Вл.В. Шкарин

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Управляемая гипотензивная терапия. Метод контрольных карт

Цель гипотензивной терапии не сводится лишь к снижению артериального давления (АД). Еще в 1983 г. И.К.Шхвацабая буквально определил ее так: «Понятие эффективной гипотензивной терапии не ограничивается только снижением АД до заданного или возможного уровня. Гипотензивный эффект должен сочетаться с улучшением функций жизненно важных органов и качества жизни, повышением работоспособности больных, уменьшением риска осложнений и улучшением прогноза в целом».

Ответ на вопрос, на какую величину нужно снижать АД, неоднозначен. Встречается мнение, что не более чем на 30% от исходного ^{1, 2}. Другие авторы называют оптимальным снижение АД на 15—20% от исходного ³. А.Н. Бритов ⁴ считает эффективным снижение на 10—15%. Е.П. Свищенко ⁵ полагает, что лучшим подходом к лечению больных с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией (АГ) является поэтапная нормализация АД, когда на первом этапе его снижают на 20—25% от исходного уровня, а через некоторое время, после периода адаптации к этому уровню, приступают к этапу полной нормализации АД. Этого же метода придерживается Г.Г.Арабидзе ^{6, 7}, но при лечении тяжелой и злокачественной АГ. В обзоре Eliseo ⁸ приводятся данные, что больные, у которых при лечении произошло значительное (в среднем на 24 мм рт.ст.) или малое (в среднем на 5 мм рт.ст.) снижение диастолического АД (ДАД), имеют повышенный риск развития инфаркта миокарда по сравнению с больными, у которых произошло среднее снижение этого показателя (около 13 мм рт.ст.), соответственно в 3,8 и 4,5 раз.

В отношении критериев успешности гипотензивной терапии также не выработаны единые требования. Встречаются следующие оценки гипотензивного эффекта ⁹:

отличный — снижение ДАД до значения менее 90 мм рт.ст.;

хороший — ДАД более 90 мм рт.ст., при снижении его на 10 мм рт.ст. и более;

удовлетворительный — снижение ДАД менее чем на 10 мм рт.ст.

В.В.Чельцев с соавт. ¹¹ определили его следующим образом:

очень хороший — снижение ДАД до значения менее 95 мм рт.ст.;

хороший — снижение ДАД более чем на 10 мм рт.ст., но не до 95 мм рт.ст.;

удовлетворительный — снижение ДАД на 5—10 мм рт.ст.;

неудовлетворительный — снижение ДАД менее чем на 5 мм рт.ст.

Встречаются и такие оценки:

отличный — снижение ДАД до значения менее 90 мм рт.ст.;

хороший — снижение ДАД более чем на 10 мм рт.ст., но не до 90 мм рт.ст.;

удовлетворительный — снижение ДАД на 5—10 мм рт.ст.;

неудовлетворительный — отсутствие снижения ДАД или его повышение ¹²; снижение менее чем на 5 мм рт.ст. ¹³.

Если же за критерии оценки берутся результаты суточного мониторирования АД (СМАД), то считается, что снижение среднедневных значений АД даже на 3—5 мм рт.ст. может указывать на достаточный гипотензивный эффект ¹⁴. Г.Н.Соболева с соавт. ¹⁵ за достаточный гипотензивный эффект принимали снижение среднесуточного ДАД на 5 мм рт.ст. и более.

После достижения достаточного гипотензивного эффекта при АГ на фоне медикаментозной терапии основной проблемой является поддержание установленного контроля над этим процессом на должном уровне длительное время, практически пожизненно. При соблюдении этих условий значительно снижается риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, улучшается качество жизни пациентов, уменьшается количество госпитализаций, отдаляется поражение органов-мишеней АГ. Продолжительность гипотензивной терапии диктует использование недорогих и простых способов управления, доступных для самостоятельного использования пациентом после короткого обучения. При этом методика должна быть точной, наглядной и иметь количественное выражение качества управления терапией.

Что такое контрольные карты?

Методы управления объединяет теория управления, являющаяся самостоятельной наукой. Процесс управления сводится к воздействию на параметр, отклонившийся от какой-то заранее определенной величины, с целью возврата его в зону целевых значений (раздел теории управления — регулирование по отклонению).

