Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Опыт протезирования клапанов у больных с ревматическими пороками сердца в Нижнем Новгороде

В клинике госпитальной хирургии им. Б.А. Ко­ролева протезирование клапанов сердца выполняется с апреля 1970 г. Прошедшие десятилетия можно условно разделить на три этапа.

В течение первых 10 лет шло освоение метода операций, анестезиологического обеспечения, введение искусственного кровообращения, совершенствование техники операций, послеоперационного лечения. В начале этого периода госпитальная летальность колебалась от 22 до 60%. Этот факт, а также частое возникновение тяжелых операционных, послеоперационных и специфических осложнений, связанных с имплантацией искусственных клапанов сердца, заставляли относиться с осторожностью к открытым вмешательствам на митральном и аортальном клапанах, выполнять их ограниченно, в подавляющем большинстве случаев — только тяжелой категории больных. Требовали решения вопросы обоснования показаний к операции, обеспечения максимальной безопасности хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения, сокращения операционных и послеоперационных осложнений и в целом улучшения непосредственных результатов.

В конечном итоге поставленные задачи нашли свое научно-практическое разрешение. Работа всего коллектива отделения приобретенных пороков сердца (на базе Городской клинической больницы № 5) проводилась в нескольких направлениях. Об этом говорят опубликованные в центральной печати результаты многолетних исследований: борьба с кровотечением и сокращение операционной и послеоперационной кровопотери (1972, 1976, 1978, 1979); профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности (1974, 1976); нарушение сердечного ритма в связи с протезированием клапанов сердца (1977); предупреждение и терапия острой печеночно-почечной недостаточности (1976, 1977, 1978, 1981); защита миокарда (1981, 1982); вопросы, связанные с профилактикой и лечением гнойно-септических осложнений (1972, 1973, 1974, 1980, 1982).

К концу первого десятилетия важным итогом работы явилось снижение госпитальной летальности при одноклапанном протезировании до 11,0%. В первую очередь непосредственные результаты улучшились при протезировании митрального клапана. Хирургические вмешательства при пороках аортального клапана в связи с несовершенством метода защиты миокарда в тот период выполнялись ограниченно. В то же время острая сердечная недостаточность оставалась самым частым и грозным осложнением, являясь ведущей причиной гибели больных.

В первый период времени для протезирования сердечных клапанов использовались вентильные шаровые и полушаровые протезы. Существовал высокий риск тромбоэмболических осложнений, связанных с их имплантацией. Например, при шаровом протезе митрального клапана через 11 лет после операции он составлял 22%, в то время как при полушаровом протезе к восьмому году после операции практически не оставалось пациентов, не перенесших тромбоэмболических осложнений. Высокая тромбогенность полушарового протеза требовала прекращения его имплантации.

Следующее десятилетие (1981—1990 гг.) можно охарактеризовать дальнейшим совершенствованием методов открытых вмешательств при приобретенных пороках сердца. С 1986 г. коллектив кардиохирургов стал работать на базе Областной специализированной клинической кардиохирургической больницы.

Расширились показания к оперативному лечению аортальных пороков, улучшились результаты протезирования митрального клапана, были пересмотрены позиции по отношению к методам устранения митрального стеноза и его рецидива, разработаны оптимальные приемы протезирования аортального и митрального клапанов при их обызвествлении, при тромбозе левого предсердия. Появилась реальная возможность с допустимой госпитальной летальностью проводить операции у больных с поражением двух и трех клапанов сердца. Разработаны методы реконструкции аортального клапана при его стенозе, методы пластических операций на трехстворчатом клапане. В связи с появлением новых дисковых протезов, обеспечивающих лучшую гемодинамику, произошел полный отказ от шаровых протезов. Протезирование митрального клапана при отсутствии распространенного кальциноза и грубого фиброза стало выполняться с сохранением задней створки, что улучшило гемодинамические результаты операций, послужило профилактикой самого грозного операционного осложнения — разрыва задней стенки левого желудочка — и снизило частоту развития острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде. Для лечения больных с гигантским левым предсердием разработан метод атриопластики. Все это послужило улучшению непосредственных и отдаленных результатов операций. Госпитальная летальность была снижена до уровня ведущих кардиохирургических клиник страны.

