А.С.Ивачев, Н.А.Ивачева

Институт усовершенствования врачей, Пенза

Хирургическое лечение больных панкреонекрозом, осложненным парапанкреатитом

Количество больных панкреонекрозом с каждым годом увеличивается. В настоящее время он занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита [1]. Летальность при этом заболевании остается высокой — 20—35% [2—4], а при тотальном геморрагическом панкреонекрозе достигает 100% [5].

Одним из осложнений панкреонекроза служит поражение забрюшинного клетчаточного пространства, что в ряде случаев является определяющим в прогнозе и течении данного заболевания. В результате образования поджелудочно-забрюшинной фистулы, при которой происходит пенетрация ферментов поджелудочной железы в парапанкреатическую зону, течение панкреонекрозов может принимать более тяжелый характер, а развивающиеся при этом гнойно-воспалительные осложнения забрюшинной клетчатки требуют определенного объема хирургического вмешательства.

За период 1985—1999 гг. нами оперировано 122 больных панкреонекрозом, осложненным парапанкреатитом. У 51 больного характер изменений клетчатки имел вид инфильтрата, у 44 больных было серозное пропитывание, у 27 больных — гнойное (некротическое) поражение. По распространенности патологического процесса вокруг поджелудочной железы выделяли местный парапанкреатит (поражение на 2 см краниальнее верхнего края железы, каудально — не доходя корня брыжейки поперечно-ободочной кишки), диффузный парапанкреатит (краниально — на уровне основного ствола левой желудочной артерии, каудально — на всю толщу корня брыжейки mesocolon), тотальный парапанкреатит — поражение парапанкреатической клетчатки от головки железы с захватом ретродуоденального пространства до области хвоста железы, а также распространение воспаления до диафрагмы и каудальнее корня брыжейки mesocolon с вовлечением в процесс параколической клетчатки.

В зависимости от характера и распространенности поражения забрюшинного пространства объем оперативного вмешательства был различным. При плотном инфильтрате вокруг поджелудочной железы ограничивались обкалыванием парапанкреатической клетчатки раствором новокаина с антибиотиками по всему периметру: из 3 точек — по нижнему контуру и из 3 — по верхнему. Общее количество раствора — 60—100 мл. В случае распространенности инфильтрации на корень mesocolon и каудальнее в корень брыжейки вводили микроирригатор для подведения раствора в послеоперационном периоде.

При серозном или геморрагическом пропитывании, а также гнойном процессе вокруг железы обязательными компонентами хирургического вмешательства должны быть удаление патологической жидкости, тщательная ревизия клетчатки и ее дренирование. При таком поражении забрюшинного пространства необходима мобилизация железы с целью ее пальпаторного и визуального осмотров и в дальнейшем оптимального дренирования непосредственно ретропанкреатической области. Последнее возможно при подведении под железу дренажных трубок с инжекторами для активной аспирации.

В тех случаях, когда процесс деструкции забрюшинного пространства захватывал более обширную зону (ретрогастральную, ретродуоденальную, ретроасцендальную, ретродесцендальную, корень брыжейки тонкой кишки, клетчатку малого таза), объем хирургического вмешательства расширялся. Ревизию ретрогастрального пространства выполняли через сальниковую сумку. В некоторых наблюдениях сделать это в оптимальном варианте удавалось только при сочетании двух доступов — через сальниковую сумку и через фундально-диафрагмальную связку, которую приходилось пересекать. Но в одном случае распространенность и глубина процесса были настолько обширными, что для адекватной некрэктомии необходимо было выполнить спленэктомию и пересечь желудочно-ободочную связку на всем протяжении.

Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру—Клермону дает возможность выполнить ревизию клетчаточного пространства расположенной дорзальнее головки железы. Кроме того, подобная мобилизация позволяет пальпаторно «осмотреть» заднюю поверхность головки и перешейка поджелудочной железы на предмет внутриорганного абсцесса.

Наибольшую опасность и трудность представляет поражение корня брыжейки тонкой кишки, так как при этом необходима мобилизация одного из флангов ободочной кишки (восходящей или нисходящей). Данная манипуляция опасна, так как в условиях воспалительных тканей дифференциация сосудистых образований становится затруднительной, чем и объясняются частые кровотечения. В некоторых случаях поражение корня брыжейки тонкой кишки сочетается с поражением клетчатки малого таза, что требует дополнительной мобилизации дорсального листка париетальной брюшины.