Наиболее эффективным средством, обеспечивающим поддержание установленного контроля над процессом на должном уровне при контроле качества продукции, является использование метода контрольных карт (КК) ¹⁶. Впервые КК были предложены в 1924 г. У.Шухартом в компании Bell Telephone Laboratories с целью исключить необычную вариацию. С их помощью вариации, которые были обусловлены определенными причинами, отделялись от тех, которые вызывались случайными причинами. Наиболее широкое распространение КК получили в Японии, где повсеместное применение научно обоснованных методов контроля качества на производстве явилось немаловажным фактором успехов этой страны в сфере экономики. С другой стороны, статистический контроль качества стал разделом математической статистики и в настоящее время в виде модуля «Контроль качества» входит в состав таких известных компьютерных статистических пакетов, как STATGRAPHICS, STATISTICA, NCSS, SPSS и др.

Любая КК состоит из центральной линии, пары контрольных пределов (КП), по одному над и под центральной линией, и значений изучаемого показателя, нанесенных на карту для представления состояния процесса. Если все эти значения оказываются внутри КП, не проявляя каких бы то ни было тенденций, то процесс рассматривается как контролируемый. Если же, напротив, они попадут за КП или примут какую-нибудь необычную форму, то процесс считается вышедшим из-под контроля. Примеры классических КК представлены на рис.1.

Основная задача КК — своевременное выявление негативных тенденций с целью предупреждения развития серьезных проблем, приводящих к выходу процесса из состояния контроля. Использование их позволяет решить, когда необходимо предпринимать соответствующие меры, а когда не стоит вмешиваться в процесс. Контролируемое состояние с позиций математической статистики — это такое состояние, когда процесс стабилен, а его среднее значение и разброс не меняются. Находится ли процесс в данном состоянии или нет, определяется по КК на основании специальных критериев. Заложенный в КК принцип оперативного контроля за состоянием какого-либо процесса, по сути, есть принцип обратной связи, когда на отклонившийся от норматива показатель воздействуют с целью возврата его значений в состояние нормы, а сила воздействия в единицу времени зависит от выраженности отклонений и может варьировать в значительных пределах. Таким образом, КК есть статистически четко отработанный инструмент реализации этого принципа.

Расчет пределов снижения ад для контрольной карты

Очевидно, что краеугольным камнем принципа КК является расчет контрольных пределов. Принципы расчета, используемые в технике и на производстве, не годятся для рассматриваемого круга медицинских задач. Поэтому мы модифицировали правила оценки КК. Вместо двух КП было введено 4: по 2 верхних и нижних, обозначенных как верхний и нижний грубые КП и верхний и нижний оптимальные КП. Также отказались от центральной линии, роль которой стала выполнять зона между верхним и нижним оптимальными КП. Для расчета КП использовали следующий алгоритм (рис. 2). Вначале определяли грубые верхний (Аа) и нижний (Dd) пределы снижения САД и ДАД, определенные как 95 и 70% от исходного САД и 95 и 70% от исходного ДАД. Эти цифры соответствуют 5% снижению АД (минимальному значению, которое свидетельствует о наличии гипотензивного эффекта, отличного от плацебо) и 30% снижению АД (максимально допустимому за короткий период, без риска выраженной гипоперфузии). Далее определяли оптимальные пределы снижения АД, верхний (Bb) и нижний (Cc). В основу расчета оптимальных пределов положен принцип «золотого сечения». «Золотое сечение» — это такое пропорциональное деление отрезка на неравные части, при котором меньшая часть так относится к большей, как большая ко всему отрезку*. Графически это выглядит следующим образом (рис.3).

Рис. 2. Схема, поясняющая механизм расчета пределов АД

Рис. 3. Графическое выражение пропорции «золотого сечения»

Отношение a/b=b/c=0,618 еще называют пропорцией гармонии, или божественной пропорцией. Обратное соотношение равняется 0,382. Однако любой отрезок можно разделить на две части с двух сторон (рис. 4).

Рис. 4. Выражение двойственности пропорции ЗС в одном отрезке

В нашем случае промежуток значений АД между грубыми пределами принимается за целый отрезок и далее по указанному принципу определяются верхний и нижний оптимальные пределы АД для КК.