Кардиохирургия является трудом коллективным. Успех любой операции на сердце в условиях искусственного кровообращения в той или иной мере зависит от работы каждого участника во всех звеньях лечебного и диагностического процесса. Поэтому в достижении хороших результатов немалая роль принадлежит всем сотрудникам отделений приобретенных пороков сердца, анестезиологии, реаниматологии, искусственного кровообращения, функциональной диагностики. Путь, проделанный всем коллективом для улучшения результатов открытой коррекции ревматических пороков сердца, был труден. Он стоил многих сил и переживаний, включая много сомнений и разочарований, неудач и ошибок. В результате многолетнего упорного труда удалось добиться определенных успехов.

Для оценки хирургического лечения ревматических клапанных пороков сердца в 1991—2000 гг. следует проанализировать результаты проведенных операций. За этот период времени в условиях искусственного кровообращения прооперировано 1362 пациента с одноклапанными и многоклапанными пороками сердца с госпитальной летальностью 5,1% (табл. 1). В первом пятилетии этого периода госпитальная летальность составила 6,0%, в последнее — снизилась до 3,5%. Для имплантации использовались одностворчатые протезы «ЭМИКС», «ЛИКС», «МИКС» и двустворчатые — «МЕДИНЖ».

При изолированном протезировании митрального клапана в последние 5 лет госпитальная летальность составила 2,2% (табл. 2). Лучшие результаты достигнуты у больных с митральным стенозом и комбинированным митральным пороком. Среди 136 оперированных по поводу митрального стеноза имел место один летальный исход (0,7%), среди 53 больных с комбинированным митральным пороком летальных исходов не наблюдалось. Это обстоятельство позволило сделать заключение, что при митральном стенозе даже при отсутствии обызвествления створок, но при грубом фиброзе и подклапанных изменениях операцией выбора должно быть вмешательство в условиях искусственного кровообращения, хотя пластическую коррекцию митрального стеноза удалось выполнить только в 20 случаях. При митральной недостаточности госпитальная летальность оказалась выше и составила за десятилетний период 4,4%, что мы связываем с большей инвалидизацией миокарда у больных с этой патологией, хотя технически операция является простой. В последние 5 лет удалось снизить госпитальную летальность до 2,8% и при рецидиве митрального стеноза. Среди 106 пациентов имели место 3 летальных исхода.

При изолированном протезировании аортального клапана госпитальная летальность составила 5,5%. Она существенно не изменилась за последние пять лет, что мы связываем с исходно тяжелым состоянием оперированных. В этой группе 75% больных имели аортальный стеноз, как правило, с распространенным обызвествлением клапана (табл. 3).

Среди обсуждаемой группы оперированных больных сопутствующий порок трехстворчатого клапана, нуждающийся в коррекции, встретился в 206 случаях (15,1%). Восстановление функции трехстворчатого клапана при органическом пороке (стеноз, стеноз с регургитацией) достигалось рассечением патологических комиссур, в необходимых случаях с дополнительной хордотомией или папиллотомией. В обязательном порядке всем этим больным проводилась аннулопластика фиброзного кольца по Де Вега. При функциональном пороке (недостаточность трехстворчатого клапана) выполнялась аннулопластика по Де Вега с уменьшением диаметра атриовентрикулярного отверстия до 3,0—3,5 см. Изучение результатов пластической реконструкции трехстворчатого клапана в отдаленные сроки показало высокую эффективность этого вида вмешательства. Госпитальная летальность среди больных с сопутствующим трехстворчатым пороком за десятилетний период составила 6,3%.

Самая высокая госпитальная летальность при протезировании наблюдалась в группе пациентов с поражением двух и трех клапанов. Среди 189 оперированных имели место 18 летальных исходов (9,5%). В последние 5 лет госпитальная летальность составила 7,5%. В то же время следует отметить, что 29% больных этой группы имели рецидив митрального стеноза после чрезжелудочковой комиссуротомии, сочетавшийся с поражением аортального клапана.

В общей сложности среди 1362 пациентов митральный рестеноз встретился в 519 случаях (38,0%). В большинстве из них митральный клапан был деформирован, обызвествлен, имел грубые подклапанные изменения, нередко сочетался с патологией других клапанов. Большинство больных этой группы (60%) имели IV функциональный класс по NYHA. Госпитальная летальность составила 6,0% (умер 31 пациент). В то же время, среди 239 оперированных в последние 5 лет наблюдалось 6 летальных исходов (2,5%).

Таким образом, за тридцатилетний период времени клапанная хирургия в Нижнем Новгороде достигла ощутимого прогресса. Результаты протезирования сердечных клапанов при ревматических пороках сопоставимы с результатами ведущих клиник мира. Одноклапанная и многоклапанная коррекция в условиях искусственного кровообращения стала повседневным вмешательством, восстанавливающим гемодинамику у тяжелого контингента больных.