В.З.Жаднов, С.В.Минаева

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Нижний Новгород

ВИЧ-инфекция и туберкулез

В последнее время возрастает число больных туберкулезом, одновременно инфицированных ВИЧ: туберкулез диагностируют у 5—15% больных ВИЧ-инфекцией [1]. Для России проблема туберкулеза у ВИЧ-инфицированных имеет особое значение, так как высокая инфицированность всего населения микобактериями туберкулеза и быстрое распространение ВИЧ-инфекции в группе повышенного риска делают прогноз этой сочетанной патологии неблагоприятным. Борьба с ней в значительной мере осложняется тем, что между туберкулезом и ВИЧ существует взаимоотягощающий синергизм: ВИЧ-инфекция способствует прогрессированию туберкулезной инфекции, а туберкулез ухудшает течение ВИЧ-инфекции [2]. В структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных в России туберкулез занимает 2—3 место [3, 4].

В Нижегородском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.01.2002 г. зарегистрировано 2039 ВИЧ-инфицированных. За последние 10 лет выявлено 110 больных (5,4%), имеющих сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза, причем ежегодно число их увеличивается. Наибольший рост числа таких больных отмечен в 2001 г. (рис. 1).

Рис.1. Заболеваемость ВИЧ-инфицированных тубер-кулезом по годам

Всплеск выявляемости туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных в 1998—1999 гг. объясняется ростом заболеваемости туберкулезом в местах лишения свободы в Ниж­е­город­ской области и по России в целом. В 1998 г. в Нижегородской области был превышен эпидемический порог заболеваемости туберкулезом.

Мужчины среди этого контингента составили 104 человека (94,5%), женщины — 6 (5,5%). Возрастная структура больных следующая: до 14 лет — 1 (1%), 15—17 лет — 1 (1%), 18—20 лет — 28 (25,0%), 21—25 лет — 49 (44,0%), 26—30 лет — 15 (14,0%), 31—35 лет — 6 (6,0%), старше 35 — 10 (9%).

По времени выявления заболеваний все пациенты распределились по трем группам:

1-я группа — ВИЧ-инфекция развилась на фоне туберкулеза — 28 человек (25,5%). У двоих пациентов через 2 года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции зарегистрированы рецидивы туберкулеза;

2-я группа — ВИЧ-инфекция и туберкулез выявлены одновременно — 26 человек (23,6%);

3-я группа — туберкулез развился на фоне ВИЧ-инфекции — 56 человек (50,9%).

В 3-й группе в течение года после выявления ВИЧ-инфекции заболели туберкулезом 17 человек (30,4%), через 2 года — 14 (25%), через 3 года — 12 (21,4%), через 4 года — 6 (10,7%), через 5 лет — 7 (12,5%). Это свидетельствует о том, что туберкулез в данном случае явился не оппортунистической инфекцией, не СПИД-ассоциированным заболеванием, развившимся на фоне резкого иммунодефицита, а сопутствующей патологией. Все ВИЧ-инфицированные этой группы, заболевшие туберкулезом, имеют определенный социальный статус — неработающие наркопо­требители, лица, находящиеся в заключении либо освобожденные из мест лишения свободы. 69 больных (62,7%) прошли через учреждения УИН Мин­юста. Диагноз туберкулеза основывался на клинико-рентгенологических данных, бактериологически подтвержден у 26 больных.

Клинические формы туберкулеза во время постановки диагноза при имеющейся ВИЧ-инфекции (82 случая — больные 2-й и 3-й групп) были следующими:

очаговый туберкулез легких — 45 случаев (54,9%);

инфильтративный туберкулез легких — 28 случаев (34,1%);

плеврит туберкулезный — 2 случая (2,4%);

диссеминированный туберкулез легких — 5 случаев (6,0%);

фиброзно-кавернозный туберкулез легких — 1 случай (1,3%);

генерализованный туберкулез — 1 случай (1,3%).

У ВИЧ-инфицированных, заболевших туберкулезом в течение первых трех лет после выявления ВИЧ, преобладали очаговые и инфильтративные формы — 41 случай из 43 (95,3%).

В процессе наблюдения отмечено, что очаговый туберкулез в 4 случаях осложнился плевритом, в 2 случаях туберкулезный процесс приобрел генерализованный характер — развился туберкулезный менингит.

Инфильтративный туберкулез в 1 случае сопровождался туберкулезным поражением мезентериальных лимфатических узлов.

Лечение туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных проводилось в соответствии с общепринятыми схемами. Назначение специфических антиретровирусных препаратов осуществлялось с учетом состояния иммунной системы, которое оценивалось по количеству СД4+-клеток. Содержание СД4+-клеток колебалось в широких пределах — от 100 до 1076 в 1 мм3. В зависимости от этого показателя пациенты были разделены на 2 группы:

первая группа — 46 человек, СД4+ — меньше 500 клеток в 1 мм3, колебания — от 100 до 496, в среднем 337 клеток;

вторая группа — 64 человека, СД4+ — больше 500 клеток в 1 мм3; колебания — от 544 до 1076 клеток, в среднем 650 клеток.

Специфическую антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции получали 31 человек, высокоактивную комбинированную терапию — 1.

Из сопутствующих заболеваний у исследуемого контингента лиц отмечены: наркомания и зависимость от психоактивных веществ — у 108 человек (98,1%); хронический гепатит С — у 70 (64,2%); хронический гепатит В — у 11 (10,4%); анемия — у 25 (22,6%); дефицит массы тела — у 16 (11,3%) (рис. 2).

Рис. 2. Сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфици-рованных лиц с туберкулезом

Выявлены также оппортунистические заболевания: кандидоз различной локализации — у 18 человек (13,2%); инфицированность вирусом простого герпеса — у 38 (33%); цитомегаловирусом — у 40 (35%); токсоплазмами — у 16 (15,1%), пневмоцистами — у 8 (7,5%).

8 пациентов имеют инвалидность, связанную с туберкулезом. За время наблюдения 15 пациентов, имеющих ВИЧ-инфекцию и туберкулез, умерли. Причинами смерти явились: в 5 случаях — СПИД (внелегочный туберкулез — поражение селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, предстательной железы; казеозная пневмония, генерализованный кандидоз, кахексия, бактериально-грибковый сепсис, желудочное кровотечение при аденокарциноме желудка, ВИЧ-энцефалопатия), в 7 случаях — легочно-сердечная недостаточность, по 1 случаю — туберкулезный менингит, менингококковый менингит, черепно-мозговая травма. В 4 случаях туберкулезный процесс был диагностирован посмертно.

Выявить туберкулезный процесс у ВИЧ-инфицированных чрезвычайно сложно. Это объясняется, прежде всего, труднодоступностью данной категории пациентов: редкая обращаемость, неявка на повторные приемы, недисциплинированность в выполнении назначенного объема обследования. Поэтому основная масса ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом, регистрируется либо во время нахождения их в местах лишения свободы, либо во время госпитализации по поводу других заболеваний, либо посмертно.

Литература

1. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. М: ГЭОТАР Медицина, 2000.

2. СПИД, рак и родственные проблемы. Тезисы докладов 9-й Междунар. конференции, Санкт-Петербург, 27 мая — 1 июня 2001 г. СПб; 2001.

3. Ермак Т.Н., Кравченко А.В. и др. Структура вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России. Журнал микробиологии 1999; 1: 32—35.

4. Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника и лечение: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М; 1997.