Н.А.Попова

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Гемодинамика при синдромах нарушения дыхания во сне (сообщение II)

Синдром обструктивного апноэ и гипноэ сна (СОАГС) не только ухудшает качество жизни в результате возникающих осложнений, таких как избыточная дневная сонливость, утренняя головная боль, снижение памяти, снижение либидо у представителей обоих полов и др., но и существенно повышает уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [1].

По данным, представленным конгрессу США Национальной комиссией по изучению расстройств сна, ежегодно более 38000 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний связаны с наличием обструктивного апноэ во время сна ². В настоящее время ведущая роль в возникновении осложнений от сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит артериальной гипертензии (АГ) ³, причем многочисленные клинические наблюдения и исследования дают основание считать АГ также и одним из наиболее частых сердечно-сосудистых осложнений СОАГС. Наличие связи между нарушениями дыхания во сне и АГ было показано в 70-е гг.

G. Coccagna с соавт. ⁴. При проведении АД-мониторирования у пациентов с СОАГС были зафиксированы циклические колебания АД, синхронные с апноэ. В ряде работ отмечен высокий риск развития АГ у пациентов, имеющих апноэ во время сна. Также получены данные, указывающие на большую распространенность нарушений дыхания во сне у пациентов, страдающих АГ ^{5, 6}. Так, A.Kales и соавт. дают сведения о наличии АГ у половины пациентов, страдающих СОАГС ⁷. В своем исследовании M.Partinen и соавт. показали, что у пациентов, отмечающих у себя наличие храпа, риск развития инсульта, АГ и ИБС в 2 раза выше, чем у нехрапящих ⁸. Другие авторы подтверждают это ^{9, 10}. Но необходимо отметить, что далеко не во всех исследованиях установлена высокая распространенность СОАГС у пациентов, страдающих АГ ¹¹.

Таким образом, несмотря на достаточно большое число проведенных исследований, данные, указывающие на апноэ как причину возникновения первичной АГ, остаются противоречивыми.

В последнее время появилось много работ, отмечающих взаимосвязь нарушения дыхания во сне и возникновения различных нарушений сердечного ритма и проводимости ^12-14.

Для того, чтобы более точно оценить нарушения гемодинамики, возникающие у пациентов с нарушениями дыхания во время сна, необходимо знать об изменениях АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и показателей центральной гемодинамики во время сна у здоровых людей.

Сон – это естественное физиологическое состояние человека, характеризующееся цикличностью, периодичностью, не только снижением физической и психической активности, отсутствием сознания, но и снижением ответной реакции на внешние воздействия ¹⁵. Стадии, из которых состоит cон человека, характеризуются определенными свойствами и имеют особые условия регуляции физиологических процессов. Классификация и описание стадий сна в настоящее время производятся с учетом частоты и амплитуды электрической активности клеток коры головного мозга, движений глаз и мышечной активности ¹⁶. В результате этого сон делится на 2 типа: «медленный» сон, или сон без быстрых движений глаз, и «быстрый» сон, или сон с быстрым движением глаз. Во время нормального сна происходит циклическая смена фаз «медленного» и «быстрого» сна ¹⁷.

Различными исследованиями доказано, что во время сна, и особенно во время «быстрого» сна, регуляция физиологических процессов существенно отличается от таковой в состоянии бодрствования человека. Поэтому крайне важно уметь понимать основные механизмы регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы во время сна, так как многие вопросы, касающиеся конкретных патофизиологических процессов, пока остаются спорными. Доказано, что взаимодействие спонтанных циркадианных и ультрадианных ритмов определяет регуляцию физиологических процессов в течение суток ^{18, 19}.

