 случаях ранение произошло из боевого оружия (пистолет, автомат), у 6 человек ранение было сквозным, у 2 – слепым.

Двое пострадавших получили ранение из малокалиберной винтовки, одно из них было слепым.

Из 9 пострадавших, оперированных в клинике после получения ранения, у 4 имелось сочетанное поражение полых и паренхиматозных органов, у 3 – ранение тонкой и толстой кишок, у 1 – множественные поражения толстой кишки и ранение позвоночника, у 1 – ранение прямой кишки и уретры.

Результаты и обсуждение. В группе больных, оперированных в экстренном порядке, выполнены следующие вмешательства: 2 раненым после правосторонней гемиколэктомии выведена концевая илеостома и трансверзостома, 3 больным после удаления правой половины толстой кишки наложен илеотрансверзоанастомоз с разгрузочной колостомой (2) и илеостомой (1). Операция типа Гартмана произведена 2 больным, двуствольная сигмостома наложена 1, трансверзостома – 1. Кроме этого, 4 раненым выполнена резекция тонкой кишки с межкишечным соустьем, 1 – ушивание ран печени, 1 – спленэктомия, 1 – спленэктомия и нефрэктомия, 1 – нефрэктомия, 1 – цистостомия.

У всех раненых с обширным повреждением толстой кишки не производилось восстановления ее непрерывности во время первой операции. Один больной умер в послеоперационном периоде от острой печеночно-почечной недостаточности. Все 8 больных в дальнейшем оперированы в сроки от 2 до 4 мес от первой операции. Им произведено закрытие кишечных свищей и колопластика, у 2 пациентов отмечено частичное нагноение послеоперационных ран.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Г., 34 лет, поступил в клинику 23.08.

1997 г. в 18.00, через 30 мин после проникающего огнестрельного дробового ранения левой половины живота. Случайный выстрел с близкого расстояния произошел на охоте. При поступлении находился в состоянии травматического шока II степени. Оперирован экстренно через 20 мин после госпитализации.

Выполнена срединная лапаротомия, при которой выявлено повреждение левой почки, селезенки, множественные ранения нисходящего отдела ОК и тонкой кишки на расстоянии 1,5 м от связки Трейтца, гемоперитонеум 1,5 л.

Произведена нефрэктомия слева, спленэктомия, резекция 60 см тощей кишки с анастомозом «конец в конец», резекция нисходящего отдела и левого изгиба ОК с формированием одноствольной трансверзостомы и ушиванием сигмовидной кишки, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, переливались кровь, плазма, альбумин, реополиглюкин, проведено 10 сеансов гипербарической оксигенации. Отмечено частичное нагноение послеоперационной раны, проводилось местное лечение с учетом фазы раневого процесса. Выписан 24.09.1997 г. в удовлетворительном состоянии.

Госпитализирован повторно 17.12.1997 г., выполнена ирригоскопия и фистулография. Барий заполнял прямую и сигмовидную кишку, патологических сужений, дефектов наполнения не определено. Через колостому введен контраст, заполнилась правая половина ОК до слепой.

25.12.1997 г. произведена колопластика. Кожа над стомой ушита, иссечен старый послеоперационный рубец от срединной лапаротомии. Выделена культя сигмовидной кишки и ОК, несущая свищ, которая дважды прошита аппаратом УО-40 у брюшной стенки и пересечена. Наложен трансверзосигмоанастомоз «конец в бок» двухрядными узловыми швами. Лапаротомная рана ушита, колостома удалена.

Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан 08.01.1998 г. Осмотрен через 2 года. Жалоб на состояние здоровья не предъявлял. Послеоперационные рубцы были окрепшими, грыжевых дефектов не обнаружено.

Из 14 больных, поступивших в клинику из других лечебных учреждений, у 5 имелись несформированные свищи: толстокишечный – у 3, тонкокишечный – у одного, множественные – тонко– и толстокишечный – у одного. Во время первой операции при ранении толстой кишки в 2 случаях произведена резекция кишки с формированием анастомоза и в 2 – выполнено ушивание дефекта кишки без формирования декомпрессионной проксимальной колостомы, что в дальнейшем привело к несостоятельности швов и образованию свищей.

