Проведение расширенной комбинированной пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи при раке легкого

Распространение первичного рака легкого на главный бронх проксимальнее 2 см от карины в большинстве случаев является непреодолимым препятствием для хирурга в выполнении радикального оперативного пособия, что связано не только с часто встречающимся распространением опухоли на другие жизненно важные органы или лимфатические узлы средостения (N2), но и с отсутствием у многих торакальных хирургов опыта проведения реконструктивно-пластических операций на трахее и бронхах. В настоящее время большинством исследователей, занимающихся вопросами проведения расширенных и комбинированных оперативных вмешательств при немелкоклеточном раке легкого, однозначно признается необходимость выполнения операций с резекцией бифуркации трахеи в случае ее вовлечения в опухолевый процесс при отсутствии отдаленных метастазов рака и отрицательном или сомнительно положительном метастатическом поражении лимфатических узлов средостения (N2). Приводим наше наблюдение.

Больной Л., 47 лет, поступил во 2-е хирургическое отделение Областного онкологического диспансера 12.11.2000 г. Диагноз при поступлении — центральный рак правого главного бронха с переходом на трахею, осложненный ателектазом верхней доли правого легкого. Диагноз подтвержден при проведении фибробронхоскопии в условиях Областного диагностического центра. Эндоскопически определялось распространение опухоли непосредственно до устья главного бронха. Перехода опухолевой инфильтрации проксимальнее трахеобронхиального угла установлено не было. Гистологически выявлен умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак. Учитывая возраст больного, отсутствие серьезной сопутствующей патологии, а также хорошие функциональные показатели, решением госпитальной комиссии больной был госпитализирован для дообследования и оперативного лечения.

В условиях стационара проведено повторное полное обследование больного, которое показало отсутствие отдаленных метастазов опухоли. Диагноз подтвержден. Противопоказаний для операции не выявлено. 02.12.2000 г. больному произведена операция — расширенная комбинированная пневмонэктомия справа с резекцией перикарда, бифуркации трахеи и наложением трахеобронхиального анастомоза. Во время операции выявлена центрально расположенная опухоль правого верхнедолевого бронха со смешанным эндоперибронхиальным ростом, распространяющаяся на правый главный бронх до уровня трахеобронхиального угла, ателектаз верхней доли правого легкого. Явных метастазов в лимфатические узлы средостения не выявлено. Выполнено широкое вскрытие перикарда, мобилизованы сосуды правого легкого, проведена медиастинальная лимфадиссекция и мобилизация бифуркации трахеи. Опухолевый процесс расценен как операбельный. Произведена пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи. Вентиляция левого легкого осуществлялась с помощью системы «шунт дыхания». Выполнено срочное гистологическое исследование линии резекции трахеи. Признаков опухолевого роста не выявлено. Наложен трахеобронхиальный анастомоз. Использован шовный материал PDS-II, линия шва дополнительно укрыта материалом «Тахокомб». Проведение подводной пробы подтвердило герметичность анастомоза.

Послеоперационный период протекал гладко, заживление раны произошло первичным натяжением.

Гистологически выявлено наличие умеренно дифференцированной плоскоклеточной карциномы, в одном из удаленных нижних трахеобронхиальных лимфатических узлов обнаружен метастаз опухоли аналогичного строения.

С учетом данных гистологии, отсутствия послеоперационных осложнений, удовлетворительного общего состояния больного и функциональных показателей в рамках комбинированного лечения больному проведен курс послеоперационной дистанционной гамма-терапии с СОД, равной 40 Гр, на средостение. Лечение перенес удовлетворительно, выписан под наблюдение онколога по месту жительства.

Таким образом, данный случай является подтверждением того, что распространение опухоли на главный бронх не является противопоказанием для выполнения радикального оперативного вмешательства. При проведении адекватного оперативного пособия с применением соответствующего обезболивания и вентиляции легких резекция бифуркации трахеи не утяжеляет послеоперационного течения. Реконструктивно-пластические операции на трахее и бронхах являются неотъемлемой частью хирургии рака легкого и должны быть использованы в арсенале хирургических вмешательств на уровне торакальных отделений.