А.А.Малов, В.А.Овчинников, В.А.Соловьев, Н.Н.Боровков

Нижегородская государственная медицинская академия;
областная клиническая больница им Н.А.Семашко, Нижний Новгород

Диагностика и лечение абсцессов печени: от В.Ф.Войно-Ясенецкого до наших дней

Одним из первых медицинских трудов, в которых обстоятельно рассказано о диагностике и лечении абсцессов печени, явились «Очерки гнойной хирургии» В.Ф.Войно-Ясенецкого. Первое издание этой книги появилось в 1934 г. Абсцессам печени в ней посвящена отдельная глава.

В «Очерках гнойной хирургии» абсцессы печени классифицируются как септицемические, ангиохолитические, венозные и тропические. В настоящее время помимо данных видов выделяют еще посттравматические и контактные абсцессы печени.

Септицемические абсцессы печени по Войно-Ясенецкому — всегда множественные, мелкие, иногда сливающиеся в более обширные.

Ангиохолитические абсцессы (сейчас их принято называть холангитическими или холангиогенными) начинаются вследствие гнойного воспаления стенок желчных протоков. При этом определяется большая застойная печень, пронизанная круглыми, неправильной формы абсцессами, часто сливающимися и объединяющимися между собой в так называемые ареолярные абсцессы.

Венозные абсцессы развиваются вследствие портальной пиемии. Источником инфекции может быть любой гнойный процесс в органах брюшной полости, отток крови от которых идет в бассейн воротной вены.

К тропическим абсцессам В.Ф.Войно-Ясенецкий относил дизентерийные и амебные. В настоящее время к данной группе некоторые авторы относят описторхозные абсцессы ^{1, 2} и нагноившиеся эхинококковые кисты ^{3, 4}.

По мнению современных клиницистов, имеется необходимость выделять посттравматические абсцессы печени, которые возникают достаточно часто после тупой травмы живота с разможжением ткани печени или ушивания ее после значительных разрывов ^5—7. Эти абсцессы обычно одиночные, больших размеров, неправильной формы, повторяющей линию разрыва, они характеризуются длительным и тяжелым течением вследствие наличия нежизнеспособных тканей в полости очага.

Выделяют также контактные абсцессы, которые развиваются при прямом распространении инфекции из гнойного очага в прилежащих тканях, например из паранефрального абсцесса ⁸.

Диагностика абсцессов печени во времена В.Ф.Войно-Ясенецкого базировалась, в основном, на клинической картине заболевания и немногочисленных инструментальных методах ⁹. К наиболее постоянным симптомам Войно-Ясенецкий относил боль и увеличение печени. Боль — обычно тупая, больные ощущают чувство давления. При глубоком вдохе она усиливается, выявляется иррадиация в правое надплечье. Увеличение печени нередко проявляется выпячиванием ее в виде горба или увеличением объема правой стороны груди и расширением межреберных промежутков. При абсцессе левой доли инфильтрат обычно бывает в эпигастрии. Абсцессы заднего края печени выявляются лишь при тщательной перкуссии.

К непостоянным и редким симптомам Валентин Феликсович относил лихорадку и желтуху. Лихорадка может быть самой разнообразной: ремиттирующей, постоянной, неправильной, невысокой и длиться неделями. Желтуха выявляется редко.

Исследование крови, по данным В.Ф.Войно-Ясенецкого, достоверных результатов не дает, лишь в половине случаев выявляется лейкоцитоз.

Из инструментальных диагностических методов выявления абсцессов печени В.Ф.Войно-Ясенецкий пользовался пробным проколом и рентгеновским исследованием. Пробный прокол не всегда давал положительный результат, часто приходилось делать несколько проколов для выявления очага гноя, а в случаях множественных абсцессов слепые проколы не всегда могли выявить полную картину заболевания. Кроме того, наблюдались осложнения пробного прокола: внезапная смерть, занесение инфекции в брюшную полость, кровотечение, повреждение легкого и ободочной кишки.

Рентгеновская диагностика того времени позволяла распознавать абсцессы печени во многих случаях. Она базировалась на трех основных рентгеновских симптомах: увеличении тени печени, ограничении подвижности диафрагмы и ее высоком стоянии и на трех дополнительных: закрытии реберно-диафрагмального синуса, добавочных тенях, грудных симптомах. Добавочные тени могут быть в виде сгущения тени печени на месте абсцесса или в виде круглых выпячиваний над границами этой тени. Большое значение имеет тень от сопутствующего реактивного плеврита. В редких случаях анаэробной инфекции может быть видно газовое пятно над уровнем гноя в абсцессе.

