Государственный медуниверситет, клинический родильный дом № 1, Рязань; государственный университет, Тула

Поздний гестоз. Некоторые клинико-эпидемиологические показатели

Поздний гестоз (ПГ), клинически проявляющийся полиорганной недостаточностью, — классический пример дизадаптации материнского организма в ответ на развивающуюся беременность. Он стабильно занимает 2—3-е место в структуре материнской смертности и является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности [1—3]. В связи с этим существует необходимость в дальнейшем совершенствовании как профилактических, так и терапевтических мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности у больных с гестозом, что обусловливает дальнейшее изучение данной проблемы.

Клинические исследования проведены на базе родильного дома №1 Рязани. За период с 1993 по 2000 гг. в родильном доме прошло 11355 родов. Больные ПГ составили в среднем 17,8% (2023 женщины). В различные годы частота больных ПГ была не одинакова и колебалась от 14,7 до 18,3%. Степень тяжести оценивалась при поступлении больных в клинику с использованием шкалы Goec в модификации Г.М.Савельевой (1996). Распределение больных по степени тяжести ПГ представлено в табл. 1.

Таблица 1 Распределение больных ПГ по степени тяжести заболевания

Улучшение качества лечебной помощи не возможно без ретроспективного анализа заболеваемости за длительный промежуток времени. Изучение заболеваемости в прошлом дает возможность прогнозировать ее в будущем и объективно оценивать эффективность внедрения новых диагностических и лечебных методик ⁴. Это в полной мере относится и к эпидемиологическому анализу осложнений беременности, которые лежат в основе репродуктивных потерь, а также влияют на состояние здоровья женщины и ребенка ².

Для количественной оценки многолетней тенденции заболеваемости наиболее оптимальным является выравнивание эмпирической линии по методу наименьших квадратов ⁴.

Многолетняя эпидемиологическая тенденция заболеваемости ПГ при исследовании оценена как стабильная (темп прироста +0,6%). В то же время заболеваемость тяжелыми и критическими формами ПГ имела умеренную тенденцию к росту, как по отношению ко всем родившим женщинам (темп прироста +2,4%), так и по отношению к общему числу больных ПГ (темп прироста +3,2%) (рис. 1).

Рис. 1. Многолетняя эпидемиологическая тенденция заболеваемости тяжелой формой ПГ

Полученные данные согласуются с выводами отечественных акушеров о росте заболеваемости тяжелыми формами ПГ ^{1, 2, 4}.

Среди наблюдаемых больных ПГ первородящие составили большинство — 1543 женщины (76,3%). Повторнородящих, соответственно, было 480 человек (23,7%).

При оценке возраста больных ПГ, поступивших в клинику, установлено, что женщины в возрасте от 19 до 35 лет составляют абсолютное большинство — 86,2%. Юные и возрастные беременные были представлены приблизительно в равных соотношениях (8,4 и 5,4% соответственно).

Обращает на себя внимание прогрессивное увеличение частоты различного сочетания экстрагенитальной патологии при нарастании тяжести заболевания: от 47% при легком течении ПГ до 98,7% при тяжелой его форме (табл. 2). Отмечается большая частота нарушения жирового обмена (у 1129 наблюдаемых беременных из 2023 — 55,8%). У трети пациенток (37,2%) зафиксирована артериальная гипертония различной этиологии до наступления данной беременности. На заболевания почек жаловались 17,2% больных ПГ. У каждой четвертой больной ПГ наблюдались нарушения менструальной функции, связанные с дисфункцией яичников (табл. 3). Наиболее частыми осложнениями были анемия беременных и воспалительные заболевания различного генеза. Анемия беременных отмечалась у каждой второй женщины (50,3%), заболевания воспалительного характера — у 70,5% беременных. Кольпиты различной этиологии отмечались у 32%, ОРВИ — у 35,2%, пиелонефрит — у 13,9%, сифилис — у 3,3% беременных с ПГ. Кроме того, течение настоящей беременности осложнилось у 25,1% женщин токсикозом первой половины, у 28,6% — угрожающим прерыванием беременности в первом и втором триместрах. У 9,5% больных первые признаки заболевания были отмечены в сроки до 28 нед беременности. У 12,3% женщин симптомы ПГ появились в сроки 29—31 нед, а у 20,3% — 32—35 нед. беременности. У 57,9% больных ПГ (в основном легкой степени тяжести) заболевание впервые проявило себя на 36—40-й неделе беременности. Наши наблюдения подтвердили известную закономерность: чем в более ранние сроки гестации начинается ПГ, тем тяжелее его течение и менее благоприятны его исходы как со стороны матери, так и со стороны плода (табл. 4).

