Областной профцентр, Киров

Миокардиодистрофия у электросварщиков низколегированных сталей

В настоящее время установлено влияние на состояние сердечно-сосудистой системы ряда факторов промышленного производства [1—5]. Показано, что они могут являться «факторами риска», внося определенный вклад в возникновение сердечно-сосудистой патологии, либо непосредственно обусловливать развитие болезни — примером служит «кобальтовая миокардиодистрофия» [5—7]. Патогенный эффект металлов и их оксидов в отношении миокарда до сих пор остается недостаточно изученным [2, 5, 6], хотя существует ряд предпосылок, заставляющих исследовать их кардиотропный эффект. Это, в первую очередь, убедительные данные о высоком уровне заболеваемости сердечно-сосудистой системы у работников ряда промышленных производств, а также многочисленные результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие о токсическом влиянии металлов (преимущественно в виде аэрозолей) на основные метаболические процессы, в том числе в миокарде

[4, 5]. Ряд металлов переходной валентности (Fe, Mn и др.) при попадании в организм в виде аэрозолей способны резко активировать процессы свободно-радикального окисления (СРО) [8]. Образовавшиеся при этом активные формы кислорода оказывают прямое повреждающее действие на мембраны миокардиальных клеток и эндотелия сосудов [1], вызывают вазоконстрикторный эффект вследствие инактивации эндотелиального расслабляющего фактора [6, 9] и потерю клетками ионов калия, что может способствовать развитию электрической нестабильности миокарда [8] с возникновением аритмий [10], контрактур миофибрилл, с угнетением сократительной функции сердца [1]. Эти изменения могут лечь в основу развития миокардиодистрофии (МКД) у электросварщиков [1].

Цель работы — оценка частоты развития миокардиодистрофии у электросварщиков [1], ее клинических проявлений, разработка критериев диагностики и основных направлений лечения.

Материалы и методы.

Проведено проспективное наблюдение в течение пяти лет за состоянием здоровья и уровнем заболеваемости 148 электросварщиков низколегированных сталей цеха металлоконструкций машиностроительного завода. Все обследуемые были мужчины, средний возраст на момент начала наблюдения составлял 35,9±1,5, средний стаж работы — 10,3±1,4 года. Рабочие в процессе трудовой деятельности были подвержены влиянию сварочного аэрозоля, содержащего 8—13,7% оксида марганца, 57—65% оксида железа, около 5% диоксида кремния. Концентрация сварочного аэрозоля превышала ПДК в среднем в 2—5 раз.

Изучение состояния здоровья проводилось в специализированных отделениях Кировского областного профцентра и включало клинико-биохимическое и функциональное обследование. В число лабораторных исследований входили клинические анализы крови, мочи и мокроты, определялись уровни холестерина, бета-липопротеидов, общего белка, протеинограмма плазмы крови [11].

Функциональные методы обследования включали анализ ЭКГ, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ, велоэргометрию (ВЭМ) на аппарате ВЭ-02 методом непрерывных ступенчато-возрастающих нагрузок в положении сидя, эхокардиоскопию (эхоКС) на аппарате «ALOKA-2000» с доплерэхокардиологической приставкой; бронхоскопию (на аппарате BF-20), изучение функции внешнего дыхания на аппарате «Metatest-2». Всем работникам проводилась рентгенография легких.

В работе использовались классификации артериальной гипертензии (ВОЗ, 1978), ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984). Желудочковые нарушения ритма оценивались по классификации B.Lown, M.Wolf (1971), МКД — по В.Х.Василенко (1989). Диагноз МКД ставился в соответствии с предложенными критериями [1] при исключении ИБС и артериальной гипертензии.

Результаты и обсуждение.

Среди 148 лиц, включенных в проспективное обследование, признаки поражения сердечно-сосудистой системы в течение пяти лет наблюдения были зарегистрированы у 68 больных, что составило 45,9%. У 45 сварщиков (30,4%) диагностирован хронический необструктивный бронхит без признаков дыхательной недостаточности. Таким образом, частота сердечно-сосудистой патологии у электросварщиков низколегированных сталей существенно превышает частоту хронического бронхита (mitya0,001).