Все жизненные процессы во время обеих фаз сна регулируются различными отделами ЦНС. Регулировка заключается в том, чтобы эффективно контролировать данную функцию с целью поддержания выполнения ее работы ²⁰. Например, во время «медленного» сна идет максимально эффективное поддержание гомеостаза. По мере углубления фаз сна происходит уменьшение ЧСС и АД, а к III и IV стадиям наступает максимальное снижение АД ^{21, 22}. Как правило, это происходит через 2-3 ч от начала сна, и максимальное снижение АД обычно достигает 8-20% от исходной величины ²³. При урежении ЧСС в эти фазы неоспоримо уменьшается минутный объем сердца (МОС) (7-12%), при том, что общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), по мнению ряда авторов, в это время существенно не изменяется ²³. Таким образом, АД снижается в основном за счет уменьшения МОС ^{24, 25}. Хотя некоторые авторы считают, что снижение АД происходит за счет уменьшения ОПСС, а МОС в этом случае остается неизменным ²⁶.

Во время фазы «быстрого» сна регуляция вегетативных функций существенно отличается от регуляции в состоянии бодрствования. Значительно снижается чувствительность к гипоксии и гиперкапнии – в 5-10 раз по сравнению с состоянием бодрствования. Для этой фазы характерно также преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В это время выявляются наиболее выраженные изменения различных физиологических параметров, включая ЧСС и АД ^{24, 26, 27}. Самое высокое и самое низкое АД в течение ночи регистрируется обычно в фазу «быстрого» сна. По данным нейрофизиологов, во время этой фазы происходят разряды в стволе мозга, приводящие к появлению определенных волн на энцефало­грамме, быстрых движений глаз и подергиваний скелетной мускулатуры ²⁸. Ряд исследователей связывают с этим физические изменения ЧСС и ОПСС ²¹. По сравнению с фазой бодрствования ОПСС в фазу «быстрого» сна снижается, однако во время появления разрядов в стволе мозга отмечаются эпизоды избирательного подъема периферического сопротивления в различных кровеносных бассейнах. По данным I.M.Kharti ²⁵, МОС также подвержен колебаниям и в эту стадию увеличился у 7 из 11 пациентов и уменьшился у 4. Таким образом, взаимодействие всех этих физиологических механизмов приводит к тому, что среднее АД во время фазы «быстрого» сна выше, чем в фазу «медленного» сна.

Если рассматривать вариабельность циркадианного ритма АД, то в настоящее время выделяют несколько типов суточного профиля АД. Колебания АД у здоровых лиц имеют двухфазный ритм, для которого характерно снижение среднего АД в ночное время по отношению к среднедневным показателям ²⁹. Выраженность этого ритма оценивается по степени ночного снижения АД, в результате чего выделяют следующие группы пациентов: dipper – пациенты с нормальным снижением АД в течение ночи (10-22% от дневных величин), non-dipper – пациенты с недостаточным ночным снижением АД (10%), over-dipper – пациенты с чрезмерным падением АД ночью (более 22%) и night-peaker – пациенты с ночной гипертонией.

Суточная вариабельность АД находится под контролем сложной системы многоуровневой регуляции ³⁰. На уровне ЦНС контролируется периодичность возбуждения и торможения в коре головного мозга и ретикулярной формации в течение суток. Предполагается генетическая детерминированность циркадианного ритма АД с нахождением центра регуляции изменений в I хромосоме рядом или в составе гена ангиотензиногена ³¹. На гормональном уровне отмечены суточные колебания уровней содержания ряда гормонов в плазме крови: кортизола, альдостерона, мелатонина, катехоламинов и др. Однако ведущая роль в регуляции АД принадлежит центральным нервным механизмам, а именно симпатической нервной системе ²⁰. Это вызывает рост АД после пробуждения и его постепенное снижение в течение дня. В норме для суточного профиля сердечно-сосудистой системы характерно снижение АД в течение ночи. У здоровых людей отмечаются значительные колебания АД днем (до 20-30 мм рт.ст.) и меньшее снижение ночью, которое составляет в среднем около 10-20 мм рт.ст. Хотя с возрастом вариабельность АД увеличивается и преимущественно за счет систолического фактора.