Верхний оптимальный предел (ВОП) определяли по формуле:

ВОП=0,6183(A–D),

где А и Д — значения верхнего и нижнего грубого предела.

Нижний оптимальный предел (НОП) определяли по формуле:

НОП=0,3823(A–D).

Таким образом, соотношение всех пределов находится в следующих пропорциях:

BD/AD=AB/BD=AC/AD=CD/AC=0,618.

После проведенных расчетов исходный бланк КК для долгосрочного контролирования АД и управления гипотензивной терапией выглядит следующим образом (рис. 5).

Рис. 5. Пример исходного бланка КК с рассчитанным КП

Примеры контрольных карт

Для заполнения КК пациент должен каждый день в одно и то же время суток измерять АД, на одной и той же руке, в одном и том же положении туловища, одним и тем же аппаратом. Предварительно с ним проводится занятие по обучению методам измерения АД. Данные заносятся в КК. Таким образом формируются динамические кривые САД и ДАД. Пример КК длительностью 33 дня представлен на рис. 6.

Рис.6. КК пациентки Т., 46 лет

Пациентка Т., 46 лет. АД повышается периодически, повышение связывает с разнообразными напряженными ситуациями, регулярную гипотензивную терапию не получала. Исходное АД на момент начала терапии — 151/95. Рассчитанные грубые КП для САД — 141—101, для ДАД — 59—86; оптимальные КП для САД — 126—115, для ДАД — 69—76.

Фактически первый же прием выбранного гипотензивного препарата вывел значения АД на целевой уровень, при этом ДАД опустилось даже немного ниже нижнего оптимального КП. Далее на протяжении 11 дней АД не выходило за пределы верхнего оптимального КП и имело тенденцию к дальнейшему снижению (ненормальность серии). Затем следует казалось бы ничем не мотивированный подъем как САД, так и ДАД, причем САД выходит даже за верхний грубый КП. При этом суточные дозы препарата и кратность приема не менялись, не было в этот период и каких-либо психологических стрессовых ситуаций. Однако с периодом повышения АД совпадает mens (вертикальные стрелки), после окончания которой АД плавно вошло в КП. Таким образом, у пациентки фиксировался эффект ускользания АД, обусловленный, по-видимому, сменой основного гемодинамического механизма поддержания АД в период изменения гормонального фона.

Пример КК длительностью более 90 дней приведен на рис.7.

Рис. 7. КК пациента А., 38 лет

Пациент А., 38 лет. Повышенное АД отмечает в течение 5 лет, регулярно не лечился. Исходное АД, с которого начинали терапию — 190/123. Рассчитанные грубые КП начального этапа для САД — 172—123, для ДАД — 109—76; оптимальные КП для САД — 154—123, для ДАД — 88—99. Хорошо прослеживается начальный этап снижения АД. Уже на этом этапе видно, что САД более податливо к терапии, чем ДАД. На 2-й день терапии САД вошло в оптимальные ПК, тогда как ДАД вступило в них лишь на 9-й день, а в грубые КП — на 6-й. С 4-го дня САД опускается ниже нижнего оптимального КП и с колебаниями держится в этих пределах до 23-го дня от назначения лечения. ДАД также хорошо контролируется в эти сроки, находясь практически постоянно в оптимальных КП. Учитывая хороший эффект от терапии, с 11-го дня были пересмотрены КП с учетом перехода на этап контроля целевого АД (первая косая стрелка на рисунке).

Далее на КК отмечается явная тенденция к повышению САД и развитие стойкого эффекта ускользания ДАД. Этот период характеризуется снижением комплайнса пациента, что выражалось как в нарушении режима приема и дозирования гипотензивных препаратов, так и в нарушениях рекомендаций по образу жизни. Коррекция терапии и активное убеждение пациента и его ближайших родственников в необходимости контролировать свое состояние позволили повысить комплайнс пациента, компенсировать эффект ускользания и возвратить значения АД в зону оптимального контроля.

Количественное выражение гипотензивного эффекта с помощью контрольных карт

Контрольные пределы делят КК на 5 зон для САД и ДАД (рис. 8).

Рис. 8. Зоны КК

По данным заполненной КК можно количественно выразить различные стороны гипотензивного эффекта. Нами предложены следующие показатели:

Процент полной контролируемости АД (ППК) — доля (в %) значений АД, попадающих в оптимальные КП (зону оптимального контроля).

