А.И.Абелевич, Г.А.Серопян, Е.Н.Паценкер

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Интраоперационная остановка профузного кровотечения из крестцовых вен при экстирпации прямой кишки

Резекция или экстирпация прямой кишки по поводу местно-распространенного колоректального рака, требующая выхода за пределы фасциального футляра, опасна возникновением интраоперационного кровотечения, особенно у тучных пациентов. Кровотечение, возникшее при мобилизации передней или боковой полуокружностей прямой кишки, удается остановить прошиванием тканей. При повреждении вен крестцового сплетения, возникающем в 1—1,5% случаев, прошивание оказывается малоэффективным, электрокоагуляция также редко обеспечивает гемостаз, так как пересеченные вены сокращаются и уходят вглубь крестцовых отверстий. Среди множества предложенных способов остановки такого рода кровотечений наиболее эффективными являются механические (тугая тампонада зоны крестца через промежностную рану, наложение кровоостанавливающих кнопок на крестец) и биологические (тампонада куском сальника или мышцы). В сочетании с двусторонней перевязкой внутренних подвздошных сосудов применение механического способа может дать хороший результат.

Приводим наше наблюдение.

Больному Е., 64 лет, 10.12.1996 г. выполнялась экстирпация прямой кишки по поводу местно-распространенного рака прямой кишки. Наличие ожирения, глубокий таз и большие размеры опухоли затрудняли визуальный контроль при мобилизации кишки. При отделении среднеампулярного отдела прямой кишки от крестца возникло профузное кровотечение из вен переднего крестцового сплетения, быстро приведшее к нестабильности гемодинамики. Прижатие кровоточащего сосуда тупферами, рекомендуемое в подобных случаях как временная мера, эффекта не дало. Поэтому была предпринята временная остановка кровотечения пережатием инфраренального отдела аорты в сочетании с тугой тампонадой малого таза марлевыми тампонами. Этот прием позволил оперировать в «сухом поле» и пересечь сигмовидную кишку с соблюдением правил асептики.

Дальнейшая мобилизация и извлечение кишки проводились другой бригадой хирургов со стороны промежности. Прямая кишка с опухолью была удалена, 30 тампонами туго тампонирована промежность, промежностная рана ушита. Пережатие аорты было прекращено после перевязки внутренних подвздошных артерий с обеих сторон. Промокания тампонов не наблюдалось и операция была завершена стандартным формированием тазового дна и коло­стомы.

Послеоперационный период протекал тяжело, проводилось лечение тяжелой постгеморрагической анемии, неврита левого бедренного нерва, вероятно, возникшего в результате его интраоперационной механической травмы. Тампоны были удалены через промежность на 14-е сутки после операции, кровотечения при этом не наблюдалось. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось через 5 дней после извлечения тампонов и стимуляции мочевого пузыря. В удовлетворительном состоянии больной был выписан через 58 сут после операции, рана промежности к этому времени очистилась и зажила вторичным натяжением. При гистологическом исследовании обнаружена умеренно дифференцированная аденокарцинома с участками нагноения и инфильтративным ростом через все слои кишечной стенки.

Больной осмотрен через 2,5 года после операции, жалоб не предъявлял, данных о рецидиве заболевания нет.

Случай демонстрирует успешное применение одного из способов гемостаза в случае опасного для жизни интраоперационного кровотечения при условии слаженной работы всех членов операционной бригады.