Отсутствие физиологического снижения АД или его повышение в течение ночи в настоящее время рассматривается многими авторами как фактор риска повышенной заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний ³². Так, в ряде работ показано, что риск развития инсульта значительно выше у пациентов с нарушенным циркадианным ритмом АД по типу non-dipper и night-peaker, чем у пациентов, имеющих физиологическое снижение АД в течение ночи ³³. При этом отмечается, что у non-dippers чаще развивается гипертрофия левого желудочка, чем у пациентов с нормальным суточным профилем АД. По результатам эхокардиографических исследований установлено значительное повышение массы левого желудочка у non-dippers (индекс массы миокарда – 98,3 г/м2), между больными АГ с ночным снижением АД и здоровыми субъектами существенных различий не выявлено (83,5 и 82,4 г/м2 соответственно) ³².

У пациентов, имеющих нарушение циркадианного ритма по типу night-peaker, отмечается такая АГ, при которой АД в момент пробуждения и какое-то время после него выше средних дневных значений. Установлено, что высокое АД в ранние утренние часы является фактором, способствующим возникновению таких осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, как инфаркт миокарда и инсульт, возникающих именно в это время ³⁴.

Различными исследователями показано, что нарушение циркадианного ритма АД, при котором отсутствует физиологическое снижение АД во время сна, достаточно часто встречается у пациентов с различными формами нарушения дыхания во сне ³⁵. К ним относится не только синдром апноэ-гипопноэ, как обструктивного, так и центрального генеза, но также синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей, или громкий ночной храп.

Как уже говорилось, при проведении АД-мониторирования регистрируются циклические колебания АД, совпадающие по времени с апноэ ⁴. Именно такая вариабельность ночного АД и приводит к нарушению циркадианного ритма и является одной из причин изменения АД по типу non-dipper и реже night-peaker ³⁶. Во время проведения исследования J.N.Maneika и соавт. отметили увеличение АДср в течение ночи у храпящих пациентов, в то время как у нехрапящих здоровых пациентов зарегистрировано физиологическое снижение АД ³⁵. В результате проведения корреляционного анализа была выявлена прямая зависимость гемодинамических изменений от частоты храпа, а не от сатурации крови. Также было установлено, что одним из важных факторов, влияющих на изменение циркадианного ритма АД, а именно на отсутствие физиологического снижения его ночью, является индекс апноэ-гипопноэ (ИА): так как у пациентов, имеющих обструктивные нарушения дыхания во сне, наблюдаются как апноэ, так и гипопноэ, принято использовать этот индекс. По результатам своих исследований C.Guilleminault и W.C.Dement предложили считать нормой ИА не менее 5 эпизодов в час. При этом длительность апноэ должна составлять не менее 10 с ^{17, 37}.

C.Вuhler и соавт. в свой работе указывают на влияние ИА на вариабельность диастолического давления у пациентов с СОАГС. Они установили, что при повышении ИА уменьшается разница между дневными и ночными показателями диастолического АД ³⁸.

Из вышеперечисленного следует, что во время эпизодов нарушения дыхания во сне возникают гемодинамические реакции, которые вызывают сначала транзиторные подъемы АД, а затем, как следствие, может развиться и АГ.

Как говорилось ранее, различают апноэ центрального и обструктивного генеза. При центральном апноэ расстройство дыхания возникает при поражении различных уровней регуляции дыхания – мышечного, хеморецепторного и стволового ³⁹.

В основе возникновения СОАГС лежат механизмы, способствующие возникновению обструкции верхних дыхательных путей (ВДП), а именно дисбаланс сил, которые пытаются сблизить стенки глотки, и сил, которые препятствуют этому. В результате происходит спадение стенок глотки во время вдоха, но при этом сохраняются дыхательные движения не только диафрагмы, но и вспомогательных дыхательных мышц ^{39, 40}. Этот процесс связан с фазами сна: чем глубже сон, тем выраженнее процесс. Такое инспираторное дыхательное усилие приводит к значительным перепадам внутригрудного давления, что в итоге вызывает активацию ЦНС и мышц, которые пытаются расширить ВДП. Восстановление проходимости дыхательных путей сопровождается периодом гипервентиляции и громким храпом, после чего обычно следуют возобновление сна и через определенное время возникновение следующего эпизода апноэ. Гипоксемия и киперкапния, возникающие на фоне СОАГС, приводят к фрагментации сна и избыточной дневной сонливости ⁴¹.