Процент частичной контролируемости АД (ПЧК) — доля (в %) значений АД, находящихся внутри грубых КП, но не входящих в оптимальные КП, причем здесь следует различать 2 показателя:

ПЧК+ — это доля значений АД, приходящихся на зону между верхними грубым и оптимальным КП. Высокие значения этого показателя говорят о недостаточном по сравнению с расчетным гипотензивном действии препарата — зона частичного контроля (+).

ПЧК– — это доля значений АД, приходящихся на зону между нижними грубым и оптимальным КП. Высокие значения этого показателя свидетельствуют об избыточном по сравнению с расчетным гипотензивном действии препарата — зона частичного контроля (–).

Процент общей контролируемости АД (ПОК) — доля (в %) всех значений АД, находящихся внутри грубых КП.

Степень снижения АД (СССАД и ССДАД). Отражает на сколько снизилось АД (в %) по сравнению с исходным на каждый день наблюдения (СССАДт и ССДАДт, где т — текущее значение) и в среднем за весь период наблюдения (СССАДср и ССДАДср).

Формулы для расчета:

ССАДт=(АДт–АДисх)3100/АДисх;

ССАДср=(АДср–АДисх)3100/АДисх.

Отрицательные значения показателя свидетельствуют о снижении АД и, наоборот, положительные — о повышении.

Показатели вариабельности АД:

1 — коэффициент вариации (КВ), рассчитываемый аналогично показателю, используемому при суточном мониторировании АД, по формуле

КВ=СКОАД3100/АДср,

где СКОАД — среднеквадратичное отклонение АД за анализируемый период, АДср — среднее значение АД за тот же период;

2 — СКОАД, отдельно для САД и ДАД.

Коэффициент достижения результата (КДРСАД и КДРДАД). Рассчитывается, как средний КДР за определенный временной промежуток, так и КДР на каждый день, в реальном масштабе времени следующим образом:

КДР=(целевое АД–реальное АД)3100/целевое АД).

При расчете среднего КДР реальным АД следует считать АДср, равное среднему значению АД за промежуток времени. Отрицательные значения свидетельствуют о недостижении результата, положительные — о превышении оного. Чем ближе показатель к нулевому значению, тем лучше КДР.

Если подвергнуть временной ряд АД полученной КК специальным методам обработки, можно выявить наличие (или отсутствие) неявных периодичностей в поведении АД, что предполагает возможность варьирования дозами гипотензивных препаратов вплоть до кратковременной отмены на несколько (1—4) дней в фазе максимума спонтанного снижения АД. Эти так называемые лекарственные каникулы благоприятно психологически сказываются на пациенте, позволяя ему хоть на короткий период, но обходиться без лекарств. Кроме того, это мероприятие, позволяя экономить количество таблеток, несколько уменьшает стоимость лечения.

Для подобных вычислений удобно использовать блок анализа временных рядов статистических компьютерных программ. Вначале визуально на графике временного ряда выявляются явные периодичности. Затем для поиска скрытых периодичностей определяется регулярность временного ряда методами автокорреляционного анализа. На основании результатов этих тестов, чувствительных к различным аспектам отклонения от случайной последовательности, можно с большой уверенностью говорить о наличии или отсутствии периодичностей в анализируемом временном ряду. Затем при условии выявления наличия периодичности(тей) определяется продолжительность периода(ов) с использованием анализа периодограммы. Второй этап поиска скрытых периодичностей заключается в сглаживании временного ряда КК с помощью синусоидной аппроксимации. Полученную сложную периодическую кривую обрабатывают так же, как и исходную кривую. Таким образом выявляются приближенные периоды колебания АД.

Пример оценки КК по вышеприведенным критериям представлен в таблице (КК для этого случая приведена на рис. 6).

По КК (при условии ее длительного ведения) можно количественно выразить связь того или иного возмущающего фактора с развитием эффекта ускользания АД (эпизода неконтролируемости) либо с помощью коэффициента корреляции, либо рассчитав вероятность возникновения этого эпизода при возникновении ситуации с возмущающим фактором.

В заключение обозначим достоинства предлагаемого метода управляемой гипотензивной терапии:

1. Простота.

2. Дешевизна.

