С.А.Абрамов, А.Р.Богомолов, В.Н.Копейкин, В.В.Сафронов

НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ; государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Использование эхографии в диагностике полипозных поражений толстой кишки у детей

Доброкачественные эпителиальные новообразования (полипы) – одна из ведущих причин желудочно-кишечных кровотечений у детей. По данным А.И.Ленюшкина [1], полипы встречаются в любом отделе пищеварительного тракта, 95-96% из них локализуются в дистальном отделе толстой кишки [1, 2]. Диффузный полипоз встречается у 1 из 20 больных с одиночными и групповыми полипами. Вероятность развития диффузного полипоза толстой кишки достигает 13 на 1 млн населения [3].

Дифференциальная диагностика полипов толстой кишки от других заболеваний, протекающих с синдромом примеси крови в стуле, на современном этапе базируется на клинико-анамнестических данных и особенно на результатах эндоскопического исследования, обладающего высокой информативностью ⁴. Диагностика полипов прямой кишки не представляет больших трудностей вследствие их доступности при пальцевом исследовании и ректороманоскопии. Обнаружение же полипов, локализующихся в более высоких отделах ободочной кишки и характеризующихся анемией различной степени, расстройствами стула, болями в животе, наиболее затруднительно. Недостаток технических возможностей у широкой сети лечебно-профилактических учреждений для проведения фиброколоноскопии обусловливает необходимость поиска новых методов диагностики полипозных поражений толстой кишки. Одним из таких методов является эхографическое исследование, имеющее минимальное отрицательное воздействие на организм ребенка ^5-7.

Цель работы – определение диагностических возможностей эхографии при полипозном поражении толстой кишки у детей.

Материалы и методы. Нами в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии было обследовано 80 детей (44 мальчика и 36 девочек) в возрасте от 4 до 15 лет с синдромом примеси крови в стуле. Всем детям проведен полный комплекс клинико-лабораторного обследования, включающий ирригографию, фиброколоноскопию со взятием биопсийного материала. Ультразвуковое исследование толстой кишки проводилось в режиме реального времени на аппаратах «Алока-680», «Сканер-250» с использованием секторного и конвексного датчиков с частотой 3,5 МГц и 5 МГц. С целью удаления или смещения из зоны исследования газа проводилась следующая подготовка. За 2-3 дня до исследования исключали продукты, способствующие газообразованию в кишечнике, назначали полиферментные препараты (фестал, панзинорм). За 12 и 2 ч до исследования пациентам очищали кишечник с помощью клизм. Для контрастирования кишечника проводилось трансректальное заполнение его физиологическим раствором с температурой 33-36°C в количестве 80-100% возрастного объема очистительной клизмы до появления субъективного чувства наполнения.

Результаты и их обсуждение. По результатам комплексного обследования у 14 детей (17,5%) из общего количества обследуемых пациентов с синдромом крови в стуле выявлены полипозные образования в толстой кишке. Они классифицировались в соответствии с рекомендациями В.Д.Федорова ³. Одиночные полипы оказались у 9 пациентов (64,3%). Множественные полипы диагностированы у 2 детей (14,3%): у 1 – групповые, у 1 – рассеянные. Диффузный полипоз с тотальным поражением толстой кишки обнаружен у 3 детей (21,4%). Локализация одиночных полипов была разной: у 35,7% детей – в прямой кишке, у 14,3% – в сигмовидной и по 7% – в нисходящем и восходящем отделах ободочной кишки. Групповые и рассеянные множественные полипы встречались в равных долях (по 7%) в прямой и сигмовидной кишках. Таким образом, по нашим данным, дистальная локализация полипозных поражений толстой кишки, исключая диффузный полипоз как особую нозологическую форму, составляет около 71%, что существенно отличается от информации, опубликованной 10 лет назад ^{1, 2}.

Выявленные полипы имели диаметр до 10 мм (57,1%), 10-20 мм (21,4%), 20-50 мм (14,2%) и в одном случае – 60 мм (7,1%). Широкое основание обычно имели полипы диаметром менее 10 мм. У полипов большего диаметра (10-20 мм и более) отмечалась ножка различной толщины и длины (рис. 1).

Рис. 1. Одиночный полип сигмовидного отдела толстой кишки, перекрывающий просвет. Фиброколоноскопия, ребенок 14 лет

Клиническая характеристика больных с полипозными поражениями толстой кишки была следующей: среди жалоб, кроме появления крови в стуле, которая встречалась у всех больных, отмечались жалобы на абдоминальный болевой синдром (21,5%), боли при акте дефекации (14,3%), запоры и выпадение слизистой прямой кишки (по 7%). Последний симптом следует расценивать только как жалобу, так как на самом деле происходило выпадение полипа, имевшего длинную ножку и расположенного в ампулярной части прямой кишки рядом с внутренним сфинктером. Появление жалоб на кровь в стуле носило преимущественно постепенный характер в 71,5% наблюдений. Цвет выделяемой крови чаще был алый (71,5%), хотя при множественных полипах и диффузном полипозе в 80% случаев преобладала темная кровь. Кровь выделялась в виде капель (42,5%), реже встречались прожилки и лужицы (по 28,5%). Преобладала примесь крови поверх кала (71,3%), в остальных случаях кровь была перемешана с содержимым. Ежедневное или периодическое появление симптома крови в стуле встречалось в равном числе наблюдений (1:1). Клинико-анамнестические признаки анемии встречались в 21,4% случаев (у 1 ребенка с множественным полипозом и у 2 детей с диффузным полипозом), во всех случаях она была легкой степени тяжести. Жалобы на выделение крови со стулом присутствовали при одиночных полипах в течение от 1 мес до 2 лет, и чем выше располагался полип, тем более длительным был анамнез симптома примеси крови в стуле. При множественном полипозе он составлял от 1,5 до 2 лет, а при диффузном – от 1,5 до 5 лет.