Сочетанное воздействие вышеперечисленных патофизиологических факторов приводит к появлению гемодинамических реакций, возникающих во время эпизодов апноэ. Но есть ряд факторов, которые имеют наибольшее значение для возникновения этих реакций. Один из них – значительные перепады внутригрудного давления. По данным некоторых авторов, величина отрицательного давления может достигать 90 см вод.ст. Важным фактором является фаза сна. Grote L. и соавт. проводили полисомнографическое исследование у пациентов с СОАГС, при этом измеряя АД в различные фазы сна ⁴². Было показано, что у таких больных снижена длительность глубоких стадий в обеих фазах сна. Это подтвердили и другие авторы ⁴³. При этом подъем АД гораздо выше в фазу «быстрого» сна, чем в фазу «медленного» при одинаковом уровне десатурации ^{42, 44}. Важную роль играют постепенное снижение содержания кислорода в крови и повышение концентрации СО2, вызывающие стимуляцию периферических хеморецепторов. Однако основное значение в повышении АД отводят острой гипоксемии, протекающей с падением уровня сатурации артериальной крови и возникающей в моменты остановки дыхания. По данным разных авторов, падение сатурации происходит до 50% и менее, а снижение РаО2 – до 30 мм рт.ст.

Ряд работ свидетельствует о ведущей роли гипоксемии в повышении АД во время эпизодов апноэ ^{36, 45}. Доказано, что острая гипоксемия вызывает тахикардию, колебания АД и увеличение сердечного выброса в результате стимуляции периферических хеморецепторов. Помимо прямого влияния на гемодинамику гипоксемия оказывает и рефлекторное воздействие ⁴⁵. И если ее непосредственный эффект заключается в расширении системных артериол, то рефлекторное ее влияние на гемодинамику осуществляется за счет увеличения тонуса вегетативной нервной системы, а именно симпатической части. Ответ симпатической части вегетативной нервной системы на гипоксемию увеличен у пациентов, имеющих признаки первичной эссенциальной АГ ⁴⁶. При сочетании гипоксемии и нарушений дыхания во сне и наличии пограничной АД отмечается наиболее высокий тонус симпатической нервной системы ³¹. Данные результаты дают возможность предполагать, что за счет активизации хеморецепторов и повышенной в течение длительного времени активности симпатической нервной системы у пациентов с апноэ развивается не только АГ, которая чаще бывает диастолической, но и стойкая легочная гипертензия.

Установлено, что при СОАГС средней тяжести достаточно 2-3 лет для развития синдрома хронического легочного сердца ^{47, 39}. Стимуляция симпатической нервной системы вызывает активацию системы ренин – ангиотензин – альдостерон, что ведет к повышению ОПСС ³. В это же время происходят повышение уровней норадреналина плазмы крови и катехоламинов, а также стимуляция мозгового слоя надпочечников, что влечет за собой повышение тонуса кровеносных сосудов и, как следствие, повышение АД ⁴⁸.

Одним из факторов, способствующих развитию АГ, является фрагментация сна. За счет периодически возникающих процессов «подбуживания», или arousal, нарушается структура сна. В результате этого пациенты жалуются на дневную сонливость, головную боль и чувство «разбитости» по утрам ⁴¹. Как правило, у этих людей повышается уровень цейтнотности и стрессогенности. По данным разных авторов, эти процессы связаны с активацией симпатоадреналовой системы.

В последнее время большая роль в развитии повышенного АД при нарушениях дыхания во сне отводится эндотелиальной дисфункции сосудов. При обследовании пациентов с СОАГС во время апноэ был обнаружен повышенный уровень эндотелина-1, который является мощным вазоконстриктором ⁴⁹. При этом установлен сниженный уровень показателей, являющихся вазодилататорами (простациклина, тромбоксана F2 и B2) ⁵⁰.

