клинические факторы (нестабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия, сахарный диабет, мужской пол, курение, гиперхолестеринемия, терминальная почечная недостаточность);

анатомические факторы (ригидный критический стеноз, проксимальный стеноз, стеноз передней нисходящей артерии, протяженный стеноз, стеноз венозного шунта, хроническая окклюзия, кальциноз, стеноз артерии на изгибе, бифуркационный стеноз, устьевой стеноз);

факторы, связанные с процедурой (остаточный стеноз более 30%, использование баллона неподходящего размера, небольшой диаметр артерии) ⁴.

Цель работы – анализ отдаленных результатов интракоронарного стентирования, рентгеноморфологии и изучение клинической и прогностической значимости факторов, определяющих развитие рестеноза у пациентов после коронарной ангиопластики.

Материал и методы. В исследование включено 180 больных с ИБС, которым в период с января 1997 г. по июнь 2001 г. в Специализированной клинической кардиохирургической больнице (СККБ) Нижнего Новгорода была выполнена КА с имплантацией эндопротеза.

Всем больным выполнялись электрокардиографическое, эхокардиографическое исследования, селективная коронарография, по показаниям – стресс-эхокардиографическое исследование, проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре, ЭКГ-мониторирование.

Возраст больных 34-75 лет (средний возраст 52,2±7,1 года). Среди них 23 женщины (13%) и 157 мужчин (87%). Длительность коронарного анамнеза – от 1 мес до 17 лет. Ангинозный синдром значительной выраженности (III-IV функциональный класс) отмечен у 98 пациентов (54%), инфаркт миокарда в анамнезе – у 58 (32,2%). У 17 пациентов (9,4%) фракция выброса (ФВ) не превышала 45%, у 4 из них – 35%. В момент госпитализации стенокардия расценена как нестабильная у 7 пациентов (3,9%). Сахарный диабет диагностирован у 2 больных (1,1%), гипертоническая болезнь – у 73 (45,6%).

По данным селективной коронарографии, однососудистое (единичное) поражение коронарного русла выявлено у 80 пациентов (44,4%), множественные – у 100 (65,6%), причем у 10 из них (5,6%) имелось несколько поражений одной артерии, а у 23 (12,8%) – трехсосудистое поражение. Стеноз имел локализацию в стволе левой коронарной артерии у 4 пациентов (2,2%), в передней нисходящей артерии – у 88 (49%), в правой коронарной артерии – у 60 (33,3%), в огибающей артерии – у 28 (15,6%).

Диаметр стентированных артерий составил 2,5-3,5 мм (рис.1). Длина стеноза менее 10 мм выявлена у 23,7% пациентов, от 10 до 20 мм – у 53,6%, более 20 мм – у 22,7%. В 4 случаях произведено стентирование хронически окклюзированной коронарной артерии. Всего было имплантировано 210 стентов.

Рис. 1. Зависимость частоты рестеноза от диаметра пораженного сосуда

В процессе эндоваскулярной коррекции использовались в основном 8 типов стентов: Angiostent C1 имплантировался в 40,3% случаев, JoStent – в 16,2%, CrossFlex – в 15,7%,

BxVelocity – в 9%, S670 AVE – в 4,5%, Palmaz-Shatz – в 8,3%, PS – в 1,7%, Crown – в 4,3%.

Помимо стандартного медикаментозного режима больному перед плановым коронарным стентированием (в среднем за неделю до интервенционного вмешательства) с целью профилактики осложнений и рестеноза назначался дилтиазем в дозе 180-240 мг в сутки в зависимости от массы и выраженности клиники, который был рекомендован и для длительного применения.

