Э.И.Романов, Н.А.Эрастов, А.В.Шахов, А.Г.Косолапов

Военно-медицинский институт ФПС России при НГМА;
городская клиническая больница № 33; Нижний Новгород

Трудный случай диагностики острой кишечной непроходимости

Несмотря на совершенствование методов диагностики хирургических заболеваний, острая кишечная непроходимость нередко представляет сложную диагностическую проблему в связи с большой вариабельностью, а часто и тяжестью клинических проявлений. Приводим наблюдение, когда правильный диагноз больной был установлен только в четвертом по счету лечебном учреждении, в которых она проходила лечение.

Больная Ф., 74 лет, жительница Приокского района, в течение многих лет страдала ИБС, стенокардией напряжения, гипертонической болезнью II стадии, перенесла в прошлом аппендэктомию. Заболела остро вечером 30.10.1999 г., когда через 3 ч после употребления в пищу колбасы появились сильные боли режущего и сжимающего характера в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота желудочным содержимым и жидкий стул. После приема но-шпы боли в животе уменьшились, но в последующем распространились на весь живот, стула после этого не было. За медицинской помощью больная не обращалась до 31.10., когда температура тела у нее повысилась до 38°С, а состояние еще более ухудшилось.

Машиной скорой помощи она была доставлена в тяжелом состоянии в больницу № 35 с диагнозом «острый живот».

При осмотре: отмечаются заторможенность, адинамичность, больная жалуется на выраженную слабость, тошноту, периодически возникающую рвоту желудочным содержимым, головокружение. Пульс — 102 удара в минуту, АД — 90/60 мм рт.ст., число дыханий — 20 в минуту. Язык обложен грязным налетом. Живот — мягкий, умеренно болезненный в области пупка и ниже его по средней линии. Симптомов раздражения брюшины нет. При рентгенологическом исследовании чаш Клойбера и свободного газа в брюшной полости не обнаружено. При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки хронического бескаменного холецистита, хронического панкреатита. Поскольку острого хирургического заболевания у больной не установлено, в 14 ч она была переведена в больницу № 38 с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия, гиповолемический шок I—II степени.

При поступлении в отделение состояние оценивалось как тяжелое, больная была некритична, заторможена, вялая, адинамичная. Сохранялись слабость, тошнота, умеренные боли в животе, повторялась обильная рвота желудочным содержимым и желчью. При осмотре: обнаружен горизонтальный нистагм при взоре в стороны. Кожные покровы — с желтушным оттенком. Язык — сухой, обложен грязно-коричневым налетом. Пульс — 112 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД — 70/50 мм рт.ст. Живот — мягкий, болезненный в околопупочной области и по ходу толстого кишечника, больше справа.

Анализ крови: ле. — 22·109/л, юных — 3%, палочкояд. — 55%, сегментояд. — 32%, лимф. — 9%, мон. — 1%, СОЭ — 18 мм/ч, Hb — 157 г/л, эр. — 4,7·1012/л. Мочевина крови — 11,4 ммоль/л, билирубин — 9,0 мкмоль/л, глюкоза крови — 6,7 ммоль/л. Признаков острого нарушения коронарного кровообращения на ЭКГ не обнаружено.

Несмотря на проводимую дезинтоксикационную терапию (трисоль — 400 мл, глюкоза 5% — 400 мл, гемодез — 400 мл, дисоль — 200 мл), а также вводимые спазмолитики, анальгин, церукал, контрикал, преднизолон — 120 мг и лазикс — 20 мг, состояние больной ухудшалось. АД оставалось низким — 80/60 мм рт.ст., пульс достигал 120 в минуту, температура тела — 37,8°С, диурез за сутки составил 600 мл при инфузии 2 л.

01.11. больная осмотрена заведующим отделением и консультирована инфекционистом, который отметил связь заболевания с приемом пищи и сделал заключение, что у больной больше признаков пищевой токсикоинфекции и она нуждается в переводе в инфекционную больницу. В 18 ч 10 мин она осмотрена консультантом-хирургом. Состояние больной оценивалось как тяжелое. Живот умеренно вздут, при пальпации — мягкий, болезненный в средневерхних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Данных о хирургической патологии нет.

