Н.Л.Маланова, И.Г.Терентьев, Т.А.Цыганова, М.А.Мелехина

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областная клиническая больница им. Семашко, Нижний Новгород

Метод флюоресцентной ангиографии в офтальмологии

Флюоресцентная ангиография (ФАГ), предложенная в 1961 г. Novotny и Alvis, является ценной и информативной методикой для прижизненного исследования сосудов глазного дна. Сетчатку можно обследовать с помощью прямой и непрямой офтальмоскопии и биомикроскопии. Флюоресцентная ангиография является необходимым дополнением к этим клиническим методам исследования, предоставляя значительный объем дополнительной информации для диагностики и лечения патологических состояний сетчатки и зрительного нерва.

Метод ФАГ основан на способности флюоресцеина поглощать синий свет и излучать желто-зеленый. Этот краситель интенсивно флюоресцирует при нормальном значении pH крови (7,37—7,45). Он нетоксичен и достаточно без­опасен для большинства пациентов. При поступлении флюоресцеина в кровь происходит поэтапное контрастирование сосудов, что можно зафиксировать фотографически. Для этой цели используются различные модели фундус-камер с высокой скоростью фотографирования. В нашей клинике применяется фундус-камера F450 ф. Zeiss. Контрастированные флюоресцеином сосуды на позитивных фотоснимках выглядят в виде светлых полос на фоне глазного дна, на негативах отношения обратные.

Исследование проводят следующим образом. До введения флюоресцеина делают несколько фотографий без фильтра, далее в синем свете производят контрольный снимок. После этого быстро вводят флюоресцеин (флюоресцеин-натрий 10%, 5,0 мл) в локтевую вену и через 5—7 с начинают серийную хронометрированную фотосъемку. Отдельные снимки делают с увеличением интервала. Возбуждающий (синий) и барьерный (желтый) светофильтры подбирают таким образом, чтобы они полностью поглощали все лучи, исходящие от источника возбуждения. По мере поступления вещества в сосудистое русло (время попадания флюоресцеина из вены в сосуды глаза составляет обычно 12—15 с) красителем заполняются собственно сосудистая оболочка и хориокапилляры. Это первая, преартериальная, фаза ангиограмм.

Пигментный эпителий сетчатки непроницаем для флюоресцеина, и краситель далее поэтапно поступает в артериальное русло (артериальная фаза), в капилляры и вены (артериовенозная и венозная фазы).

Венозная фаза продолжается до заполнения красителем вен. За этой фазой после первого прохождения через сосуды почек происходит возвращение крови, содержащей флюоресцеин, вновь в сосуды сетчатки. Это фаза рециркуляции. Концентрация красителя в крови уже значительно ниже, чем в предыдущие, поэтому фаза рециркуляции имеет большую диагностическую ценность. В течение 24 ч у пациентов с нормальной почечной фильтрацией флюоресцеин практически полностью элиминируется из кровяного русла. При этом наблюдается окрашивание склер и мочи.

Основной клинический симптом, выявляемый с помощью ФАГ, — патологическая флюоресценция. Требуется только оценить характер этих изменений (гипо– или гиперфлюоресценция) и их локализацию.

Гиперфлюоресценция чаще связана с патологическими процессами в пигментном эпителии сетчатки, что приводит к просачиванию красителя в сетчатку или субретинально либо флюоресценция видна сквозь пигментный эпителий. Описанные изменения могут наблюдаться при центральной серозной хориопатии, при наличии новообразованных сосудов (диабетическая ретинопатия, неопластический процесс, болезнь Коатса и др.), при дистрофиях пигментного эпителия.

Гипофлюоресценция проявляется полной или частичной блокадой свечения флюоресцирующих в норме структур. Так, например, блокада флюоресценции может быть связана со скоплением пигмента (невусы хориоидеи), со скоплением экссудата при нарушениях проходимости сосудов сетчатки (центральной вены сетчатки, центральной артерии сетчатки или их ветвей).

Очень информативна ФАГ при патологических состояниях зрительного нерва. Характерна ангиографическая картина при друзах зрительного нерва (друзы флюоресцируют еще до введения красителя — псевдофлюоресценция). Хорошо выявляется на ангиограммах отек диска зрительного нерва, как изолированный, так и в сочетании с воспалительным компонентом. Однако выявляемая картина гиперфлюоресценции неспецифична и должна оцениваться лишь в комплексе с офтальмоскопическими изменениями.

Особо ценной является возможность дифференциальной диагностики регматогенных и вторичных отслоек сетчатки и невусов хориоидеи. У пациентов с внутриглазными опухолями на флюоресцентных ангиограммах в раннюю преартериальную фазу выявляются собственные сосуды опухоли, при этом сосудистый рисунок резко отличается от сосудистого рисунка сетчатки над очагом. В раннюю артериальную фазу флюоресцеин интенсивно проходит из сосудов в опухоль и длительно задерживается опухолевым узлом в поздней фазе.

Если же отслойка сетчатки имеет регматогенный или экссудативный характер, флюоресцеин локально накапливается под пигментным эпителием в месте скопления субретинальной жидкости в виде полости.

При невусах хориоидеи картина ФАГ может быть вариабельна — от разной степени выраженности блокады хориоидальной флюоресценции с нечетко очерченными краями до гиперфлюоресценции за счет пропотевания красителя из очагов вторичных изменений сетчатки над невусом (кистозные изменения, друзы). Контрастированные сосуды сетчатки при этом не изменены. Нередко наблюдается и нормальная ангио­графическая картина.

Полученные результаты заносятся в компьютеризированную систему архивирования, что позволяет оперативно и с высокой степенью точности проводить динамическое наблюдение за пациентами, что особенно важно при росте невусов, после органосохранного лечения меланом хориоиде, для контрольных осмотров при диабетической ретинопатии.

Таким образом, флюоресцентная ангиография сетчатки является ценным дополнительным методом исследования, значительно расширяющим возможности дифференциальной диагностики различных состояний глазного дна.