После клинико-лабораторного обследования перед проведением традиционных инструментальных исследований все 80 больных были обследованы методом трансабдоминальной гидроколонэхографии. Среди них выявлено 10 больных (12,5%) с эхографической картиной полипозного поражения различных отделов толстой кишки, т.е. использование ультразвукового исследования толстой кишки на первом этапе инструментального обследования позволило уточнить причину ректальных кровотечений, обусловленных новообразованиями толстой кишки в 71,4% наблюдений (по сравнению с 14 детьми, выявленными с помощью комплексного обследования). Одиночные полипы визуализировались у 5 детей: у 2 – с локализацией в прямой кишке, у 2 – в сигмовидной и у 1 – в нисходящем отделе (рис. 2). Множественный полипоз визуализировался у 2 детей, у одного – групповые полипы в сигмовидной кишке, у другого – рассеянные полипы в прямой и сигмовидной кишках. Диффузный полипоз толстой кишки выявлен у 3 детей с тотальным поражением толстой кишки (рис. 3).

Рис. 2. Эхограмма нисходящего отдела ободочной кишки ребенка 8 лет. Визуализируется полип размером 30 мм, на длинной ножке, диаметр сосуда 3 мм (указано стрелкой)

Эхографически полипы толстой кишки определялись как образования округлой или неправильной формы с четкими контурами, фиксированные к стенке кишки, не меняющие своей локализации при прохождении перистальтической волны и при изменении положения тела. Большинство полипов обладали повышенной эхогенностью.

Рис. 3. Эхограмма восходящего отдела ободочной кишки ребенка 10 лет с диагнозом «диффузный полипоз толстой кишки». Визуализируется огромное количество полипов

Для наглядности была проведена компьютерная трансформация сонографического изображения отдельных полипов в цифровые значения шкалы оттенков серого цвета. В норме стенка кишки обладает средней эхогенностью, что соответствует 41-69% интенсивности шкалы серого цвета, а полипы толстой кишки, обладающие повышенной эхогенностью, характеризовались 24-38% интенсивности шкалы серого цвета.

Мелкие полипы при диффузном полипозе толстой кишки представлялись как бугристость слизистой оболочки. При большой распространенности полипоза отмечалось отсутствие гаустрации и складок на пораженных участках. В местах локализации крупных полипов обращало на себя внимание нарушение слоистой структуры кишечной стенки. В центральной части крупных полипов определялись участки сниженной эхогенности. Гистологическая структура таких полипов соответствовала аденоматозной стадии диффузного полипоза.

При ультразвуковой визуализации полипов кроме определения их размеров особенно тщательно оценивался диаметр просвета сосуда, питающего головку, что является важным при определении техники полипэктомии и особенности анестезиологического пособия (см. рис. 2).

Причиной несоответствия эхографической картины эндоскопическим данным явилось то, что достоверное выявление единичных полипов толстой кишки сонографически возможно при размерах полипа 7 мм и более. Это, вероятно, обусловлено разрешающей способностью используемой ультразвуковой аппаратуры, а также индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями локализации полипа. В случаях ультразвукового исследования детей с множественными полипами и диффузным полипозом отмечалось 100% совпадение эхографического заключения с результатами комплексного обследования.

Заключение. Таким образом, клиника полипозных поражений толстой кишки обладает достаточным полиморфизмом, который тем не менее не вызывает затруднений в предположении о наличии данной патологии. Трансабдоминальная гидроколоноэхография как сканирующий метод обладает высокой информативностью (чувствительность и специфичность соответственно составили 71,5 и 78,5%), имеет преимущества по безвредности перед рентгенологическим методом, а также помогает уточнить неинвазивным путем тактику эндоскопических электрохирургических манипуляций. С учетом этого факта целесообразно использовать эхографию для динамического контроля при диспансерном наблюдении в амбулаторных условиях за детьми с полипозным поражением толстой кишки. Использование эхографии в комплексном обследовании больных с полипозным поражением толстой кишки позволяет получить дополнительную информацию, определяющую тактику ведения этих больных.

Литература

1. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология: Руководство для врачей. М: Медицина; 1990; 352с.

2. Мазурин А.В. Болезни органов пищеварения у детей. М: Медицина; 1984; 656 с.

3. Федоров В.Д., Никитин А.М. Диффузный полипоз толстой кишки. М: Медицина; 1985; 191 с.

4. Долецкий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова О.А. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей. М: Медицина; 1984; 280 с.

5. Яницкая М.Ю. Клинико-физиологические критерии эхографического исследования толстой кишки у детей в норме и патологии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Архангельск; 1998.

6. Limberg B. Hydrocolonic ultrasonography. New England Journal of Medicine 1995; 332 (23): 1581-582.

7. Ling U.P., Chen J.Y., Hwang C.J., Lin C.K., Chang M.H. Hydrosonography in the evaluation of colorectal polyps. Archives of Disease in Childhood 1995; 73(1): 70-73.