М.Ю.Саакян

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Специальная подготовка полости рта к протезированию при ортопедическом лечении Системных заболеваний пародонта

Большинство больных с заболеванием пародонта перед ортопедическим лечением нуждаются не только в общесанационных мероприятиях (удаление зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, простого и осложненного кариеса, удаление корней зубов, не подлежащих лечению и др.), но и в специальной подготовке. В настоящее время к ней относят депульпирование интактных зубов или их удаление по особым показаниям, устранение деформаций окклюзионной поверхности, кюретаж, лоскутные операции, остеогингивопластику и др.

Для изучения эффективности специальных подготовительных мероприятий при системных заболеваниях пародонта под нашим наблюдением находилось 100 пациентов, из которых у 16 человек имелись интактные зубные ряды и у 84 — системные заболевания пародонта, осложненные частичной потерей зубов. Обследуемые больные были разделены на 4 группы: в первую вошли пациенты с генерализованным пародонтитом и интактными зубными рядами, во вто­-рую — пациенты с генерализованным пародонтитом, осложненным частичной потерей зубов, в третью — с пародонтозом и интактными зубными рядами, в четвертую — пациенты с пародонтозом, осложненным частичной потерей зубов.

Специальная подготовка перед проведением ортопедического лечения у пациентов с системными заболеваниями пародонта при интактных зубных рядах включала избирательное сошлифовывание зубов, кюретаж. У пациентов со средней и тяжелой степенью генерализованного пародонтита подготовка была комплексной и включала в себя кюретаж, депульпирование зубов и гингивоостеопластику. При частичной потере зубов проводили ортодонтическое лечение, непосредственное протезирование и временное шинирование.

Специальные подготовительные мероприятия проводились в содружестве с терапевтами и хирургами-стоматологами, что позволяло точнее определить тяжесть заболевания и более обоснованно определить показания к каждому подготовительному мероприятию. Такой подход способствовал сокращению сроков подготовки больных к ортопедическому лечению. Само же ортопедическое лечение, на наш взгляд, при проведении комплексной подготовки оказалось более эффективным, поскольку проводилось на фоне стабилизации воспалительного процесса.

Окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях изучались непосредственно в полости рта и на диагностических моделях из супергипса в артикуляторе «Квик-перфект» (Франция). Пространственная ориентация моделей в артикуляторе позволяет изучить характер окклюзионных контактов при функциональных движениях нижней челюсти и повышает информативность изучения диагностических моделей.

Анализ проведенного лечения этих больных позволил выявить достоинства и недостатки использованных специальных мероприятий и сделать выводы об их эффективности.

Применение избирательного сошлифовывания как одного из методов специальной подготовки создавало более благоприятные условия для функционирования пародонта, способствовало стабилизации патологического процесса и повышало эффективность, в частности, терапевтического и хирургического лечения. Этот метод как специальное подготовительное мероприятие перед шинированием более эффективен в начальных стадиях заболевания пародонта, когда симптомы атрофии альвеолярного отростка выявляются лишь рентгенологически ^{1, 2}. Избирательное сошлифовывание должно применяться с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Особое место в специальной подготовке полости рта к протезированию занимает депульпирование зубов, включаемых в конструкцию шинирующего протеза. О целесообразности применения этого метода при заболеваниях пародонта существуют разные мнения. Одни авторы без­оговорочно рекомендуют его при строгом учете показаний, другие предлагают использовать это мероприятие только в терминальных случаях. В.Ю.Курляндский отмечает, что при системных заболеваниях пародонта опорный аппарат депульпированных зубов гибнет в те же сроки, что и витальных зубов, и рекомендует депульпирование только тех зубов, которые не могли быть иначе использованы при шинировании ³.

Депульпирование как один из методов специальной подготовки при пародонтозе прежде всего можно применить перед хирургическими вмешательствами, если есть опасность вызвать пульпит и периодонтит, при наличии отдельных костных карманов и пониженной электровозбудимости пульпы зубов, а также при пародонтите ⁴.

При подготовке зубов с больным пародонтом предварительное депульпирование может применяться для изготовления специальных конструкций шин, например шины Мамлока с корневыми штифтами. Изменение наклона коронок сместившихся зубов для обеспечения параллельности шинируемым зубам также может требовать предварительного депульпирования ⁵.

Наряду с вышеприведенными данными, свидетельствующими, хотя и с оговорками, о целесообразности депульпирования зубов при системных заболеваниях пародонта, имеются работы, авторы которых категорически отрицают целесообразность этого метода ⁶. Нами депульпирование применялось лишь при атрофии костной ткани, достигающей более 1/2 длины корня, как в сочетании с гингивоостеопластикой во избежание ретроградного пульпита и обострения периодонтита, так и при деформациях зубных рядов.

Одним из эффективных методов специальной подготовки полости рта при комплексном лечении системных заболеваний пародонта считается хирургический. Именно хирургическому лечению принадлежит существенная роль в комплексной терапии и профилактике заболеваний пародонта. Только оперативное вмешательство может привести к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта и способствовать приостановлению деструктивных процессов альвеолярной кости.