В структуре кардиальной патологии на долю ИБС приходилось 17,6% (12 человек), в том числе на долю ИБС в сочетании с артериальной гипертензией — 7,3% (4 человека); на долю артериальной гипертензии — 61,7% (42 человека); МКД I стадии — 20,6% (14 человек). Таким образом, частота МКД у электросварщиков выше, чем ИБС (mitya0,05). Среди общего числа обследованных частота МКД составляла 9,5%, средний возраст больных МКД — 38,7±1,4 года, что меньше, чем у больных ИБС (40,7±1,6; mitya0,05), а средний стаж работы в качестве электросварщика — 13,4±0,4 года (при ИБС — 14,6±0,8; p>0,05).

Клинически МКД характеризовалась жалобами на колющие, ноющие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой и имеющие некоронарный характер, сердцебиение, слабость, потливость, снижение работоспособности к концу рабочего дня. Данные объективного исследования были мало информативны: границы сердца не изменены; тоны умеренно приглушены; патологических шумов не выявлено. У всех больных МКД определялись вегетативные нарушения в виде влажных, холодных на ощупь ладоней, лабильности пульса.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ у всех больных МКД были выявлены нарушения ритма и проводимости, в том числе предсердные нарушения ритма — в 44% случаев, желудочковые экстрасистолы (ЭС) высокой градации — в 42,8%, сочетанные ЭС — в 17,5%, AV-блокада I степени — в 7% случаев. Нарушения фазы реполяризации в виде инверсии зубца Т не менее, чем в трех грудных отведениях, были обнаружены в 71,5% случаев, остроконечный зубец Т — в 28,5% случаев.

Изменения эхоКС-картины при МКД характеризовались достоверным увеличением конечного диастологического объема по сравнению с контрольной группой (соответственно 118,4±2,1 и 112,2±2,0 мл; mitya0,05) и снижением соотношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения (PE/PA) желудочков (1,1±0,08 и 1,6±0,05; mitya0,01). Размеры межжелудочковой перегородки, толщины задней стенки левого желудочка, индекса массы миокарда левого желудочка, конечный систолический объем, степень укорочения переднезаднего размера, сердечный индекс не отличались от показателей, обнаруженных у лиц контрольной группы.

При изучении СРО и антиоксидантной активности (АОА) обнаружено, что при МКД уровень СРО составлял (33,0±1,2)?103 имп./с и был достоверно выше, чем у лиц контрольной группы — (27,3±0,8)?103 имп./с, mitya0,01, а также у больных с ИБС и артериальной гипертензией — (30,1±1,0)?103 имп./с, mitya0,05. Уровень АОА при МКД составил 0,64±0,02 усл. ед. и был существенно ниже, чем у лиц контрольной группы — 0,75±0,2 усл. ед.; mitya0,01 и у больных ИБС и АГ — 0,64±0,02 усл. ед.; p>0,05.

Полученные данные свидетельствуют о том, что одним из механизмов развития МКД является нарушение СРО и АОА.

Проведенные исследования позволили сформулировать основные диагностические критерии МКД от воздействия сварочного аэрозоля:

1. Обнаружение в составе пылегазовой смеси на рабочем месте высокого содержания оксидов железа и марганца, превышающего ПДК в 2—5 раз.

2. Стаж трудовой деятельности в условиях контакта с компонентами сварочного аэрозоля не менее 10 лет. Отсутствие связи с возрастом.

3. Клинические признаки: боли в области сердца колющего, ноющего характера, сердцебиение, слабость, утомляемость и вегетативные нарушения — влажные ладони, лабильность пульса; отсутствие коронарных болей и повышения артериального давления.

4. На ЭКГ — инверсия зубца Т не менее чем в трех грудных отведениях, реже — остроконечный зубец Т; отсутствие признаков ИБС при ВЭМ.

5. При проведении суточного мониторирования — нарушения ритма сердца в виде частых предсердных ЭС и желудочковых ЭС высоких градаций (III—IV), реже сочетанных ЭС.

6. На эхоКС признаки нарушения диастолической функции желудочков.

7. Активация СРО и угнетение АОА.

В связи с тем, что активация СРО при МКД у электросварщиков является одним из наиболее значимых патогенетических факторов, нами была предпринята попытка назначения антиоксидантной терапии с целью коррекции выявленных нарушений и профилактики их прогрессирования. Эффективность лечения оценивалась по уменьшению обращаемости в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также по уменьшению клинических проявлений заболевания.

Всем больным с МКД была назначена антиоксидантная терапия: токоферола ацетат в дозе 300 мг/сут и никотиновая кислота парентерально в дозе 70—100 мг/сут в течение 3 нед в стационаре с последующим продолжением лечения в дозе 0,3 мг/сут перорально в амбулаторных условиях в течение 3 нед. Эффективность оценивалась на протяжении 12 мес.

