Д.В.Сафонов

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Возможности трансторакального ультразвукового исследования в диагностике абсцессов легкого

Абсцесс легкого характеризуется образованием участка некроза легочной ткани в результате воздействия неспецифических инфекционных возбудителей с последующим гнойным или гнилостным расплавлением. В зависимости от степени отграничения очага деструкции от окружающей легочной паренхимы выделяют три клинико-морфологических формы: гнойный абсцесс, гангренозный абсцесс и гангрену легкого [1]. Основным методом лучевой диагностики этих заболеваний является рентгенологический, основанный на получении теневой картины очага деструкции легочной ткани. Трансторакальное ультразвуковое исследование (ТТУЗИ) предоставляет принципиально новые возможности визуализировать патологические изменения легких, поскольку изображение получается в виде плоскостных сечений. Это позволяет с высокой разрешающей способностью дифференцировать различные по акустическим свойствам газообразные, жидкие и тканевые компоненты в зоне поражения, в том числе в полости абсцесса [2].

Основные ограничения использования ТТУЗИ в диагностике заболеваний легких связаны с полным отражением ультразвука на границе с воздушной средой, которая делает любые глубжележащие структуры недоступными для эхолокации. Однако воспалительная экссудация респираторных отделов легких и гнойное расплавление некротизированных участков приводят к появлению достаточно больших безвоздушных зон, доступных ультразвуковой визуализации ³. При этом характер эхоскопических изменений определяется их патоморфологической картиной.

Цель исследования — оценить возможности ТТУЗИ в диагностике абсцессов легкого и определить их ультразвуковую семиотику в зависимости от характера гнойно-некротического процесса и степени дренирования полости деструкции через бронхи.

Материалы и методы.

ТТУЗИ грудной клетки выполнены в отделении торакальной хирургии 1-й Градской клинической больницы

им. Н.Л.Пятницкого и верифицированы данными гистологического и микробиологического исследования операционного или пункционного материала. Исследования проводились на ультразвуковом сканере SIM 7000 Challenge CFM механическими секторными датчиками 3,5 и 7,5 МГц и записывались на видеопленку. За период с 1998 по 2001 гг. обследовано 65 пациентов (59 мужчин и 6 женщин) с абсцессом легкого.

ТТУЗИ выполнялось из межреберий в продольной и поперечной плоскостях сканирования как при свободном дыхании, так и при его задержке в фазе вдоха или выдоха. Больные исследовались в положении стоя или сидя. При необходимости на полость абсцесса ставилась метка для последующей пункции или дренирования, у 5 больных пункция проводилась непосредственно под ультразвуковым контролем.

При анализе эхоскопической картины оценивались размеры абсцесса, его эхоструктура в целом и особенности ее отдельных элементов, эхогенность и толщина стенок, степень отграничения от окружающей легочной ткани, изменения в процессе динамического наблюдения.

Результаты и обсуждение.

Газообразная среда являлась основным препятствием на пути распространения ультразвука при ТТУЗИ. Экранирующий воздушный барьер мог располагаться на уровне подкожной жировой клетчатки и межмышечного пространства, плевральной полости или субплеврального слоя легкого. Успешная эхолокация внутрилегочного патологического объекта возможна только при отсутствии между ним и датчиком воздушной прослойки, независимо от ее толщины и локализации. Значение имела только площадь газообразных включений. При относительно небольших размерах они лоцировались перед исследуемой структурой или внутри нее в виде линейных гиперэхогенных сигналов с последующими реверберациями «хвоста кометы».

Подкожная и межмышечная эмфиземы делали ТТУЗИ абсолютно неинформативным, поскольку все изображение отражало сплошную вуалеподобную структуру, возникавшую сразу же позади эхогенной линии кожи. Это явилось следствием многочисленных ревербераций, вызванных отражением и значительным рассеиванием ультразвука от пузырьков воздуха в подкожной клетчатке.

При пневмотораксе воздух в плевральной полости имел вид ровной гиперэхогенной пристеночной линии, перекрывавшей все глубжележащие структуры. Эта линия располагалась за межреберными мышцами, не смещалась при дыхании и вызывала множественные интенсивные артефакты «повторного эха».

Наиболее частой причиной неинформативного ТТУЗИ служил воздух в субплевральном слое легких. Для успешной ультразвуковой визуализации любое внутрилегочное образование, в том числе абсцесс, должно на определенной площади достигать висцеральной плевры и непосредственно прилежать к грудной стенке или соприкасаться с ней опосредованно через сопутствующий плевральный выпот. Абсцесс в толще легкого возможно лоцировать, если окружающая его легочная ткань находится в состоянии ателектаза или воспалительной инфильтрации и служит акустическим окном для ультразвуковых волн. У большинства больных абсцесс располагался в периферических отделах легкого на фоне неизмененной воздушной паренхимы и достигал висцеральной плевры. Значительно реже он лоцировался в толще легкого или субплеврально на фоне пневмонической инфильтрации доли или нескольких сегментов. Диаметр выявленных абсцессов колебался от 2 до 15 см, в среднем не превышал 5—7 см.

Анализ эхоскопической картины абсцессов легкого позволил определить их основные критерии диагностики, к которым относятся эхо­структура абсцесса и его стенки.