Результаты и обсуждение. Успех процедуры был достигнут в 98% поражений (при суммарном количестве поражений 258). В одном случае процедура КА осложнилась острым тромбозом, по поводу которого был выполнен интракоронарный тромболизис. Госпитальная летальность составила 1,3% (1 пациент). В раннем послеоперационном периоде у одного больного развился Q-инфаркт миокарда, у двоих – мелкоочаговый инфаркт миокарда. В отдаленном периоде Q-инфарктов миокарда, летальных исходов отмечено не было.

У 50 пациентов при неинвазивном обследовании в первый год после стентирования были выявлены признаки рецидива заболевания. Им выполнена коронарография. При ангиографическом исследовании у 28 пациентов выявлены рестенозы (см.таблицу). Частота рестенозов составила 15,6%. Критерием рестеноза являлся повторный стеноз 50% и более в области первичного поражения ⁵. У 12 пациентов рецидив стенокардии был обусловлен прогрессированием атеросклеротического процесса в других участках коронарного русла. У 10 больных гемодинамически значимых сужений коронарных артерий не обнаружено. У 2 пациентов выявлена реокклюзия хронически окклюзированной коронарной артерии.

При анализе характера поражения было установлено, что у всех 28 больных протяженность поражения, подверженного реконструкции, – более 10 мм, а у 5 пациентов – более 20 мм. Проведение коронарного шунтирования после повторной ангиопластики потребовалось лишь 5 из 80 пациентов с множественным атеросклеротическим поражением коронарного русла.

По данным селективной коронарографии, рестеноз внутри стента, имплантированного в переднюю нисходящую артерию, возник у 12 пациентов (42,9%), в огибающую артерию – у 5 (17,8%), в правую коронарную артерию – у 11 (39,3%). Устьевое поражение диагностировано у 4 пациентов (14,3%), бифуркационное – у 7 (25%), угловое – у 6 (21,4%). Всем 28 пациентам с рестенозом произведено повторное вмешательство, из них 24 – баллонная коронарная ангио­пластика, а 4 – коронарная ангиопластика с имплантацией стента. У всех пациентов достигнут хороший непосредственный ангиографический и клинический результат.

Рис. 2. Зависимость вероятности возникновения рестеноза от совокупности факторов риска

В сроки от 2 до 6 мес у 7 пациентов (3,8%) было отмечено повторное рестенозирование. Двоим пациентам успешно проведена повторная коррекция рестенозов методом коронарной ангиопластики, а 6 – операция коронарного шунтирования (что составляет 3,3% от общего количества больных, подвергшихся стентированию).Большая частота рестеноза отмечалась после ангиопластики осложненных поражений. При анализе факторов риска у всех пациентов, перенесших стентирование в данный период времени, оказалось, что наблюдается прямая взаимосвязь наличия этих факторов с развитием ресте ноза после коронарного стентирования. Все пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу включены пациенты, имеющие не более одного фактора риска, во вторую – от двух до трех, в третью – более трех факторов риска. В первой группе уровень рестеноза составил 10%, во второй – 19%, в третьей был максимальным – 23% (рис.2).

Заключение. Рестеноз после стентирования может происходить на любом участке стентированного сегмента и чаще имеет концентрическую морфологию. Более высокая вероятность развития рестеноза – при коронарной ангиопластике осложненных поражений и у пациентов с несколькими факторами риска.

Литература

1. De Jaegere P., van Domburg R., Nathoe H. et al. Long-term clinical outcome after stent implantation in coronary arteries. Int J Cardiovasc 1999; 1: 327-335.

2. Cohen E.A., Schwartz L. Coronary artery stenting: Indications and cost implications. Progress in cardiovasc Dis 1996; 2: 83-110.

3. Colombo A., Maiello L., Itoh A. et al. Coronary stenting of bifurcation lesions: Immediate and follow-up results. J Amer Cardiology 1996; 27: 277.

4. Popma J.J., Topol E.J. Factors influencing restenosis after coronary. Am J Med 1990; 1: 88.

5. Surreys P.W., de Jaeger P., Kiemeneij F. et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. N Engl J Med 1994; 331: 489-495.