Кроме того, нельзя исключить и влияние возраста как дополнительного фактора на чувствительность барорецепторов – появляются изменения вегетативной регуляции и склеротические изменения сосудов. Все это способствует развитию повышенного АД. В ряде работ показано, что у молодых пациентов ответ на гипоксемию во время апноэ будет менее выражен и выше вероятность нормализации АД после ликвидации апноэ ^{31, 51, 52}.

В последнее время появились работы по исследованию циркадианного ритма АД у детей, страдающих СОАГС. C.L.Marcus и соавт. обследовали детей в течение ночи с проведением ночной полисомнографии. В результате этого исследования установлено, что у детей с наличием СОАГС чаще развивается диастолическая гипертензия. При этом не наблюдается связи между повышением диастолического давления и фазами сна. У детей без апноэ, имеющих другие нарушения дыхания во сне, этого не выявлено ⁵³.

Несмотря на наличие множества пусковых механизмов, приводящих к стойкому нарушению регуляции АД, до сих пор не существует единого мнения относительно каждого механизма или фактора, изолированно влияющего на величину подъема АД после эпизода апноэ.

В последние годы отдельным пунктом выделен синдром повышенного сопротивления (СПС) ВДП. Впервые этот термин был применен в 1991 г. C.Guilleminault ⁵⁴. Он характеризуется наличием циклических реакций энцефалографической активации, которые возникают на пике отрицательного инспираторного эзофагеального давления при ограниченном воздушном потоке во время сна и возрастающем респираторном усилии ^{11, 55}. Для постановки диагноза необходимым условием является наличие ИА менее 5 в час. Как оказалось, это довольно распространенный синдром. Он чаще встречается у мужчин и женщин молодого возраста и с меньшей массой тела, чем у пациентов с апноэ. Чаще всего этих пациентов беспокоит дневная сонливость. По сути, СПС ВДП является более ранней стадией СОАГС, но не всегда в него перерастает. Частый, но не всегда присутствующий симптом этого заболевания – храп. Другие же проявления обструктивных нарушений дыхания выражены в меньшей степени, чем при СОАГС ^{39, 56}.

При исследовании влияния СПС ВДП на вариабельность АД установлено, что при увеличении усилия на вдохе во время СПС ВДП систолическое АД вначале понижается, а затем повышается ³⁶. Доказательством этого служит и гипотензивный эффект у пациентов с наличием АГ и СПС ВДП при терапии постоянным положительным давлением (СРАР-терапия) ⁵⁷.

Помимо изменений периферической гемодинамики во время эпизодов апноэ происходят изменения центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда, а также нарушения сердечной проводимости и ритма ^{12, 14}.

J.Hedner и соавт. обследовали группу пациентов с СОАГС и АГ с помощью эхокардиографии. Полученные данные сравнивались с результатами обследования контрольной группы, куда входили практически здоровые люди. Таким образом было выявлено, что у пациентов с СОАГС ЧСС выше, чем у пациентов контрольной группы. Также выявлено увеличение массы левого желудочка (примерно на 15%) у пациентов, имеющих СОАГС и АГ, по сравнению с контрольной группой и утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка ⁵⁸.

F.Тolle и соавт. показано изменение ударного объема левого желудочка у пациентов с

СОАГС. Они определили, что во время апноэ уменьшается ЧСС и, как следствие, происходит снижение сердечного выброса до 27%. В это же время происходит снижение ударного объема по сравнению с периодом бодрствования на 18%. Авторы предполагают, что этот процесс связан с уменьшением преднагрузки ⁵⁹.

В настоящее время считается доказанным факт влияния СОАГС на возникновение различного рода нарушений сердечного ритма. A.Tilkain и соавт. еще в 70-е гг. обнаружили у пациентов с СОАГС желудочковую тахикардию и экстрасистолию ⁶⁰.