3. Наглядность.

4. Участие в процессе управления гипотензивной терапией самого пациента.

5. Применение метода в естественных для пациента условиях повседневной жизни.

6. Незначительные затраты времени на ежедневное занесение данных в КК.

7. Возможность отслеживать эпизоды неконтролируемости АД и сопоставлять их с изменениями влияющих на АД факторов с последующим нивелированием их действия путем профилактического назначения дополнительного препарата или повышения дозы применяемого.

8. Возможность вовремя заметить и упредить развитие эффекта ускользания АД от действия гипотензивной терапии.

9. Возможность при длительном использовании КК выделить периодические составляющие (недельные, месячные, сезонные и иные биоритмы) в динамике АД.

10. Выделение периодических составляющих позволяет уменьшать дозы препарата в периоды спонтанного периодического снижения АД, что, безусловно, имеет положительное психологическое воздействие и экономическую эффективность для пациента.

11. Метод позволяет количественно оценить эффективность гипотензивной терапии и выразить это несколькими характеристиками.

12. Количественная оценка результатов лечения позволяет объективно сравнивать эффективность гипотензивных препаратов из разных фармакологических групп у одного и того же пациента и выбирать наиболее оптимальный.

13. Методика ориентирует пациента на позитивные изменения в стиле жизни, отказ от вредных привычек.

14. В процессе ведения КК у пациента появляется уверенность в возможности влиять на результат терапии и как следствие этого формируется ответственность за свое состояние.

Суммарные показатели контролируемости АД у пациентки Т

Литература

1. Куличенко Л.Л., Самарина О.И. О критериях оценки адекватности гипотензивного эффекта по данным изоферментного спектра ЛДГ и цитохромоксидазы у больных с различными формами артериальной гипертензии. Кардиология 1987; 4: 86—89.
2. Ошибки в лечении АГ. Ред. статья. Клин фарм и терапия 1995; 3: 6—7.
3. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., Арабидзе Г.Г., Ощепкова Е.В. Медикаментозные методы профилактики инсульта при сердечно-сосудистых заболеваниях. Тер архив 1997; 10: 63—68.
4. Бритов А.Н. Вопросы профилактики и лечения артериальной гипертонии на популяционном уровне. Клин мед 1984; 9: 43—49.
5. Свищенко Е.П. Лечение артериальной гипертензии: подходы и принципы. Лiкування та Диагностика 1997; 2: 8—15.
6. Арабидзе Г.Г. Клинические аспекты оптимизации лечения системной артериальной гипертензии. Кардиология 1988; 1: 5—9.
7. Арабидзе Г.Г, Белоусов Ю.Б., Варакин Ю.Я. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Метод. реком. М; 1996.
8. Eliseo J. Peres-Stable. Treatment of hypertension. — www.infoart.ru/med/cons/texts/ hypert.htm
9. Карпов Ю.Е. Доклад на конференции «Основные направления лечения сердечно-сосудистых заболеваний накануне XXI века. Клин фарм и терапия 1997; 3: 67—69.
10. Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Эффективность и переносимость бетаксолола (локрена) при мягкой и среднетяжелой артериальной гипертонии. Клин фарм и терапия 1995; 3: 31—33.
11. Чельцов В.В., Карданова О.Д., Филиппова В.Г. и др. Тонокардин (доксазозин): соотношение пользы и риска. Клин фарм и терапия 1997; 3: 32—34.
12. Тхостова Э.Б., Прошин А.Ю., Белоусов Ю.Б. Эднит у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Клин фарм и терапия 1997; 3: 50—51.
13. Минушкина Л.О., Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А. Исследование эффективности и переносимости вальсартана (диована) при мягкой и умеренной гипертонии. Клин фарм и терапия 1998; 3: 28—30.
14. Горбунов В.М. 24-часовое мониторирование артериального давления (рекомендации для врачей). Кардиология 1997; 6: 96—104.
15. Соболева Г.Н., Балахонова Т.В., Рогоза А.Н., Коновалова Г.Г. и др. Вазопротекция при гипертонической болезни: влияние рамиприла на функциональное состояние эндотелия плечевой артерии. Кардиология 1998; 6: 44—47.
16. Статистические методы повышения качества. Под ред. Хитосе Куме. М: Финансы и статистика; 1991.