У остальных свищи были губовидными. У 2 больных имелись илеостома и трансверзостома, у 3 – сигмостома после операции типа Гартмана, у 1 – сигмостома и илеостома и у 3 – трансверзостома.

Трем пациентам с несформированными свищами произведено двухстороннее выключение свища, остальным – внутрибрюшное закрытие и колопластика. При сочетании полного низкого тонкокишечного свища с толстокишечным первым закрывали толстокишечный свищ, который располагался на выключенной из пассажа кишке. Летальных исходов в данной группе больных не было. Нагноение послеоперационных ран отмечено у 4 пациентов.

Приводим наблюдение.

Больной С., 29 лет, 08.02.1995 г. получил сквозное пулевое ранение живота из охотничьего ружья. Доставлен в районную больницу через 2 ч после случившегося в состоянии травматического шока III степени. При лапаротомии обнаружено ранение противобрыжеечного края сигмовидной кишки, подвздошной кишки на расстоянии 50 см от илеоцекального угла, повреждение левой почки. Произведена нефрэктомия слева, ушивание раны сигмовидной кишки с фиксацией ее к париетальной брюшине, резекция 40 см подвздошной кишки с формированием межкишечного анастомоза «бок в бок».

В связи с ухудшением состояния 11.02.1995 г. выполнена релапаротомия, обнаружены несостоятельность швов сигмовидной кишки, разлитой перитонит, в зоне тонкокишечного анастомоза – наложения фибрина. Сигмовидная кишка выведена на двуствольную сигмостому, межкишечный анастомоз резецирован и сформирована двуствольная илеостома в правой подвздошной области на расстоянии 20 см от илеоцекального угла. Операция закончена санацией и дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, отмечено нагноение срединной раны с последующим образованием вентральной грыжи.

Поступил в клинику 06.05.1996 г. Значительной потери массы тела не отмечено. Пользуется калоприемником, мацерация кожи вокруг илеостомы – 8 см в диаметре.

Закрытие колостомы в левой подвздошной области произведено 13.05.1996 г. с формированием сигмо-сигмоанастомоза «конец в конец». Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан через 12 дней после операции.

Повторно госпитализирован 10.07.1996 г. Выполненная ирригоскопия установила проходимость толстокишечного анастомоза: контраст заполнял всю толстую кишку.

Оперирован 17.07.1996 г., произведено грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи и внутрибрюшное закрытие илеостомы с резекцией кишки и формированием межкишечного анастомоза «бок в бок». Выписан в удовлетворительном состоянии 30.07.1996 г.

Осмотрен через 3 года. Значительных жалоб на состояние здоровья не предъявлял.

Заключение. Таким образом, огнестрельные ранения брюшной полости часто сопровождаются формированием или самостоятельным образованием кишечных свищей на фоне развития гнойно-септических осложнений. Выбор адекватного объема операции у таких больных должен определяться с учетом характера и локализации повреждений. При огнестрельных ранениях толстой кишки, особенно в условиях перитонита, оперативные вмешательства следует завершать формированием колостомы. Лечение кишечных свищей после огнестрельных ранений живота требует индивидуального подхода, закрытие их может производиться через 2-3 мес в специализированных учреждениях.

Литература

1. Шеянов С.Д. Клинико-экспериментальное обоснование алгоритма лечения при повреждении ободочной кишки. Вестн хирургии 2000; 5: 28-34.

2. Алиев С.А. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки. Хирургия 1998; 2: 21-24.

3. Гуманенко Е.К. Огнестрельные ранения мирного времени. Вестн хирургии 1998; 5: 62-67.

4. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Погодина А.Н. и др. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени. Хирургия 1998; 10: 7-11.

5. Нестеров И.В., Пак В.Е., Тунгусова Н.В. и др. Лечение кишечных стом травматического происхождения. Хирургия 1998; 2: 26-27.

6. Костюк Г.А. Пути улучшения лечения раненых в живот из огнестрельного оружия. Вестн хирургии 1998; 1: 44-48.