Таблица 2 Экстрагенитальная патология у обследуемых беременных ПГ различной степени тяжести

Таблица 3 Гинекологическая заболеваемость у беременных с ПГ различной степени тяжести

Таблица 4 Характер родоразрешения у больных ПГ в зависимости от степени тяжести заболевания

Таблица 5 Результаты гистоморфологического исследования последов у больных ПГ

Установлено, что частота абдоминального родоразрешения нарастает с тяжестью ПГ. Наиболее часто кесарево сечение использовалось у женщин с пре– и эклампсией. Больные критической формой ПГ в 51,4% случаев были родоразрешены в экстренном порядке путем кесарева сечения. Неблагополучие в организме беременных больных ПГ, безусловно, оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье. Усложняются процессы адаптации к новым условиям. Справедливость данного утверждения подтверждают состояние здоровья и исходы беременности у больных ПГ тяжелой и критической форм. Весьма показательны данные патогистологического и морфологического исследований последов у больных ПГ. Проанализированы результаты 399 патогистологических исследований. Они показали наличие различной степени изменений в 94,1% наблюдений. Согласно полученным данным, воспалительные поражения последов — наиболее часто встречающаяся патология. Она выявлена в 31,3% случаев. Приблизительно в равных пропорциях отмечены нарушения плацентарного кровообращения (НПК) и признаки хронической плацентарной недостаточности (ХПН) — соответственно в 22,8 и 23,8% наблюдений. Дистрофические изменения в последах обнаружены в 17,6% случаев. В динамике нарастания степени тяжести ПГ отмечалось четкое изменение картины патологических проявлений в последе. Так, при легкой и средней степенях тяжести ПГ превалировали воспалительные процессы, тогда как при тяжелой форме заболевания преобладали дисциркуляторные изменения и признаки ХПН. У женщин, больных ПГ, частота рождений новорожденных с синдромом задержки развития плода (СЗРП) в среднем составила 16,2%. Особо следует подчеркнуть, что при тяжелой степени ПГ отмечается самая высокая частота СЗРП 2-й и 3-й степени (рис. 2).

Рис. 2. Частота СЗРП у беременных с ПГ в зависимости от тяжести заболевания

Перинатальная смертность у женщин с ПГ в среднем составила 18,5%. В то же время при тяжелых и критических формах ПГ она достигала в отдельные годы 142,7—217,0‰. Среди всех причин перинатальных потерь детей на долю ПГ приходится 21,2%. Таким образом, результаты проведенного клинико-эпидемиологического анализа позволяют утверждать, что ПГ является одной из основных форм осложнений в течении беременности. Это заболевание возникает у женщин репродуктивного возраста, как правило, на фоне существующих до наступления беременности экстрагенитальных заболеваний. Соматические и гинекологические заболевания неблагоприятно влияют на репродуктивное здоровье женщины, снижают адаптивные возможности организма беременной.

Поздний гестоз — патологическое состояние, оказывающее крайне неблагоприятное влияние на состояние здоровья женщины, диктующее в тяжелых случаях необходимость экстренного оперативного родоразрешения, проведения неотложных и реанимационных мероприятий.

Важным компонентом в клинической картине ПГ является изменение состояния плаценты. Как показал проведенный анализ, более чем в трети наблюдений отмечались воспалительные поражения ее. При тяжелом течении заболевания доминирующими становятся дисциркуляторные нарушения в маточно-плацентарной зоне. Развивающаяся ХПН приводит к невынашиванию беременности, нарушению трофики внутриутробного плода, хронической гипоксии, является причиной высокой частоты синдрома задержки развития плода, перинатальной смертности новорожденных.

Литература

1. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М: ООО «Медицинское информационное агентство»; 1997; 424 с.

2. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза. Метод. указания. М; 1999.

3. Saftlas A.F., Olson D.R., Franks A.L. et al. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 460—465.

4. Жданов Г.П. Математические методы в эпидемиологическом анализе. Метод. реком. 1988.