П. С. Зубеев, А. А. Лаганин

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Применение чрескожных инъекций этанола в лечении узловых образований щитовидной железы

Около 10% населения Земли имеют те или иные очаговые поражения щитовидной железы. По результатам ультразвукового скрининга в Верхнем Поволжье (очаг эндемического зоба), у 11,2% обследованных жителей выявлены узловые образования щитовидной железы [1].

Повышение в последние годы частоты узловых образований в популяции связано в том числе и с прогрессом в развитии ультразвуковой аппаратуры, позволяющей в настоящее время ди­а­гностировать образования менее 10 мм в диаметре. Такие узлы никак не проявляют себя клинически, выявляются, как правило, при проведении скрининговых ультразвуковых исследований. Пациенты с подобными узлами выделены в группу USEP (Ultra Sound-exposed patients) . Их количество велико: по одним данным, они составляют 9% от общего числа больных с узлами щитовидной железы, по другим — непальпируемые узлы выявляются при скрининговых УЗИ в 42,5% случаев ¹.

Тактика лечения одиночных узловых образований, особенно небольшого размера, до сих пор вызывает дискуссии.

Ряд специалистов считают, что выявленные методом УЗИ непальпируемые образования в щитовидной железе размером менее 10 мм в диаметре (у взрослых) не имеют диагностического значения. Тактика, предлагаемая ими при подобных узлах, — ультразвуковой мониторинг ². С онкологической точки зрения такая позиция не может считаться оправданной. Известно, что клетки, склонные к росту, способны передавать сигнал соседним. В результате мутации одной клетки щитовидной железы может сформироваться автономный узел. Подтверждением этому являются данные о моноклональном происхождении солитарного узлового зоба. Отмечена прямая связь между длительностью существования зоба, с одной стороны, и размерами узлов щитовидной железы, с другой. При динамическом исследовании пациентов с узловым зобом объем щитовидной железы ежегодно возрастает на 4,5%, в том числе и за счет роста узла. Поэтому патология, установленная на ранних этапах развития с помощью современных диагностических методик, нуждается в лечении именно на ранних этапах, а не тогда, когда узел «подрастет» до размера, подходящего для оперативного лечения ^{1, 3}.

Консервативная терапия при узловых образованиях не всегда эффективна. Еще 20 лет назад S.Milku (1980) при исследовании ткани узлов, удаленных во время струмэктомии, отметил, что в сосудах узла обнаруживаются разрушение клеток эндотелия, склероз, кальцификаты, внутристеночный отек, тромбозы, истончение стенок сосудов, накопление мукополисахаридов. По мере роста узла данные изменения прогрессируют. Несомненно, что при выраженных дистрофических изменениях ткани эффект применения медикаментов сомнителен, так как железистая ткань замещается соединительной ⁴.

С другой стороны, вопрос о необходимости операции при единичных узловых доброкачественных образованиях небольшого размера (кистах, коллоидных узлах и функциональной автономии щитовидной железы) остается спорным. Во-первых, в ходе любой операции на щитовидной железе и в послеоперационном периоде могут возникнуть общеизвестные осложнения (повреждение возвратного гортанного нерва, паращитовидных желез). Во-вторых, существует психологическая проблема для пациентов при согласии на операцию в ситуации отсутствия жалоб и «видимых» для них признаков заболевания.

Большую роль в решении вопроса о тактике ведения играют наличие сопутствующей патологии и возраст пациентов, во многих случаях ограничивающие хирургическую активность.

В течение последних 10—15 лет в мире и России с успехом разрабатываются и применяются малоинвазивные методы лечения, связанные с локальным непосредственным дозированным воздействием на ткань железы или отдельные ее участки химическими веществами, лекарственными препаратами или физическими факторами (температура, излучение) под контролем современной диагностической аппаратуры (УЗ, УЗДГ). К таким методам относятся чрескожное введение этанола и других склерозирующих веществ, лазерная коагуляция, диатермокоагуляция и криодеструкция ткани узлов.