Скудный арсенал диагностических методов обследования несмотря на хорошее знание клиники заболевания не позволял хирургам выявлять абсцессы печени в ранние сроки. Чаще приходилось сталкиваться с запущенными случаями. В.Ф.Войно-Ясенецкий приводит три примера абсцессов печени, во всех случаях больные погибли вопреки проведенному оперативному лечению. Вот описание одного из них от 1936 г.:

Мирза К., 20 лет, болен около 4 месяцев, но о начале болезни дает очень сбивчивые и неясные показания, и лишь с некоторой вероятностью можно предположить, что дело началось с аппендицита. Во всяком случае больной утверждает, что 4 месяца тому назад он был совершенно здоров. Теперь у него имеется огромное скопление гноя в области печени, во многих местах кожа выпячена и определяется очень ясная флюктуация. Границы гнойной опухоли — на нижнем крае IV ребра, снизу — на 2 пальца ниже уровня пупка. Общее состояние больного очень плохое; он слаб и сильно истощен, пульс малый, 140; температура 38,7°. 8/IV операция под эфирно-хлороформным наркозом. Через разрез спереди выпущено очень много густого гноя почти без запаха, с очень обильными свертками фибрина. После операции состояние больного временно заметно улучшилось, но затем огромная гнойная полость и раны приняли очень дурной вид и стали издавать чрезвычайное зловоние; больной слегка лихорадил (37,5—38°), быстро истощался и 29/IV умер. На вскрытии в печени найдено много абсцессов величиной от лесного ореха до мандарина. Червеобразный отросток сильно изогнут в нескольких направлениях и фиксирован прочными сращениями.

Основным способом лечения абсцессов печени В.Ф.Войно-Ясенецкий считал вскрытие их полости оперативным путем. В «Очерках гнойной хирургии» он подробно описал виды доступов в зависимости от локализации абсцессов. Поскольку они иногда имели множественный характер, а выявлялся и вскрывался только один из них, операция часто не приносила успеха и больные погибали от прогрессирования и осложнений гнойного процесса.

За время с момента публикации «Очерков гнойной хирургии» многое изменилось. Благодаря использованию в медицине достижений микробиологии, физики, химии, появились дополнительные методы диагностики, разработаны новые способы лечения.

Микробиологическое исследование содержимого полости абсцесса позволяет выявлять микроорганизмы, в том числе и неклостридиальные анаэробы, верифицировать их и назначать соответствующую антибактериальную терапию исходя из чувствительности к препаратам конкретных штаммов.

В антибиотикотерапии помимо традиционного используют новые способы введения препаратов. При абсцессах печени, например, применяют регионарные внутриартериальные, а также внутрипортальные инфузии посредством чрезбедренной селективной катетеризации чревного ствола и его ветвей и катетеризации ветвей воротной вены.

Рентгеновскую диагностику абсцессов печени, хорошо известную еще во времена В.Ф.Войно-Ясенецкого, клиницисты дополнили контрастированием желчных протоков, внутрипеченочных артериальных и венозных сосудов. Так появились холангиография, артериография и венопортография, которые позволяют выявить контуры очагового образования, его локализацию и, что наиболее важно, соотношение с внутрипеченочными крупными трубчатыми структурами.

Позднее появилось радиоизотопное сканирование. Оно является неинвазивным методом выявления абсцессов печени, основано на способности различных тканей накапливать соответствующие изотопы и позволяет определить размеры очага, его локализацию и степень поражения печеночной ткани. Лапароскопия, являющаяся инвазивным методом и бурно развивающаяся в настоящее время, позволяет выявлять абсцессы печени, прилежащие к диафрагмальной и висцеральной ее поверхностям. Особенное значение приобретает лапароскопия с биопсией при проведении дифференциальной диагностики с другими очаговыми заболеваниями печени.

Наибольшую актуальность приобретают сейчас такие методы диагностики, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). За последние годы создано уже не одно поколение аппаратов УЗИ и КТ. Данные методы позволяют выявлять небольшие очаги, не обнаруживаемые даже тщательной перкуссией, их количество и точную локализацию каждого из них ^7,10,11. Благодаря этому все чаще начинают выявляться неосложненные абсцессы печени. Внедрение в практику КТ и УЗИ позволило не только качественно диагностировать абсцессы печени, но и успешно лечить их. Под их контролем стали возможны пункции и дренирование абсцессов.

Несмотря на то, что основные законы лечения гнойных заболеваний остались прежними, появился ряд работ, в которых предлагаются новые способы доступа и дренирования абсцессов печени, в том числе и осложненных прорывом в грудную, брюшную полости и в полые органы. Кроме того, описываются случаи радикальных операций — резекции сегмента, доли по поводу хронических абсцессов.

В настоящее время в лечении абсцессов печени, помимо оперативного пособия и антибактериальной терапии, используются гемосорбция, экстракорпоральная мембранная оксигенация, гипербарическая оксигенация, озонотерапия. Данные способы не могут быть использованы в качестве самостоятельных, но при их дополнении к основным заметно улучшаются результаты лечения.

