Государственная медицинская академия, Пермь

Рекомендации по практической аускультации сердца

Аускультацию сердца необходимо начинать с обнаружения I тона в первой точке — в области верхушечного толчка. Именно с ним совпадает I тон, или I тоном является звук, следующий после большой диастолической паузы. После установления подлинности I тона внимание должно быть направлено лишь на этот звук. Надо постараться среди всех других звуков кардиоцикла научиться слышать I тон изолированно. Затем необходимо оценить свойства I тона по отдельности, одно за другим: громкость, продолжительность, тембр, расщепление, раздвоение и др.

После того как оценен I тон, внимание должно быть направлено на II тон. При аускультации над верхушкой необходимо сравнить громкость I и II тонов, чтобы принять решение о том, который из них ударный. Из этого делается заключение о нормальном соотношении громкости тонов сердца, усилении или ослаблении I тона. Для сосредоточения внимания при определении ударного тона можно проговаривать (не вслух) мелодию звуков кардиоцикла. Например, бу' — туп, бу' — туп.

Затем тщательно исследуется диастолический интервал. Особое внимание обращается на часть интервала, следующую непосредственно после II тона. Очень важно в течение нескольких последовательных кардиоциклов сконцентрировать внимание на раннем этапе диастолического периода, так как только в этом случае можно различить III сердечный тон: протодиастолический галоп (патологический III тон), «ритм перепела» (тон открытия митрального клапана). Диагностику трехчленного ритма облегчает проговаривание мелодии кардиоцикла, например та'т-та-та при «ритме перепела», бу' — туп-та при нормальном третьем тоне и бу — ту'п-тат при протодиастолическом ритме галопа.

Анализ периода, непосредственно предшествующего I тону, является наиболее трудным моментом для многих начинающих аускультацию сердца, поскольку в этом случае нет никакого специфического стимула для включения внимания именно на этот период кардиоцикла. Если сердечные сокращения регулярные (ритмичные), эту трудность легко преодолеть, поскольку устанавливается определенный ритм концентрации внимания на пресистолический интервал. С опытом приходит умение внимательно исследовать этот интервал и при нарушениях ритма сердца. Только опыт в аускультации позволяет сосредоточить внимание на отдельном интервале и в это время как бы не слышать все другие. У пациентов с синусовым ритмом перед I тоном может быть выслушан тихий IV тон (физиологический), который идет в мелодии та-та'м — та, та-та'м — та, или протодиастолический ритм галопа с мелодией та-там — та'та-там — та'.

Когда детальный анализ тонов на верхушке закончен, тот же процесс повторяется при аускультации аорты, легочной артерии, трехстворчатого клапана. Над трехстворчатым клапаном, так же как и над митральным, оценивается I тон, а на аорте и легочной артерии особое внимание уделяется II тону: определяется наличие или отсутствие расщепления, раздвоения и сравнивается громкость с I тоном. При этом устанавливается нормальное звучание, ослабление или усиление II тона. Выявляют также, есть ли акцент II тона. Распознавание акцента II тона требует сосредоточения внимания только на II тоне и сравнения его звучания на аорте и легочной артерии.

В некоторых случаях (физиологических и патологических) вместо одного звука I и II тона можно выслушать два следующих друг за другом коротких звука. Если промежуток между звуками очень мал и нет впечатления их раздельности, это соответствует понятию расщепления тона, а если вместо одного выслушиваются два сепаратных звука — раздвоению тона.

Аускультативный поиск и оценка шумов сердца методически начинаются с выслушивания в области верхушечного толчка — первая точка аускультации. Вначале концентрируется внимание только на интервале, который следует за каждым I тоном. Требуется некоторый опыт для того, чтобы сосредоточиться и точно оценить, не существуют ли в нем шумовые звуки. Лучше сначала пытаться выслушивать наличие низкочастотных звуков и лишь затем высокочастотных, потому что внимание так дискретно, что ожидание низкочастотных звуков может непроизвольно явиться причиной того, что высокочастотный шум не будет замечен. Выяснив, есть ли шум в ранний период систолы, необходимо сосредоточить внимание на поздней ее части. Если имеется шум в течение обоих периодов систолы, следует затем внимательно проанализировать весь систолический интервал с тем, чтобы определить, в какой момент шум имеет максимальную интенсивность.

Диастолический интервал тщательно исследуется следующим образом. Если при аускультации тонов выслушан ранний диастолический тон открытия митрального клапана, необходимо вслушаться в интервал диастолы, следующий за ним. Характерный для митрального стеноза убывающий, низкой частоты протомезодиастолический шум часто требует очень большого сосредоточения внимания. В пресистолический интервал у больных с митральным стенозом выслушивается очень короткий, нарастающий по громкости, переходящий в сильный I тон поздний диастолический шум: мелодия ффу'т-та-та. При наличии и раннего, после тона открытия митрального клапана, диастолического шума мелодия звучит: ффу'т-та-тарр. Существует правило опреределения: шум, не совпадающий с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, —диастолический, а совпадающий — систолический.

После анализа и оценки состояния тонов на каждом интервале систолы и диастолы отдельно на основании сердца и у мечевидного отростка внимание сосредотачивается в этих точках аускультации, для выслушивания шумов сердца используются те же приемы, что и при аускультации над верхушкой. Если в каком-либо интервале выслушан шум, устанавливается место его максимальной интенсивности и продолжительность в систоле или диастоле, интервальное отношение к тонам сердца. Порой крайне трудно выслушивать ранний диастолический шум аортальной недостаточности. Для его диагностики выслушивается не только точка аускультации аорты во втором межреберье у правого края грудины, но и обязательно точка Боткина—Эрба. При этом требуется особое сосредоточение внимания на интервале сразу после II тона и на самом II тоне для восприятия тихого высокочастотного звука с максимальным звучанием в интервале II тона и сразу после него.

Закончив аускультацию сердца в типичных пяти точках выслушивания, необходимо исследовать и другие участки прекордиума и прилежащих областей для выявления экстракардиальных шумов, а также для установления направления шумов, если они были выслушаны в типичных точках аускультации.

Аускультацию сердца заканчивают, применяя функциональные приемы, влияющие на гемодинамику и расположение сердца к месту аускультации. При этом используют различные положения пациента (стоя, лежа на спине и на левом боку, сидя с наклоном вперед и др.), а также функциональные пробы с глубоким дыханием, физической нагрузкой (динамической и статической). Анализируется и интерпретируется эффект этих приемов на тоны и, особенно, на шумы сердца.