Наиболее изучена методика склерозирования узловых образований этиловым спиртом — чрескожные инъекции этанола (ЧИЭ), или метод этаноловой деструкции.

Первые упоминания о чрескожных инъекциях этанола для лечения узловых образований щитовидной железы относятся к 1878 г. (Damed, Monod и Demme). В современной мировой литературе сообщения о пункционном методе лечения узловых образований, в частности кист щитовидной железы, появились только в 70-е годы ХХ века. Различие данных о его эффективности в тот период было обусловлено как несовершенством техники манипуляции из-за отсутствия средств визуализации при его проведении, так и невозможностью достоверного контроля за результатом по той же причине. Внедрение ультразвуковой аппаратуры и ее совершенствование создало базу для применения пункционных методик в клинике ^{5, 6}.

К настоящему времени как за рубежом, так и в России, накоплен значительный статистический материал свидетельствующий о достаточно высокой их эффективности и безопасности ^7—11.

Механизм действия этанола основан как на прямой, так и непрямой деструкции ткани щитовидной железы. Прямая деструкция реализуется путем асептического коагуляционного некроза, непрямая основана на развитии тромбоза сосудов микроциркуляторного русла в узле. Кроме того, может наблюдаться снижение ферментативной активности в живых клетках, которые окружают участки некроза. Вокруг узлов, в которые вводится этанол, развивается гранулематозная реакция с образованием гигантских многоядерных клеток. Впоследствии фолликулярные структуры постепенно замещаются соединительной тканью ^{1, 10, 12}.

Обязательным условием для принятия решения о применении этаноловой деструкции является комплексное обследование больного перед началом лечения, которое должно включать УЗИ щитовидной железы, исследования гормонального профиля (Т3, Т4, ТТГ) и, при необходимости, сцинтиграфию. Применение этого метода при злокачественных опухолях противопоказано, поэтому проведение тонкоигольной пункционной биопсии с цитологическим исследованием пунктата обязательно ^{13, 14}.

Процедура, как правило, хорошо переносится больными, применение при этом местной анестезии нежелательно, так как она ухудшает визуализацию тканей железы ¹.

В настоящее время чрескожные инъекции этанола с успехом используются при кистах щитовидной железы, автономно функционирующих узлах и некоторых типах коллоидных узлов щитовидной железы.

Проведенное в Италии рандомизированное исследование показало, что применение простой аспирации прикистах щитовидной железы не всегда эффективно, в сравнении с этим эвакуация содержимого кисты с последующим введением в полость этанола позволяет добиться не только значительного уменьшения объема кисты, но и во многих случаях ее полной облитерации ¹¹. Доза вводимого в кисту этанола составляет от 30 до 100% от объема аспирированной жидкости (в среднем 50%). Количество манипуляций — от 1 до 6.

Некоторые авторы считают возможным при небольших объемах (менее 10 мл)* кистозных образований вводить склерозант сразу, без предварительной эвакуации содержимого. При наличии в полости кисты густого коллоида первая инъекция этанола приводит к его разжижению, в последующем проводится аспирация и склеротерапия обычным способом ^{15, 16}.

Y.S.Cho с соавт. отмечают уменьшение объема кисты на 50—99% у 13 из 22 пациентов, на 1—49% — у 6, полную облитерацию кисты — у 2 пациентов, наиболее благоприятные результаты получены при объеме кисты менее 10 мл.

K.Yasuda с соавт. на основании 61 наблюдения у 72,1% больных установили уменьшение размеров либо исчезновение кисты ¹⁸.

О.Д. Селиверстов, располагая материалом о 63 пролеченных пациентах, отмечает положительную динамику у 47 из них, в 36 случаях (57%) выявлена полная облитерация кисты, в 11 случаях (17,3%) — уменьшение ее размеров более чем на 50% ¹⁹.

А.Д. Зубов на основании 19 наблюдений при небольших кистах утверждает о 100% эффективности метода.

