Специализированная клиническая кардиохирургическая больница, Нижний Новгород

Первый опыт гастроэпиплоикокоронарного анастомоза через верхнесрединную лапаротомию на работающем сердце

Актуальность проблемы восстановления кровотока в коронарных артериях продолжает расти. Операции на работающем сердце с использованием артериальных кондуитов все шире применяются во всем мире. Стандартно шунтирование коронарных артерий производится через срединную стернотомию, что обеспечивает прекрасную экспозицию, но, к сожалению, в последующем может явиться причиной достаточно стойких торакоалгий. Левосторонняя торакотомия используется для реваскуляризации переднебоковой поверхности сердца. Вдохновленные первыми успешными результатами применения правой желудочно-сальниковой артерии для реваскуляризации миокарда, мы решили выполнить гастроэпиплоикокоронарное шунтирование через верхнесрединную лапаротомию на работающем сердце. Приводим наблюдение.

Рис. 1	Рис. 2

Пациентка 60 лет поступила в клинику с жалобами на загрудинные боли, возникающие при незначительной физической нагрузке (ходьба на 100—200 м, подъем на один этаж), в покое и прекращающиеся после приема нитроглицерина (до 5 таблеток в сутки). Из анамнеза установлено, что такие боли впервые появились при физической нагрузке 1,5 года назад. В сентябре 2000 г. перенесла задний нетрансмуральный Q-инфаркт миокарда и в последующем — раннюю постинфарктную стенокардию. Из сопутствующих заболеваний отмечена 2-летняя артериальная гипертензия.

При физикальном обследовании установлено наличие гиперстенического телосложения, повышенного питания, выявлена глухость сердечных тонов. Пульсация на периферических артериях сохранена. Шумов над магистральными сосудами не выявлено.

ЭКГ-исследование: наличие Q-рубцовых изменений по задней стенке левого желудочка. Патологический Q-рубец в отведениях III и aVF.

ВЭМ не проводилась в виду тяжести состояния.

ЭхоКГ: регургитация на митральном клапане I cтепени, сократимость по сегментам — удовлетворительная. Объемы полостей сердца — без существенного отклонения от нормы. Конечно-диастолический объем — 86; фракция выброса левого желудочка — 50%.

На основании проведенных обследований был поставлен диагноз: ИБС, постинфаркный кардиосклероз, стенокардия напряжения 3-го ФК, артериальная гипертензия II степени, риск 3.

Селективная коронарография (рис. 1) показала окклюзию правой коронарной артерии при правом типе коронарного кровоснабжения с заполнением дистальных сегментов правой коронарной артерии через систему левой коронарной артерии. В стволе левой коронарной артерии и ее ветвях видимых изменений не выявлено.

Консервативная терапия имела относительный эффект, поэтому было решено выполнить больной операцию реваскуляризации миокарда. У больных с подобной патологией возможна реваскуляризация правой коронарной артерии с использованием аутовены или правой желудочно-сальниковой артерии через стернотомический доступ без использования искусственного кровообращения. Учитывая благоприятную анатомическую ситуацию, мы решили выполнить операцию шунтирования правой коронарной артерии с использованием правой желудочно-сальниковой артерии через верхнесрединную лапаротомию без использования искусственного кровообращения. Мы начали операцию с верхнесрединной лапаротомии и выделения правой желудочно-сальниковой артерии, которая расположена по большой кривизне желудка. Артерия оказалась достаточной длины и диаметра с хорошим магистральным кровотоком из ее дистального сегмента. Следующий этап — широкое рассечение диафрагмы по направлению к пищеводу и вскрытие полости перикарда для доступа к правой коронарной артерии. Для лучшей экспозиции рассекли также мечевидный отросток грудины и перевели операционный стол в положение Тренделенбурга. Правая коронарная артерия была выделена из окружающих тканей и зона анастомоза стабилизирована с помощью системы «Octo­pus 3». Дистальный и проксимальный отделы артерии пережаты сосудистыми зажимами. Коронарных изменений на мониторе не отмечено. Правая коронарная артерия была продольно рассечена. Наложен правожелудочносальниковокоронарный анастомоз на работающем сердце. После восстановления кровотока кровотечения из зоны анастомоза не отмечено. Наблюдалась хорошая пульсация желудочно-сальниковой артерии. Ишемических изменений на ЭКГ не отмечено. Пациентка переведена в реанимационное отделение и экстубирована через 2 ч после операции. Послеоперационный период протекал гладко. Исчезла потребность в нитроглицерине на фоне увеличивающихся физических нагрузок.

Перед выпиской было проведено обследование.

ЭКГ: признаки послеоперационного перикардита.

ЭхоКГ: полость перикарда не расширена. Сократимость левого желудочка в норме. Конечно-диастолический объем — 96; фракция выброса — 56%.

ВЭМ: толерантность к нагрузке 50 Вт. Проба прекращена из-за гипертонической реакции на нагрузку, рассчитанную по возрасту, при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений. Ишемических изменений не выявлено.

Больной выполнена контрольная шунтография (рис. 2). Отмечено хорошее функционирование анастомоза.

Цель данного сообщения — показать возможность успешного хирургического лечения окклюзии правой коронарной артерии с использованием щадящего хирургического доступа без применения искусственного кровообращения.