Непосредственно после курса антиоксидантной терапии субъективное состояние больных улучшилось: исчезли жалобы, уменьшились частота нарушений ритма — на 56%, в том числе частота предсердных нарушений ритма — с 44 до 13%, частота желудочковых ЭС — с 37 до 4,5%, у 28% электросварщиков желудочковые ЭС высокой градации трансформировались в более низкие, частота сочетанных ЭС снизилась с 17,5 до 6%. Клиническая эффективность комплексной антиоксидантной терапии коррелировала со снижением СРО, увеличением АОА (ч=+0,76).

При оценке продолжительности эффекта от одного курса антиоксидантной терапии принималась во внимание обращаемость больных МКД за медицинской помощью до и после лечения. Установлено, что средняя обращаемость с временной утратой трудоспособности на протяжении 12 мес до начала лечения у больных МКД составляла в среднем 2,6±0,3 раза. После лечения в течение 3 мес обращаемости не было; через 6 мес она составляла 0,9±0,4 раза. В последующем частота обращаемости больных МКД за медицинской помощью возрастала и через 12 мес составляла 2,1±0,3 раза (mitya0,05). Следовательно, медицинская профилактика МКД антиоксидантами на протяжении 6 нед (в том числе 3 нед в условиях прекращения контакта со сварочным аэрозолем) сохраняет эффективность в течение 6 мес, а затем качество жизни больных возвращается к исходному.

Заключение.

В течение длительного времени органом-мишенью воздействия сварочного аэрозоля у электросварщиков считалась бронхолегочная система [7, 12]. Как показали наши исследования, сварочный аэрозоль обладает выраженным токсическим влиянием на миокард, в результате чего развивается МКД. Учитывая высокую частоту МКД у этого контингента, целесообразно проводить специальное комплексное обследование с целью раннего выявления и лечения МКД, что позволяет снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Патогенетическая терапия и вторичная медицинская профилактика МКД антиоксидантами (токоферола ацетатом и никотиновой кислотой) позволяют добиться значительного клинического эффекта на протяжении 6 мес после прекращения приема препаратов, поэтому курсы антиоксидантной терапии следует проводить два раза в год.

Литература

1. Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитров Н.К. Миокардиодистрофия. М; 1989; с. 52—56.

2. Измеров Ф. Индустриализация современного мира и ее последствия для здоровья. Гигиена труда и профессиональные заболевания 1991; 5: 1—4.

3. Лубянова И.П. Об особенностях патогенеза профессиональной патологии бронхолегочной системы у сварщиков черных металлов. В кн.: Гигиена труда. Киев; 1991; с. 102—105.

4. Покровская Т.Н., Чередниченко В.М. Влияние сварочной пыли на морфологию бронхолегочного аппарата и сердца в эксперименте. Гигиена труда и профессиональные заболевания. 1990; 9: 37—40.

5. Трахтенберг И.М., Тычинин В.А., Факторов И.Е. и др. К совершенствованию экспериментальной оценки кардиовазотоксического действия промышленных химических веществ. Гигиена труда 1991; 27: 27—32.

6. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. В 4 т. Под ред. Е.И.Чазова. Т. 1. М: Медицина; 1992; с. 61—62.

7. Горбань Л.Н., Кучерук Т.К. Некоторые актуальные вопросы медицины труда в сварочном производстве Украины. Медицина труда и промышленная экология 1999; 4: 36—40.

8. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых системах. В кн.: Итоги науки и техники ВИНИТИ АН СССР. Серия Биофизика. Т. 29. М; 1991; с. 252.

9. Николаева А.А., Николаев К.Ю., Николаева Е.И. и др. Состояние сосудистой реактивности с липидным спектром крови и состоянием ПОЛ при нестабильной стенокардии. Тер архив 1998; 3: 13—15.

10. Меерсон Ф.З. Первичное стрессорное повреждение миокарда и аритмическая болезнь сердца. Кардиология 1993; 4: 50—59.

11. Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред. В.В.Меньшикова. М: Медицина; 1987; 368 с.

12. Клейнер А.И., Макоченко В.М., Ефремова В.А. и соавт. Эпидемиология пневмоканиоза и пылевого бронхита у машиностроителей. Гигиена труда и профессиональные заболевания 1991; 7: 10.