Р.О. Терентьев с соавт. в 21 случае из 43 наблюдений отмечают полную регрессию, в большинстве случаев через 1 год после склеротерапии уменьшение объема кист по сравнению с исходным превысило 90%, а при кистах менее 20 мл приближалось к 100% ¹⁵.

Целью терапии при автономно функционирующих узлах щитовидной железы (токсической аденоме) являются деструкция узла и достижение эутиреоза (нормализации уровней ТТГ и свободных Т3, Т4), а также уменьшение размеров узла.

По сравнению с лечением радиоактивным йодом ЧИЭ имеет ряд преимуществ, в частности отсутствие лучевой нагрузки и отсутствие необходимости в отмене тиреостатиков, что снижает вероятность развития транзиторного тирео­токсикоза после лечения ²¹. Отсутствие лучевой нагрузки делает возможным применение метода у беременных ⁶.

Предложивший метод T.Livraghi вводил объем спирта, равный объему узла ⁵. Впоследствии методика модифицировалась. Объем одномоментно вводимого этанола составляет по различным данным до 2,8 мл на 1 мл объема узла, при больших узлах применяется относительно меньшая дозировка, в среднем 1—1,5 мл на 1 мл узла. Общее количество процедур на курс лечения варьирует от 4 до 9 ^{6, 9, 21, 22}.

F.Monzani с соавт. на основе 117 наблюдений (77 пациентов с субкомпенсированным тиреотоксикозом, 40 — с манифестным) установили, что во всех случаях при субкомпенсированном и в 77,9% случаев при манифестном тиреотоксикозе через 1 мес после лечения уровни Т3, Т4, ТТГ и поглощение йода тканью щитовидной железы нормализуются ²¹.

Те же авторы сообщают о наблюдении 132 больных в течение 8 лет. 85 из них имели манифестный, 47 — субклинический гипертиреоз. Полное излечение достигнуто во всех случаях в первой группе, и в 70,6% случаев во второй. Наилучшие результаты были достигнуты при размерах узла менее 30 мл.

В ходе проведенного в Италии многоцентрового исследования из 429 наблюдений получены данные об успешности лечения у 66,5% из 242 пациентов с токсической аденомой и у 83,4% из 187 пациентов с претоксической аденомой. Положительный эффект проявлялся в нормализации уровней тиреоидных гормонов (Т3, Т4) и ТТГ, нормализации поглощения йода тканью щитовидной железы. Наилучшие результаты отмечались при объеме узла менее 15 мл ⁹.

Несмотря на то, что наилучший эффект лечения достигается при небольших размерах очага, применение ЧИЭ оправданно также и при объемных (30—108 мл) автономно функционирующих узлах в случае высокого операционного риска и отказе пациента от операции ⁶.

В отечественной литературе также имеются сообщения о применении ЧИЭ при токсических аденомах. По данным Гриневой Е. Н., Малаховой Т. В. (2000) в 14 наблюдениях (7 пациентов с клиническим тиреотоксикозом, 7 — с субклиническим) через 1 год после лечения только в 1 случае развился рецидив тиреотоксикоза ²².

В настоящее время в консервативном лечении коллоидных узлов щитовидной железы широко применяются супрессивные дозы L-тироксина. Эффект данного лечения достаточно низок, а при наличии в узле выраженных дистрофических изменений, кальцификатов практически отсутствует ^{1, 10}. В сравнении с данной терапией применение этаноловой деструкции достоверно более эффективно: вызывает уменьшение объема узлов в среднем на 50% ⁴.

Дозировка и кратность введения этанола при коллоидных узлах варьирует у разных авторов, но в целом меньше таковых при токсической аденоме. Объем одномоментно вводимого склерозанта составляет от 0,25 до 1,5 мл на 1 мл ткани узла, в среднем 0,5—1 мл. Интервал между инъекциями — от 7 дней до 1 мес, общее количество процедур — от 3 до 13 (в среднем 4—5) ^{1, 9, 23—25}.

