Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Особенности микст-гепатита В+С острого и хронического течения (клинико-серологические параллели)

Ведущие позиции в структуре сывороточных гепатитов на сегодняшний день занимает микст-гепатит В+С. Частота обнаружения сочетанного поражения печени этими вирусами достигает 45% [1, 2].

Целью работы явилось изучение характеристики течения и особенностей инфекционного процесса при смешанной HBV/HCV-инфекции острого и хронического течения.

Материалы и методы.

Исследования проведены у 138 больных микст-гепатитом В+С, из которых у 41 зарегистрировано острое течение болезни, у 50 – острый гепатит В (ОГВ) на фоне хронического гепатита С (ХГС), у 26 – острый гепатит С (ОГС) на фоне хронического гепатита В (ХГВ) и у 21 – хроническое течение микст-гепатита. Сравнительные группы составили 60 больных ОГВ, 48 больных ОГС, 20 больных ХГВ и 30 больных ХГС.

Диагноз верифицирован обнаружением специфических маркеров HBV (HbsAg, HbeAg/анти-Hbe, анти-HB core IgM, анти-HB core сум) и HCV (анти-HCV core IgM, анти-HCV core IgG, анти-HCVNS-4). Арбитражным методом в постановке диагноза явилось обнаружение HBV ДНК и HCV РНК методом ПЦР. Обследование больных проводилось в динамике для оценки отдаленных исходов болезни.

Результаты и обсуждение.

При анализе особенностей течения острого микст-гепатита В+С было выявлено, что в целом клиническая характеристика острой фазы болезни сходна с таковой при моноинфекциях ОГВ и ОГС. При этом установлено, что тяжесть течения острого микст-гепатита определяется наличием ОГВ в структуре болезни. Так, тяжелые формы болезни зарегистрированы у 5 из 60 больных ОГВ и у 2 из 41 больного острым микст-гепатитом В+С, в то время как среди больных ОГС тяжелого течения не наблюдалось.

— хронизация; — выздоровление

Рис. 1. Частота хронизации при остром микст-гепатите В+С сранительно с ОГВ и ОГС

— HBsAg(+); — HBsAg(-) —HbeAg(+); — HbeAg(-) — ДНК(+); — ДНК(-) — РНК(+); — РНК(-)

Рис. 2. Сравнительная частота выявления маркеров HBV и HCV в разных группах больных (по данным первичного обследования)

Рис. 3. Частота обнаружения HBV ДНК и HCV РНК при остром микст-гепатите В+С

Основной интерес представил анализ исходов болезни. Установлено, что при микст-гепатите В+С в отличие от ОГВ исход болезни не зависит от тяжести течения. При смешанной инфекции хронизация зарегистрирована у 14 из 21 больного среднетяжелой формой болезни (66,7%). При ОГВ формирование хронического гепатита наблюдалось у 3 из 25 больных легкой формой гепатита (12%) и лишь у 1 из 30 (3%, p<0,05) при среднетяжелой форме болезни.

Частота хронизации была достоверно меньше при остром микст-гепатите, чем при моноинфекциях (рис. 1). Так, переход в хронический гепатит в группе больных ОГВ был зарегистрирован у 4 из 60 пациентов и лишь у 1 из 41 больного острым микст-гепатитом В+С. После ОГС хронизация HCV-процесса наблюдалась у 40 из 48 больных, а при смешанной инфекции — у 28 из 41 больного (p<0,05).

Динамическая оценка рутинных биохимических тестов показала прогностическое значение длительной (свыше 2 мес) гиперферментемии и повторных повышений уровня АЛТ при остром микст-гепатите и ОГС в период реконвалесценции в формировании ХГС. При ОГВ длительная гиперферментемия не предопределяла хронизации процесса [3].

С учетом этих особенностей важно было оценить характеристику инфекционного процесса при смешанной HBV/HCV-инфекции. Уже при первичных исследованиях выявлена его меньшая активность (рис. 2). Так, HbsAg при поступлении в клинику обнаруживался у 35 из 41 больного острым микст-гепатитом, в то время как при моноинфекции ОГВ — у всех без исключения больных. Еще более убедительными оказались результаты индикации HbeAg. При остром микст-гепатите HbeAg регистрировался у 23 из 41 больного, а в группе больных ОГВ — достоверно чаще (у 43 из 60, p<0,05). Закономерность этих результатов подтверждалась данными сравнительной индикации HBV ДНК, которая чаще обнаруживалась в группе больных ОГВ (у 41 из 60), чем среди больных острым микст-гепатитом (у 21 из 41, p<0,05). Отмеченные различия сохранялись и при динамическом контроле: у больных острым микст-гепатитом В+С длительность циркуляции маркеров HBV была достоверно меньше, чем при моноинфекции ОГВ. Частота обнаружения HCV РНК также была выше при моноинфекции ОГС (43 из 48 больных), чем при смешанной инфекции (22 из 41 больного, p<0,05). Необходимо отметить, что одновременное обнаружение HBV ДНК и HCV РНК регистрировалось довольно редко (4 из 41 больного острым микст-гепатитом), что подтверждает вероятность взаимоподавляющего действия вирусов [4—6].