В исследовании C.Guilleminault и соавт. были выявлены различные нарушения сердечного ритма у 48% обследованных пациентов. Все изменения возникали во время сна человека и совпадали с процессами активации на энцефалограмме. Эти нарушения были представлены желудочковой тахикардией и экстрасистолией, синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами. Причем все они не наблюдались в процессе бодрствования ни у одного больного ¹².

Одним из самых тяжелых нарушений ритма у пациентов с СОАГС являются брадиаритмии. Они встречаются у 75% больных с СОАГС ⁶¹. В настоящее время считают, что эти осложнения обусловлены повышением тонуса блуждающего нерва за счет гипоксемии хемо– и барорецепторов, который вызывает замедление и нарушение сердечного ритма ⁶². В возникновении этих процессов определенную роль могут играть и такие факторы, как перепады внутригрудного давления, гиперкапния, изменение объемов легких, а также эндотелиальная дисфункция сосудов ⁶³.

Подтверждение влияния СОАГС на появление нарушений сердечной проводимости нашли K.Narkiewicz и соавт. Они выявили у пациентов с СОАГС во время сна укорочение на ЭКГ R-R-интервала, совпадающее с процессами активации на энцефалограмме ⁶⁴.

Для выявления связи СОАГС с нарушениями сердечного ритма были проведены исследования с использованием терапии, направленной на ликвидацию апноэ. Так, И.М.Воронин и соавт. установили исчезновение желудочковых аритмий на фоне СРАР-терапии и применения теопека ¹⁴.

Предполагается участие СОАГС в развитии самого грозного осложнения – синдрома внезапной смерти. В ряде работ показано, что возникновение этого синдрома в 4% случаев обусловлено влиянием кардиоваскулярных причин ^{10, 41}.

Несмотря на то, что при апноэ центрального генеза все клинические проявления выражены значительно слабее, чем при СОАГС, кардиоваскулярные осложнения, такие как сердечные аритмии и легочная гипертензия, присутствуют в полной мере ⁶⁵.

Что же касается СПС ВДП, то указаний на его роль в появлении серьезных изменений центральной гемодинамики, таких как синдром внезапной смерти, инфаркт миокарда, а также нарушений сердечного ритма и проводимости, несущих опасность для жизни, в литературе в настоящее время не отмечено.

В заключение можно сказать, что различные виды нарушений дыхания во сне имеют разные клинические проявления и в соответствии с этим могут вызывать различной степени тяжести кардиоваскулярные осложнения. Таким образом, можно предположить, что нарушения дыхания во сне являются одним из контргипотензивных механизмов, коррекция которого будет способствовать оптимизации гипотензивной терапии и снижению риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Однако патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития кардиоваскулярных нарушений, требуют дальнейшего изучения.

Литература

1. Вейн А.М., Карлов А.В., Муртазаев М.С. Синдром сонных апноэ. Сов Мед 1988; 11: 25-26.

2. Wake - up, America: A. National Sleep Alert. Report of the National Commission on Sleep Disorders Research. Washington. 1993.

3. Воронин И.М., Игнатова Е.И., Белов А.М. Артериальная гипертензия и обструктивные нарушения дыхания во время сна. Кардиология 2001; 3: 71-78.

4. Coccagna G. et al. Contiuous recording of the pulmonary and systhemic arterial pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic breathing. Bull Physiopathol Respir 1997; 87: 1020-1028.

5. Guilleminault G. et al. The sleep apnea syndrome. Annu Rev Med 1976; 27: 465-484.

6. Lavie P. et al. The relationship between the severely of sleep apnea syndrome and 24-h blood pressure values in patients with obstractive sleep apnea. Chest 1993; 103: 717-721.

7. Kales A., Cadeeux R.J. et.al. J. Sleep apnea in a hypertensive population. Lancet 1984; 2: 1005-1008.

8. Partinen M. Palomaki H. Snoring as a risk factor for sleep - related brain infarction. Stroke 1989; 21: 1311-1315.

9. Norton P., Dunn E. Snoring as risk factor for desisae: an epidemiological survey. Brit med J 1985; 291: 632-639.

10. Fletcher E. et al. Undiagnosed sleep apnea in patients with essential hypertension. Ann Intern Med 1985; 103: 190-195.