M.Bartos с соавт. приводят данные о том, что при небольших размерах узла (менее 15 мл) в значительном числе случаев (до 37%) удается добиться полного его исчезновения или значительного уменьшения объема (более чем на 50% от исходного) ²³.

M. Zingrillo с соавт. сообщают о значительном уменьшении объема больших (более 10—15 мл) узлов у пациентов с большим операционным риском ¹⁶.

По данным Ю.К. Александрова, полное разрушение ткани узла и его исчезновение происходит в 15,6% случаев, уменьшение размеров и объема узла — в 50,0%, без динамики — в 34,4%. Причем в группе больных с узловым зобом 1-й степени положительный эффект отмечается у 83,3%, с узловым зобом 2-й степени — у 66,7%, с узловым зобом 3-й степени и многоузловым зобом — у 40,0% ¹. В среднем динамика уменьшения размеров узлов по данным УЗИ выглядела следующим образом: через 3 мес — на 42,9%; через 6 мес — на 60,7%; через 12 мес — на 82,3%.

Следует, однако, учитывать, что наиболее часто коллоидные узлы встречаются при многоузловом зобе, т.е. речь идет не о локальном процессе, как в случае токсической аденомы, а о заболевании всей щитовидной железы, при котором одно из узловых образований может доминировать в росте. Даже успешное воздействие на объем доминантного узла в этом случае не может предотвратить рост других узлов в железе. Поэтому применение метода этаноловой деструкции при данной патологии ограничено ¹⁰.

Осложнения при проведении ЧИЭ носят, в основном, транзиторный характер. Описаны, в частности, кратковременный парез голосовых связок, эпизоды подъема температуры. Однако, как правило, они купируются самостоятельно либо с помощью стандартной терапии. Возможно развитие экстратиреоидного фиброза в результате распространения этанола по ходу иглы, однако соблюдение технологии манипуляций способно предотвратить данное осложнение.

Особого внимания заслуживают сообщения о наблюдениях транзиторного тиреотоксикоза при лечении токсических аденом. В качестве профилактики данного осложнения можно использовать превентивное назначение тиреостатиков либо b-блокаторов, что не влияет на эффективность лечения ¹².

Таким образом, применение чрескожных инъекций этанола при узловых образованиях щитовидной железы является оправданным и перспективным методом. Манипуляции могут проводиться в амбулаторных условиях, что является экономически выгодным. Сочетая в себе эффективность и безопасность, этот метод успешно может использоваться в практике, а при небольших одиночных узловых образованиях (объемом 10—15 мл) после достоверного исключения их злокачественной природы может являться методом выбора.

Литература

1. Александров Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. Ярославль: Изд-во ЯрГМА; 1996.

2. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Руководство для врачей. М: Эндокринологический научный центр РАМН; 1999.

3. Tan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126: 226—231.

4. Bennedbaek F.N., Nielsen L.K., Hegedus L. Effect of percutaneous ethanol injection therapy versus suppressive doses of L-thyroxine on benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 1998. 83(3): 830—835.

5. Livraghi T., Paracchi A., Ferrari C., Bergonzi M., Garavaglia G., Raineri P., Vettori C. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results. Work in progress. Radiology 1990; 82(6): 827—829.

6. Tarantino L., Giorgio A., Mariniello N., de Stefano G., Perrotta A., Aloisio V., Tamasi S., Forestieri M.C., Esposito F., Esposito F., Finizia L., Voza A. Percutaneous ethanol injection of large autonomous hyperfunctioning thyroid nodules. Radiology 2000; 214(1): 143—148.

7. Bennedbaek F.N., Hegedus L. Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections. Thyroid 1999; 81(3): 225—233.

8. Goletti O., Monzani F., Caraccio N., Del Guerra P., Lippolis P.V., Pucciarelli M., Seccia M., Carmassi F., Cavina E., Baschieri L. Percutaneous ethanol injection treatment of autonomously functioning single thyroid nodules: optimization of treatment and short term outcome. World J Surg 1992; 81(4): 784—789.

