А.З.Рашидов, О.И.Клюшина, Н.В.Парахоняк,
В.А.Овчинников

Нижегородская государственная медицинская академия;
Санаторий им. ВЦСПС, Нижний Новгород

Реабилитация больных после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой

Больные, оперированные по поводу острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой, составили 4,1% от числа всех больных желчно-каменной болезнью (ЖКБ), поступивших в ранний период после операции (12-14 дней) в санаторий им. ВЦСПС. Этот период после операции изучен еще недостаточно. Исследование пребывания больных в условиях отделения реабилитации санатория позволило выполнить эту задачу.

Проведен анализ эффективности лечения 92 больных.

В 89,2% случаев была произведена лапаротомическая холецистэктомия. Если холедохолитиаз не был выполнен до операции эндоскопически, осуществлялась холедохолитотомия. У 59,6% больных осуществлены различные виды дренирования: холедоходуоденоанастомоз – в 22% случаев, дренирование культи пузырного протока – в 32,2% случаев. У 10,8% человек проведена лапароскопическая холецистэктомия.

Среди больных преобладали женщины (80%) в возрасте от 40 до 60 лет с нарушением жирового обмена и гинекологической патологией – 36%, сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе синдромом раздраженной толстой кишки – 32%, гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки – 16%, у 1/3 больных отмечалась хроническая ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония.

Первое проявление ЖКБ – механическая желтуха – имело место у 8% больных. Длительность заболевания от 1 до 5 лет отмечена у 36% человек, более 5 лет – у 32%.

Диагноз ЖКБ устанавливался на основании клинической картины, лабораторно – по биохимическим данным, в том числе исследования щелочной фосфатазы (ЩФ), анилинаминотрансферазы (АлАТ), билирубина, холестерина, амилазы крови и мочи, и данным УЗИ. Изменение клинико-биохимических показателей отмечалось до лечения у 62% больных.

ЖКБ, механическая желтуха и оперативное вмешательство приводили к развитию различных клинических синдромов и нарушений: астеновегетативного синдрома, цитолитического синдрома, холангита, катарального синдрома, холестатического синдрома, печеночно-почечного синдрома, общетоксического синдрома, нарушения липидного обмена, белкового обмена, анемии, реактивного билиарного панкреатита.

Восстановительное лечение было комплексным, направленным на коррекцию функции печени и других органов пищеварения, синдромов эндотоксикоза, терапию сопутствующих заболеваний.

Базисная терапия включала:

а) дифференцированный двигательный режим и лечебную физкультуру;

б) лечебное питание по 5-й послеоперационной и 5-й диетам с переходом на 5-й стол, обогащенный липотропными продуктами, пищевыми волокнами, витаминами;

в) прием бифилакта для профилактики дисбактериоза кишечника;

г) питьевой курс маломинерализованной слабощелочной минеральной воды «Горьковская № 2» (сульфатно-кальциево-магниевой, Mn-3,4 г/л). По данным ранее проведенных исследований в санатории, минеральная вода, помимо улучшения желчеотделения и уменьшения литогенности желчи уменьшает закисление в двенадцатиперстной кишке, повышает активность кишечных ферментов (ферментов энтероцитов), уменьшает перекисное окисление липидов;

д) микроклизмы с минеральной водой и лекарственными травами – 90% больных для улучшения моторики функции кишечника.

После периода адаптации использовались следующие воздействия:

1. Общие:

а) центральная электроаналгезия с помощью аппарата «Лэнар» по седативной методике – 36% больных;

б) сухие углекислые ванны – при сопутствующей хронической ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ожирении – 12% больных;

в) минеральные, кислородные, йодобромные, жемчужные ванны – 10% больных;

г) гидропатические процедуры – 38% больных (это циркулярный душ, вихревые ножные и ручные ванны), особенно при наличии вегетативной полинейропатии;

д) дифференцированный ручной массаж – 90% больных.

2. Местное воздействие:

а) токи надтональной частоты – 76% больных. Уже с 3-4-й процедуры уменьшались болевые ощущения в области послеоперационного рубца и явления перипроцесса, т.е. проявлялись рассасывающее, дефиброзирующее, местное бактерицидное действия. Методика воздействия – на правое подреберье и область послеоперационного рубца, площадь – 250 –300 см2, 7-10 мин, ежедневно, 10-12 доз средней интенсивности воздействия, 5-7-е деление шкалы регулирования интенсивности;

б) ПеМП – 28% больных, от аппарата «Полюс-2», магнитная индукция не более 27 мТ, назначалось больным с сопутствующей патологией желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, а также для улучшения гемодинамики, метаболизма печени и снижения литогенных свойств желчи;

в) ДМВ-терапия, мощность – 25 Вт на правое подреберье от аппарата «Волна-2», 10-15 мин через день для улучшения микроциркуляции, активизации обменных процессов, для достижения спазмолитического, болеутоляющего, десенсибилизирующего эффектов.

При реактивных холангитах, панкреатитах, гепатитах проводилась медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные, желчегонные препараты, спазмолитики, ферментные препараты, гепатопротекторы (карсил и эссенциале), антиоксиданты (витамин Е, аекол). Применялись также эубиотики, фитотерапия.

Эффективность комплексного лечения оценивалась по положительной динамике клинических проявлений заболевания и данных лабораторно-биохимических и функциональных исследований.

Полученные результаты показали, что санаторный этап реабилитации способствует исчезновению астеновегетативного синдрома, значительному уменьшению жалоб больных, болезненности при пальпации живота, снятию инфильтрации послеоперационных рубцов. После лечения отмечена нормализация клинических анализов крови у 74% больных, у остальных выявлена положительная динамика. Выявлено в различной степени выраженное улучшение функций печени и внешнесекреторной функции поджелудочной железы – у 70% больных нормализовались билирубин, АлАТ, ЩФ, при исследовании липидного профиля сыворотки крови отмечалась меньшая динамика.

С улучшением состояния выписано 99% больных. Полное восстановление трудоспособности после лечения наступило у 33% больных.