11. Hla M.H., Young T. B., Bidwell T. et al. Sleep apnea and hypertension: a population - based study. Ann Intern Med 1994; 120: 382-388.

12. Guilleminault G. et al. Cardiac arrythmias and conduction disturbances during sleep in 400 patiens with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983; 52: 490-494

13. Белов А.М., Каллистов Д.Ю. и др. Кардиологические проявления синдрома обструктивного апноэ во время сна. Тер арх 1998; 3: 44-52.

14. Воронин И.М., Белов А.М. Каллистов Д.Ю. и др. Коррекция нарушений сердечного ритма у больных с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна. Пульмонология 1998; 1: 91-93.

15. Романов А.И., Белов А.М., Каллистов Д.Ю. и др. Организация сомнологического центра. Управление, бюджет, методология. М., 1997.

16. Reehtshatfen A., Kales. A.A. Eds. A Manual of Standardized Termilology, Techniques, and Scoring System for Sleep Atages of Human Subjects. Washington; 1968.

17. Cascardon M. A., Dement W.C. Principles and Practice of Sleep Medicine. Eds. M. N. Kryger et al. Philadelphia; 1989; p.3-13.

18. Parmeggani P.L. Sleep and Health Risk. Eds J. H. Pener et al. Berlin; 1991; p.119-123.

19. Escourrou P. et al. Systemic hypertension in sleep apnea syndrome. Chest 1990; 98: 1362-1365.

20. Somers V. et al. Sympathetic nerve responses to hypoxia during breathing and apnea in normal humans. Circulation 1987; 76: 48.

21. Coccagna G., Mantovani M. et al. Hypertension and sleep apnea. Electroenceph clin Neurophysiol 1971; 31: 277-281.

22. Pickering T.G. National High Blood Pressure Education Program. J Hypertension 1997; 1: S34.

23. Flemons W. W., Horne S. G., Guilleminault G. Principles and Practise of Sleep Medicine. Fhiladelphia 1994; 2: 10-20.

24. Coccagna G., Mantovani M. et al. Continuous recording of the pulmonary and systemic arterial pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic breathing. Bull Physiopathol Res 1972; 8: 1159-1172.

25. Khatri I.M., Freis E. D. Hemodynamic changes during sleep. J Appl Physiol 1967; 22: 867-873.

26. Verdecchia P.,Schillaci G. et al. Dippers versus non-dippers. J Hypertens 1991; 9 (Suppl. 8): S22-S44.

27. Hirshkowitz M. et al. Hypertension, erective dysfuntion, and occult sleep apnea. Sleep 1989; 12: 223-232.

28. Young F. User,s guide and reference "Voyager XL men". Washington; 1993.

29. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М; 1999.

30. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. Мет. рук. М; 1998.

31. Redline S. et al. The familian aggregation in obstractive sleep apnea syndrom. Am J Respir Crit Care Med 1994; 151: 682-687.

32. Verdecchia P., Schillaci G. et al. Cirkadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulation 1990; 81: 528-536.

33. O'Brien E., Sheridan J., O'Malley K. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men and women aged 17 to 80 years. Hypertens 1991; 9: 355-360.

34. Staessen S. et al. Ambulatory blood pressure in normotensive subject. J Hypertension 1994; 12: 34-37.

35. Maneica J.N. et al. The effect of snoring on mean arterial blood during NREM sleep. Amer Rev Respir Dis 1992; 145: 131-146.

36. Davies R. et al. Identification of sleep disruption and sleep disordered breathing from the systolic blood pressure profile. Thorax 1993; 48: 1242-1247.

37. Guilleminault G. Principles and Practice of sleep Medicine. Philadelphia. 1994; p.667-677.

38. Buhler C., Schaub AF, Vetter V. Importance of sleep apnea syndromes in the assessment of hypertension. Schweiz Rundsch Med Prax 1994; 8 (83 Suppl 45): 1250-1253.