9. Lippi F., Ferrari C., Manetti L., Rago T., Santini F., Monzani F., Bellitti P., Papini E., Busnardo B., Angelini F., Pinchera A. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol injection: results of an Italian multicenter study. The Multicenter Study Group. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(9): 3261—3264.

10. Martino E. Percutaneous ethanol injections in treatment of thyroid diseases. Thyroid International 2000; 5: 3—9.

11. Verde G., Papini E., Pacella C.M., Gallotti C., Delpiano S., Strada S., Fabbrini R., Bizzarri G., Rinaldi R., Panunzi C. Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 41(6): 719—724.

12. Papini E., Panunzi C., Petrucci L., Picardi R., Pacella C.M., Bizzarri G., Fabbrini R., Pisicchio G., Favella A., Todino M. et al. Percutaneous treatment under echographic guidance of toxic thyroid nodules. Technique for its performance and preliminary results. Minerva Endocrinol 1991; 16(4): 163—170.

13. Angelini F., Nacamulli D., De Vido D., Peruzzi F., Semisa M., Busnardo B. Treatment of hot thyroid nodule with percutaneous ethanol injection: indications, complications, and prognostic factors. Radiol Med (Torino) 1996; 38(6): 774—780.

14. Bennedbaek F.N., Karstrup S., Hegedus L. Percutaneous ethanol injection therapy in the treatment of thyroid and parathyroid diseases. Eur J Endocrinol 1997; 83(3): 240—250.

15. Терентьев Р.О., Ильин А.А., Паршин В.С., Глотов И.И., Цыб А.Ф. Склеротерапия неопухолевых кистозных образований щитовидной железы. В кн.: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». М; 2000; c.149.

16. Zingrillo M., Torlontano M., Ghiggi M.R., D'Aloiso L., Nirchio V., Bisceglia M., Liuzzi A. Percutaneous ethanol injection of large thyroid cystic nodules. Thyroid 1996; 82(5): 403—408.

17. Cho Y.S., Lee H.K., Ahn I.M., Lim S.M., Kim D.H., Choi C.G., Suh D.C. Sonographically guided ethanol sclerotherapy for benign thyroid cysts: results in 22 patients. Am J Roentgenol 2000; 81(1): 213—216.

18. Yasuda K., Ozaki O., Sugino K., Yamashita T., Toshima K., Ito K., Harada T. Treatment of cystic lesions of the thyroid by ethanol instillation. World J Surg 1992; 214(1): 958—961.

19. Селиверстов О.В., Анчуков В.Б., Демидов А.К. Пункционное лечение кист щитовидной железы. В кн.: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». М; 2000; c.133.

20. Зубов А.Д. Малоинвазивное лечение кистозно измененных узлов щитовидной железы. Клиническая хирургия 1999; 2: 33—35.

21. Monzani F., Caraccio N., Goletti O., Lippolis P.V., Casolaro A., Del Guerra P., Cavina E., Miccoli P. Five-year follow-up of percutaneous ethanol injection for the treatment of hyperfunctioning thyroid nodules: a study of 117 patients. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 46(1): 9—15.

22. Гринева Е.Н., Малахова Т.В. и др. Лечение токсических аденом щитовидной железы методом этаноловой деструкции. В кн.: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». М; 2000; 49.

23. Bartos M., Pomorski L., Narebski J. The treatment of solitary thyroid nodules in non-toxic goiter with 96% ethanol injections. Wiad Lek 1999; 214(1); 432—440.

24. Caraccio N., Goletti O., Lippolis P.V., Casolaro A., Cavina E., Miccoli P., Monzani F. Is percutaneous ethanol injection a useful alternative for the treatment of the cold benign thyroid nodule? Five years' experience. Thyroid 1997; 38(5): 699—704.

25. Komorowski J., Kuzdak K., Pomorski L., Bartos M., Stepien H. Percutaneous ethanol injection in treatment of benign nonfunctional and hyperfunctional thyroid nodules. Cytobios-1998; 38(1): 143—150.