В тех случаях, когда гнойно-некротический процесс забрюшинной клетчатки поражает значительную зону и имеет тенденцию к распространению, считаем обязательным выполнение программированной релапаротомии через 24—48 ч. Подобная ситуация была отмечена у 5 больных, которым в общей сложности выполнено 11 релапаротомий с 2 летальными исходами. У 18 больных выполнена вынужденная релапаротомия (всего 23 операции). Показанием к повторной операции был болевой синдром в сочетании с нарастающей эндогенной интоксикацией.

Симптомокомплекс эндотоксикоза состоял из следующих показателей: температура тела свыше 38°С, пульс — 110 в минуту, лейкоцитоз — 12,5 тыс., токсическая зернистость нейтрофилов — 30% и выше, нейтрофилезный сдвиг влево (юные — 10, появление миелоцитов), ЛИИ по Кальф-Калифу — 5, появление печеночной (повышение билирубина и мочевины) и почечной недостаточностей (снижение суточного диуреза и повышение креатинина), а также нарушение психики больного, проявляющееся психозом. Чаще всего нарастание эндотоксикоза соответствовало прогрессированию деструкции и распространению поражения парапанкреатической клетчатки.

При обнаружении клинических признаков поражения неклостридиальной инфекцией, что встретилось у каждого третьего больного с диффузным или тотальным гнойным парапанкреатитом, операцию необходимо заканчивать перитонеостомией, при диффузном парапанкреатите — эпигастральной лапаростомией, а при тотальном поражении забрюшинной клетчатки в лапаротомную рану следует вшивать капроновую сетку (это улучшает кислородную аэрацию полости живота, с одной стороны, а с другой — увеличивает объем брюшной полости, что способствует нормализации органной микроциркуляции).

Наиболее частым осложнением у больных панкреонекрозом с развившимся парапанкреатитом был парез желудочно-кишечного тракта. Из 122 больных у 98 (80,33%) в течение 5—7 дней отмечалось вздутие живота, кишечные шумы не выслушивались. В этих ситуациях больным проводилась медикаментозная стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, а в некоторых случаях с этой целью выполнялась блокада эпидурального пространства. В 18 наблюдениях во время операции обнаружены достаточно массивное гнойное поражение забрюшинного пространства и одновременно умеренно раздутые петли тонкой кишки. Поэтому с целью профилактики пареза кишечника выполнялась трансназальная интубация тонкой кишки. В послеоперационном периоде количество отделяемого превышало 1,5 л и представляло собой застойное кишечное содержимое.

В трех случаях (2,45%) явления парапанкреатита стали причиной эрозивного кровотечения, в связи с чем операции завершались подведением перчаточно-марлевых тампонов. В одном случае воспалительные явления были настолько выраженными, что при манипуляции в области корня брыжейки поперечно-ободочной кишки была повреждена верхняя брыжеечная вена (размер раны 0,3х0,8 см). Рана была ушита и каких-либо негативных последствий не отмечалось.

Из 122 больных с поражением парапанкреатической клетчатки умерло 43, что составило 35,25%, а общая летальность при панкреонекрозах — 13,8%.

Таким образом, характер поражения забрюшинной клетчатки у больных панкреонекрозом должен учитываться при определении объема хирургического вмешательства. В тех случаях, когда имеется неклостридиальная инфекция, операцию желательно заканчивать лапаростомией, а в некоторых случаях необходимо выполнять программированную релапаротомию.

Литература

1. Кузин Н.М. Диагностика острого панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1999; 9(5): 9.

2. Кошель Ю.Н., Зубков О.В. Результаты хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом. В кн.: Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели, 7—13 декабря, 1996. М; 1996; с. 153.

3. Лысенко М.В., Мешков В.В., Урсов С.В., Кузнецова И.В., Никифорова Д.М. Применение сандостатина в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита. Военно-медицинский журнал 1997; 1: 68—70.

4. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Андреев М.А. Закономерности развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита и пути их профилактики. Вестник хирургии 1999; 2: 43—45.

5. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Колесов О.Е., Марков И.Н., Васильев И.Т. Перспективные направления терапии острого панкреатита. Анналы хирургии 1996; 3: 37—41.