Поскольку основным симптомом пародонтита является воспаление с образованием пародонтального кармана, нередко с гнойным отделяемым, ликвидация его является одной из главных задач для успешного лечения. Наличие пародонтального кармана требует введения в комплексную терапию хирургического метода уже при пародонтите легкой и средней степени. В этом случае показаны кюретаж и его модификации. В его задачи входит устранение пародонтальных карманов, с целью чего проводятся снятие зубных отложений, освежение цемента корня, выскабливание грануляций с участками проросшего эпителия. Проведение этого вмешательства рекомендуется при глубине зубодесневых карманов до 5—6 мм.

Некоторые исследования подтверждают более высокую эффективность при такой глубине лоскутных операций по сравнению с кюретажем ⁷.

Успех пародонтальной хирургии в последние годы связан не только с ликвидацией зубодесневых карманов, но и с использованием средств, стимулирующих регенеративные процессы тканей пародонта. Для ликвидации карманов и стимуляции репаративных процессов тканей пародонта применяют аутогенные, аллогенные, ксеногенные трансплантаты и имплантаты. В настоящее время с этой целью применяют костные трансплантаты — лиофилизированную костную муку, стружку, хрящ, формализованную кость, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови (фибринный порошок), консервированный аллогенный костный мозг, коллаген в виде трубки.

Большое внимание уделяется возможности применения в пародонтальной хирургии биоактивной керамики — гидроксилапатита, трикальцийфосфата и материалов на их основе. Показанием к применению трансплантатов являются тяжелая и средней тяжести формы пародонтита, тяжелая и средней тяжести формы пародонтоза, осложненного воспалением, а противопоказаниями — острые воспалительные процессы с абсцедированием, лизис альвеолярного гребня более чем на 3/4 длины корня зубов, несоблюдение больным гигиены полости рта.

Гингивоостеопластика применялась нами у пациентов как со средней, так и с тяжелой степенью генерализованного пародонтита. В зависимости от клинической и рентгенологической картины, а также от выбранной конструкции шинирующего аппарата она сочеталась и с депульпированием зубов. Такое оперативное вмешательство приводит к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта и способствует приостановлению деструктивных процессов альвеолярной кости. Шинирование и протезирование зубов после гингивоостеопластики обеспечивает стойкий лечебный эффект — стабилизацию как течения системного заболевания пародонта, так и состояния пародонта шинируемых зубов ⁸.

Ортодонтическое лечение нами применялось при устранении веерообразного расхождения передних зубов на верхней челюсти. С этой целью использовалась небная пластинка с вестибулярной дугой. Эффективность применения данной конструкции отмечена и другими авторами. В.Н.Копейкин ⁹ считает, что перемещение зубов в пародонте требует применения слабых дозируемых сил. В определенной мере данный ортодонтический аппарат является шиной, препятствующей смещению зубов во время приема пищи и служащей в качестве ретенционного аппарата для предупреждения рецидива после ортодонтического лечения.

Вопрос об удалении зубов, как показывает опыт, не следует решать до установления степени их подвижности после снятия воспалительных явлений и временного шинирования. Даже при атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части первой и второй степени и подвижности зубов третьей степени решение вопроса об удалении этих зубов следует отложить до выяснения изменений в их подвижности после снятия воспалительных явлений и перегрузки.

Как показала оценка ближайших и отдаленных результатов проведенного лечения, применение специальных мероприятий перед ортопедическим лечением благотворно влияло на состояние пародонта оставшихся зубов и позволяло стабилизировать течение патологического процесса.

Таким образом, наблюдения показывают, что при протезировании специальная подготовка больных с системными заболеваниями пародонта оказывается наиболее эффективной при условии сочетания терапевтических, хирургических и временных ортопедических вмешательств, причем последнее в комплексе подготовительных мероприятий занимает особое место. Наилучший эффект в стабилизации процесса достигается в тех случаях, когда ортопедическая специальная подготовка (избирательное сошлифовывание зубов, непосредственное протезирование, ортодонтическое лечение и временное шинирование) предшествует терапевтическим и хирургическим мероприятиям.

Литература

1. Жулев Е.Н. Нормализация окклюзионных взаимоотношений как мера профилактики заболеваний пародонта. Метод. рекомендации. Калинин; 1988; 21 с.

2. Иванов Ю.Н. Морфологическое и биомеханическое обоснование ортопедического лечения включенных дефекторов боковых отделов зубных рядов мостовидными протезами. Дис. … канд. мед. наук; 1995.

3. Курляндский В.Ю. Современные аспекты ортопедического лечения болезней пародонта. В кн.: Труды 6-го Всесоюз. съезда стоматологов. М; 1976; с. 51—61.

4. Иванов В.С. Заболевание пародонта. М: Медицина; 1989.

5. Махов М.М. Показания к депульпации зубов в целях ортопедического лечения зубочелюстной системы. дис. … канд. мед. наук. Смоленск; 1970.

6. Лукиных Л.М. Состояние твердых тканей депульпированных зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук; 1990.

7. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Практическая периодонтология. СПб: Питер Пресс; 1995; 272 с.

8. Крекшина В.Е. Профилактика и лечение пародонтоза. Л: Медицина; 1973; 184 с.

9. Копейкин В.С. Клинико-экспериментальное обоснование ортопедического лечения пародонтоза. Дис. … докт. мед. наук. М; 1979.