В 19 ч 01.11 больная переведена в инфекционную больницу № 9 с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». Держались боли в животе, рвоты не было, стул отсутствовал, газы не отходили. Живот был вздут, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга — слабо положительный. Дежурным врачом, заведующим отделением и ассистентом кафедры инфекционных болезней диагноз «кишечная токсикоинфекция» был снят.

В 20 ч 50 мин больная была доставлена в тяжелом состоянии в больницу № 33 с диагнозом «тромбоз мезентериальных сосудов». Положение больной — пассивное. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые — сухие. Язык — сухой, с белым налетом. Число дыханий — 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс — 140 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД — 106/70 мм рт.ст. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга — положительный на всем протяжении брюшной стенки. В правой подвздошной области — старый послеоперационный рубец без признаков воспаления. Печень и селезенка не прощупываются. При пальцевом исследовании в прямой кишке выявлено небольшое количество оформленного кала без патологических примесей. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются множественные газовые пузыри с горизонтальными уровнями жидкости и тонкокишечная аркада на уровне четвертого поясничного позвонка. Заключение: «тонкокишечная непроходимость».

Больной предложена операция, на которую она дала согласие. Была катетеризирована центральная вена и начата предоперационная подготовка. Введен назогастральный зонд и желудок опорожнен от содержимого. Через 3,5 ч с момента поступления и через 2 суток от начала заболевания 02.11 в 0 ч 20 мин была начата операция — лапароскопия, лапаротомия, рассечение спайки брюшной полости. Под эндотрахеальным наркозом через иглу Вереша наложен карбоксиперитонеум.

Лапароскопия: петли тонкого кишечника резко раздуты, вишневого цвета, геморрагический выпот в брюшной полости, брыжейка тонкой кишки — отечная, с участками кровоизлияний. Ввиду выраженного вздутия кишечника и большой вероятности повреждения стенки кишки и брыжейки выполнена среднесрединная лапаротомия.

При ревизии у корня брыжейки тонкого кишечника обнаружена спайка, идущая от купола слепой кишки к корню брыжейки и вызвавшая заворот кишечных петель на 180°. Поражение кишечника — субтотальное. После рассечения спайки и новокаиновой блокады корня брыжейки восстановились перистальтика кишки, пульсация сосудов и блеск брюшины. Кишечник признан жизнеспособным. Из брюшной полости удалено 300 мл геморрагического выпота, произведено промывание брюшной полости.

В послеоперационном периоде отмечалось мерцание предсердий. ЧСС со 130 снизилась до 88 в минуту, АД повысилось со 109/67 до 138/70 мм рт.ст. Больная экстубирована в 7 ч 02.11, она — в сознании, контактна. По желудочному зонду выделилось 200 мл застойного желудочного содержимого. Живот не вздут, мягкий, доступен для глубокой пальпации, перистальтических шумов не выслушивается. Проводились коррекция объема циркулирующей крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, профилактика тромбоэмболических осложнений, вводились обезболивающие средства, антибиотики, сердечные гликозиды, антиаритмические средства группы верапамила. На 4-е сутки после операции был самостоятельный стул. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны произошло первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии через 14 дней после операции.

Обследована через 9 мес после выписки. Состояние — удовлетворительное, жалоб нет, выполняет домашнюю работу, активна. Аппетит — хороший, стул — ежедневный, оформленный.

Причинами диагностических трудностей у нашей больной можно считать задержку ее с обращением за медицинской помощью, атипичность клинической картины в виде наличия жидкого стула в начале заболевания, кратко­временность наблюдения и отсутствие при первом обследовании в стационаре рентгенологических признаков кишечной непроходимости, а в последующем — тяжесть клинического состояния в связи с развитием перитонита. Подобные трудности диагностики острой спаечной кишечной непроходимости следует учитывать хирургам, терапевтам и инфекционистам, оказывающим неотложную помощь. Нужно помнить о возможности кишечной непроходимости у всех больных, перенесших ранее операцию, травму или воспалительные заболевания органов брюшной полости.