В клинике общей хирургии им. А.И.Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии за последние 11 лет лечилось 52 больных с бактериальными абсцессами печени (33 мужчины и 19 женщин). Возраст больных — от 16 до 70 лет. В 39 случаях абсцессы имели холангиогенное происхождение, в 9 — гематогенное, как результат септикопиемии, и в 4 — посттравматическое. При УЗИ у 45 больных были выявлены солитарные абсцессы, из них у 38 — в правой доле печени и у 7 — в левой. У 7 больных диагностированы множественные абсцессы, у 2 из них они локализовались в левой доле, у 3 — в правой и еще у 2 — в обеих долях.

В настоящее время помимо оперативного лечения, предложенного В.Ф.Войно-Ясенецким, применяют пункции полости абсцесса с эвакуацией гноя под контролем УЗИ, дренирование полости, регионарную антибактериальную терапию.

Четверо больных с абсцессами печени травматического происхождения были оперированы. Им произведено вскрытие и дренирование гнойников. Одному из них проводилась внутриартериальная инфузионная терапия через катетер, введенный в общую печеночную артерию. Трое выздоровели, четвертый больной выписан с наружным желчным свищом.

41 больному с солитарными абсцессами предпринимались попытки под контролем УЗИ пункции и эвакуации гноя. У 20 из них удалось добиться купирования гнойного процесса. У 15 больных успеха не достигнуто, им выполнена операция — вскрытие и дренирование гнойной полости. 6 больным была проведена антибиотикотерапия: у 5 человек улучшение наступило после лечения абакталом, у 1 больной — после антибиотикотерапии через катетер, введенный в чревный ствол.

Больным с множественными абсцессами печени проводилась массивная внутривенная антибиотикотерапия. Однако она оказалась эффективной только в 2 случаях. Еще 2 больным при безуспешной антибиотикотерапии обычным путем лечение проведено в течение недели внутрипортально. Наступило выздоровление. У оставшихся 3 больных с множественными абсцессами печени наступило слияние мелких абсцессов в ареолярные. Они были оперированы, первый из них выздоровел, второй погиб от сепсиса и печеночно-почечной недостаточности, у третьего больного сформировался наружный желчный свищ.

Наши наблюдения позволили сделать следующие выводы:

1. Абсцессы печени травматического происхождения из-за длительной секвестрации печеночной ткани и вследствие этого длительного нагноения предпочтительно лечить оперативным путем.

2. Пункции с эвакуацией гноя под контролем УЗИ эффективны в стадии формирования абсцесса, когда он еще не имеет плотной капсулы. При наличии плотной капсулы даже многократные пункции оказываются безуспешными. Больные с длительно существующими абсцессами печени, плотность капсулы которых подтверждает УЗИ, подлежат оперативному лечению. Был случай, когда однажды после пункции с эвакуацией гноя из абсцесса, имеющего толстую капсулу, полость его спалась. По-видимому, абсцесс был «свежим» и ультразвуковой феномен капсулы был обусловлен наличием выраженной лейкоцитарной инфильтрации.

3. Консервативное лечение может быть эффективным только при использовании мощных антибиотиков, таких как тиенам. Оно является приоритетным в случаях множественных мелких абсцессов печени. При выборе путей введения антибиотиков следует отдавать предпочтение внутрипортальному.

Таким образом, благодаря техническому прогрессу и, во многом, дифференцированному подходу к лечению абсцессов печени результаты его в наши дни стали более успешными.

Литература

1. Амелин С.П. Травма печени и изолированные повреждения желчного пузыря у больных описторхозом. Дис. ... канд.мед.наук. Свердловск; 1988.

2. Толкаева М.В. Ультразвуковая диагностика хирургических осложнений описторхоза. Дис. … канд. мед. наук. Томск; 1999.

3. Гобеджишвили Т.К. Анализ осложнений при хирургическом лечении эхинококкоза, их лечение и профилактика (клинико-лабораторно-экспериментальное исследование). Дис. … канд.мед.наук. Пермь; 1988.

4. Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С. Сочетанное поражение печени амебиазом и эхинококкозом. Хирургия 2000; 8: 33—34.

5. Розанов В.Е., Лапа Л.А., Бондаренко Л.П. Современные возможности диагностики и лечения посттравматических абсцессов печени. Воен-мед журн 1998; 319 (12): 18.

6. Пархисенко Ю.А., Глухов А.А., Новомлинский В.В., Мошуров И.П. Диагностика и лечение абсцессов печени. Хирургия 2000; 8: 35—37.

7. Акилов Х.А., Ваккасов М.Х., Икрамов А.И. и др. Ультразвуковая диапевтика абсцессов печени. Анналы хирургической гепатологии 2000; 7 (1): 236—237.

8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Практич.рук. Пер. с англ. Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. М: Гэотар Медицина; 1999.

9. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М-СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект»; 2000.

10. Ившин В.Г., Семин В.Е., Старченко Г.А. и др. Успешное лечение множественных абсцессов печени. Хирургия 1998; 7: 58—59.

11. Стойко Ю.М., Гулуа Ф.И., Сергин А.Е. и др. Излечение множественных абсцессов правой доли печени. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 1999; 158 (6): 86.