Наиболее характерна неоднородная эхо­структура полости абсцесса, которая представлена множественными гиперэхогенными линейными эхосигналами от воздушных включений с последующими реверберациями «хвоста кометы» и ан– или гипоэхогенным жидкостным содержимым с крупнозернистой взвесью. Только блокированные абсцессы не имели в своей структуре таких гиперэхогенных линейных эхосигналов и лоцировались как анэхогенные очаги с не­однородной взвесью (рис. 1).

Гиперэхогенные включения воздуха появлялись после прорыва содержимого абсцесса в бронх и, перемешиваясь с жидким гнойным содержимым, располагались хаотично по всему объему полости деструкции. Преобладание неоднородного жидкостного содержимого в сочетании с равномерно распределенными в нем пузырьками воздуха наблюдалось при недостаточном дренировании полости деструкции через бронхи. При адекватном дренировании содержимое абсцесса разделялось на газообразный и жидкостный слои. В верхних и средних отделах преобладали множественные гиперэхогенные сигналы от воздуха с реверберациями «хвоста кометы», а гипоэхогенная жидкость со взвесью лоцировалась на дне полости (рис. 2). Сливаясь, отдельные включения воздуха формировали единый воздушный пузырь в полости абсцесса, который лоцировался как один гиперэхогенный сигнал с неровной поверхностью и интенсивными реверберациями «хвоста кометы». Такое ультразвуковое изображение соответствовало рентгенологической картине полостного образования с небольшим горизонтальным уровнем жидкости. При динамическом наблюдении расположение и количество гиперэхогенных включений воздуха было очень непостоянно, однако в реальном режиме времени лоцировать их перемещение внутри полости абсцесса при глубоком дыхании или кашле удалось только у 5 больных (7,7%).

Стенка абсцесса служила диагностическим критерием только при хроническом течении заболевания. Она на всем протяжении имела равномерную толщину, однородную гипоэхогенную эхоструктуру и четкие наружные и нечеткие внутренние контуры. Более отчетливо стенка определялась на уровне верхних отделов полости, где разделяла гиперэхогенные эхосигналы от воздуха внутри абсцесса и гиперэхогенную легочную ткань вне его (рис. 3). При большом количестве газообразного содержимого в полости абсцесса визуализация задних отделов стенки была невозможна из-за перекрывания их выраженными реверберациями «хвоста кометы», возникавшими позади гиперэхогенных сигналов от воздуха. Внутренняя поверхность стенки лоцировалась нечетко на фоне прилежащего к ней гипоэхогенного гнойного содержимого с неоднородной зернистой взвесью. Стенки полости деструкции эхоскопически не определялись у острых и гангренозных абсцессов, что соответствовало патоморфологической картине этих форм заболевания.

Для гангренозных абсцессов характерны размеры свыше 7—8 см в диаметре и значительная неоднородность структуры с диффузным распределением гиперэхогенных воздушных включений на фоне большого количества гипоэхогенной жидкости (рис. 4). У всех больных с гангренозным абсцессом наблюдались участки нечеткого отграничения полости деструкции от окружающей легочной ткани. Там, где граница абсцесса прослеживалась достаточно четко, она имела неровный ход.

Рис. 4. Эхограмма грудной клетки больного Ф. Продольное сканирование. Гангренозный абсцесс с нечёткими неровными контурами и множественными диффузно распределёнными гиперэхогенными эхосигналами от воздуха на фоне большого количества гипо-эхогенной жидкости

У 4 больных (6,2%) удалось лоцировать сухую полость субплеврального хронического абсцесса в стадии сформировавшейся ложной кисты с толстыми стенками. В отличие от тонкой и четкой гиперэхогенной линии нормальной поверхности легкого она лоцировалась в виде широкого дугообразного гиперэхогенного сигнала с мелкозубчатой поверхностью, после которого наблюдались интенсивные реверберации (рис. 5). Артефактов «повторного эха» позади такого сигнала не возникало из-за значительного рассеивания ультразвука. При дыхании гиперэхогенные эхосигналы от воздуха в полости абсцесса смещались синхронно с поверхностью легкого.

Заключение.

Проведенная оценка возможностей визуализации патологических изменений легких с помощью ТТУЗИ позволяет рекомендовать его в качестве информативного радиологически безопасного дополнительного метода диагностики абсцессов легкого. В зависимости от характера содержимого в полости деструкции и степени дренирования ее через бронхи возможно выделить 4 ультразвуковых варианта абсцесса легкого: блокированный абсцесс, абсцесс с недостаточным дренированием через бронх, абсцесс с адекватным дренированием через бронх, «сухой» абсцесс в стадии ложной кисты. При ультразвуковом исследовании наиболее значимыми дифференциально-диагностическими признаками абсцесса легкого являются неоднородная эхоструктура с множественными гипер­эхогенными линейными включениями воздуха с реверберациями «хвоста кометы» и гипоэхогенные, равномерные по толщине стенки.

Литература

1. Путов Н.В., Левашов Ю.Н. Абсцесс и гангрена легкого. В кн.: Болезни органов дыхания: Руководство для врачей. Под общей ред. Н.Р.Палеева. Т. 2. М: Медицина; 1989; с. 102—181.

2. Репик В.И. Ультразвуковое исследование легких и плевры. В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. Т. 3. М: Видар; 1997; с. 242—271.

3. Kroegel C., Reibig A., Hengst U. Diagnostik parenchymatoser Lungenerkrankungen. Dtsch med Wschr 1999; 124: 765—772.