39. Елигулашвили Т.С., Вейн А.М. Расстройства дыхания во сне: определение, клинические проявления и патогенез. Рос мед журн 2000; 1: 53-55.

40. Вейн А.М., Хехт К. Сон человека: Физиология и патология. М; 1989.

41. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ. Петрозаводск; 1994.

42. Grote L, Heitmann J. et al. Assesment of the nocturnal blood relative to sleep stages in patients with obstructive sleep apnea. Z Kardiol 1996; 85 (Suppl 3): 112-114. [Medline].

43. Белов А.М., Мамян В.З., Костяев Ю.П., Чучалин А.Г. Клинический случай синдрома апноэ во время ночного сна, подтвержденный при полисомнографии. Пульмонология 1992; 1: 4-6.

44. Garpestad E., Ringler J. et al. Amer J Respir Crit Care Med 1995; 152: 199-203.

45. Fletcher E.C. et al. Sympathetic denervation blocrs blood pressure elevation in episodic hypoxia. J Hypertens 1992; 20: 612-619.

46. Fletcher E.C. et al. Repetitive episodic hypoxia causes diurnal elevation of blood pressure in rats. J Hypertens 1992; 19: 555-561.

47. Partinen M. et al. Long-term outcome for obstructive sleep apnea syndrome patients-mortality. Chest 1988; 94: 1200-1204.

48. Hedner J., Wilcox I. et al. A specific and potent pressor effect of hypoxia in patients with sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1240-1245.

49. Broocs D., Horner R.L., Floras J.S. Baroreflex control of heart rate in a canine model of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(4 Pt 1): 1793-1797. [Medline].

50. Parati G. еt al. Autonomic cardiac regulation in obstructive sleep apnea syndrome: evidence from spontaneous baroreflex analysis during sleep. J Hypertens 1997; 15(12 Pt 2): 1621-1626 [Medline].

51. Saarelainen S., Sapala E., Laasonen K. Circulation endothelin-1 obstructive sleep apnea. Endothelium 1997; 5: 115-119.

52. Crieger J., Benzoni D., Sforza E. et al. Urinary exrecion of prostanoids during sleep in obstructive sleep apnea patients. Clin Exp Pharmacol Physiol 1991; 18: 511-515.

53. Marcus C.L., Greene M.G., Carroll J.L. Blood pressure in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1988; 157 (4 Pt 1): 1098-1103 [Medline].

54. Kales A., Guilleminault G. et al. Sleep apnea and hypertensive population. Lancet 1984; 9: 1005-1008.

55. Olson L. G., King M.T. et al. A community study of snoring and sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 717-720.

56. Воронин И.М., Белов А.М. Противоаритмический эффект вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением при синдроме повышенного сопротивления в верхних дыхательных путях. Кардиология 2000; 2: 90-91.

57. Guilleminault G. et al. Upper airway resistance syndrome, nocturnal blood pressure monitoring and bordeline hypertension. Chest 1996; 109: 901-908.

58. Hedner J., Ejnell H., Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnea. J Hypertens 1990; 8(10): 941-946 [Medline]

59. Tolle F.A., Judy W.V. et al. Reduced stroke volume related to pleural pressure in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 1983; 55: 1718-1724.

60. Tilkain A.G., Guilleminault G. et al. Sleep-induced apnea syndrome: prevalence of carduac arrythmias and their reversal after tracheostomy. Ann intern Med 1977; 63: 348-358.

61. Shepard J.W., Garrison M.W. et al. Relationship of ventricular ectopy to oxygemoglobin desaturacion in patients with obstructive sleep apnea. Chest 1985; 88: 335-338.

62. Guilleminault G. et al. Daytime sleepiness in regular heavy snorers. Chest 1991; 99: 40-48.

63. Guilleminault G. et al. A cause of exessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest 1993; 104: 781-787.

64. Narciewicz K. et al. Altered cardiovascular variability in obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 98 (11): 1071-1077 [Medline].

65. Елигулашвили Т.С. Расстройства сна. СПб; 1995; c.30-37.