При остром микст-гепатите, так же как и при ОГВ, сохранялось прогностическое значение длительной циркуляции HBV ДНК, HbeAg и HbsAg. У 4 больных ОГВ и 1 больного микст-гепатитом с обнаружением HBV ДНК и HbeAg более 1 мес и HbsAg — более 3 мес наблюдалась хронизация заболеваний. При динамическом наблюдении у большинства больных с ранней реактивацией HCV-инфекции при хронизации процесса было зарегистрировано повторное появление HCV РНК в сыворотке крови. Важно подчеркнуть, что повторные появления HCV РНК или повышение ее концентрации наблюдались после исчезновения маркеров активной репликации HBV (HbeAg, HBV ДНК) (рис. 3). Таким образом исчезновение РНК вируса на 1—2-м месяце заболевания не предопределяло выздоровления в отличие от положительной динамики HBV ДНК при ОГВ.

Динамический контроль за анти-HCV core IgM подтвердил их прогностическую значимость: более чем у половины больных острым микст-гепатитом и ОГС с последующей хронизацией HCV-инфекции обнаружение данных антител наблюдалось свыше 2—3 мес.

Анализ течения хронических форм микст-гепатита В+С выявил соответствие клинико-биохимической характеристики активной репликации HBV и HCV, т.е. наличие в структуре хронического микст-гепатита активных форм ХГВ или ХГС обусловливало полисистемность поражения (наличие спленомегалии, внепеченочных знаков, геморрагического синдрома, диспепсические явления, множественные проявления астеновегетативного синдрома). Этому соответствовали высокий уровень трансаминаз, стойкая гипоальбуминемия.

Наиболее тяжело протекал хронический гепатит при сочетании репликативных форм HBV и HCV. В наших исследованиях такое сочетание наблюдалось у 1 из 60 больных.

Результаты динамического контроля за маркерами вирусов при различных сочетаниях (ОГС+ХГВ, ХГС+ХГВ, ХГС+ОГВ) показали, что HCV-инфекция не только протекает как моноинфекция, но и подавляет активность HBV. У всех больных с ХГВ с высокой репликативной активностью в структуре микст-гепатита наблюдалось снижение активности HBV: происходила сероконверсия с трансформацией гепатита В в интегративную форму, у 2 больных — полное исчезновение маркеров хронического гепатита (рис. 4). Необходимо отметить, что у всех больных с наблюдаемым снижением репликативной активности HBV давность заболевания не превышала 2 лет.

Рис. 4. Динамика инфекционного процесса ХГВ до и после коинфекции HCV (б-я К., 18 лет)

Заключение.

Анализ клинической характеристики микст-гепатита В+С в сочетании с детальной оценкой инфекционного процесса показал, что исходы острого микст-гепатита более благоприятные, чем при моноинфекциях ОГВ и ОГС, вирусы оказывают транзиторное взаимоподавляющее действие в острую фазу болезни, хронизация микст-гепатита определяется исключительно HCV-инфекцией. Длительная циркуляция HBV ДНК и HBeAg (более 30 дней), анти-HCV core IgM (более 2—3 мес) в сочетании с повторным подъемом показателей АЛТ и повторным появлением HCV РНК в период реконвалесценции могут являться основными критериями прогнозирования угрозы хронизации при остром микст-гепатите В+С.

Литература

1. Жданов Ю.Е., Соринсон С.Н., Малышева Е.Б. и др. Некоторые особенности течения вирусных гепатитов В и С у лиц, употребляющих наркотические вещества. В кн.: Инфектология. Достижения и перспективы. Тез. докл. юбил. науч. конф., посвященной 100-летию первой кафедры инф. болезней в России. СПб; 1996.

2. Шахгильдян И.В. Современная эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С в Российской Федерации. Информац бюл 1999; 3(7).

3. Фролов А.В. Прогредиентное затяжное течение острого гепатита В. Диагностика, прогнозирование, возможности терапии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб; 1991.

4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Практич. рук. Пер. с англ. Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. М: ГЭОТАР-Медицина; 1999.

5. Tsai J.F., Jeng J.F., Ho M.S. et al. Independent and additive effect modification of hepatitis C and B viruses infection of the development of chronic hepatitis. J Hepatol 1996; 24: 17—21.

6. Mathurin P., Poynard T., Moussali J. et al. HBV replication in patients with HCV and HBV dual infections. In: IX Triennial international symposium on viral hepatitis & liver disease. Abstract Volum. Rome; 1996.