Т.В.Сумина, Л.В.Боровкова

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Диагностика маточных кровотечений дисгормональной природы по соскобам эндометрия

Физиологическим кровотечением из эндометрия считается менструальное, которым заканчивается овуляторный (двухфазный) цикл. Остальные кровотечения расцениваются как отклонения от нормы. Значительное место среди них занимают кровотечения дисгормональной природы. Причины и патогенез их крайне сложны и зависят от нарушений на различных уровнях нейрогуморальной регуляции «гипоталамус — гипофиз — яичники — эндометрий» [1, 2]. Непосредственное их развитие чаще определяется отсутствием овуляции фолликулов или патологией желтого тела яичника. Дисменореи такого генеза обычно встречаются в переходные возрастные периоды: период полового созревания и климактерический, хотя возможны и в репродуктивном возрасте. В менопаузе маточные кровотечения эндокринного происхождения могут быть обусловлены в первые годы возможностью персистенции фолликулов, затем — стромальной гиперплазией и текоматозом яичника, а также влиянием гормонов надпочечника.

Симптоматология дисфункциональных маточных кровотечений многообразна. Они варьируют по количеству кровоотделения, длительности и ритмичности, могут быть циклическими и ациклическими. Кровотечение — только симптом заболевания. Значительная роль в правильной постановке диагноза в ряде случаев принадлежит патологоанатому, исследующему соскобы эндометрия. Гистологическое заключение зачастую определяет тактику ведения больной и выбор терапии, поэтому крайне важна взаимная информированность гинеколога и морфолога относительно конкретной пациентки. Клиницист должен дать исчерпывающие сведения о продолжительности нормального менструального цикла, дате последней нормальной менструации, дате начала кровотечения, его продолжительности и обильности, дате взятия биопсии, в случае менопаузы — о ее длительности, а также подвергалась ли больная гормонотерапии или контрацепции, их длительность ^3—5.

Гинеколог должен иметь представление о тех границах, в которых возможна интерпретация патоморфологических изменений эндометрия. Патологоанатом не может судить о причинах, вызвавших нарушение на различных уровнях сложной нейрогуморальной регуляции. Зная морфологический эквивалент действия половых гормонов яичника, он может лишь с уверенностью говорить о влиянии эстрогенов и гестагенов или совокупности этих гормонов на слизистую оболочку матки. Для гинеколога полезно в каждом конкретном случае получить информацию описательного характера с обобщением увиденного в рамках общепризнанных названий и терминов.

Ориентируясь на микроскопические изменения и клинические сведения о больной, патологоанатом может констатировать:

1) воздействию каких гормонов соответствует данная гистологическая картина эндометрия;

2) какова степень и синхронность реакций структурных компонентов слизистой оболочки матки на воздействие этих гормонов;

3) соответствует ли состояние эндометрия какой-либо фазе нормального менструального цикла или нет;

4) соответствует ли слизистая оболочка матки нормальным вариантам строения, характерных для определенных возрастных или иных физиологических периодов, или нет;

5) является ли состояние эндометрия сугубо патологическим, не соответствующим ни одному из вариантов физиологической нормы.

В основе развития дисфункциональных маточных кровотечений лежит резкое падение концентрации гормонов в крови или длительное существование постоянного с незначительными колебаниями уровня гормонов. Оба фактора вызывают расстройства кровообращения в виде спазма сосудов, приводящего к ишемии ткани с последующей ее деструкцией и отторжением. Поэтому морфологическая картина эндометрия в соскобе отражает ту патологию, которая имела место в момент начала падения уровня овариальных гормонов или прекращения повышения их концентрации, т.е. в начале кровотечения.

Выскабливание полости матки при дисгормональных состояниях эндометрия на практике производится в разные сроки от начала кровотечения, но наибольшее диагностическое значение обычно имеет биопсия, взятая в первые дни кровотечения, когда большая часть эндометрия еще находится в полости матки. Материал, полученный спустя значительное время от начала кровотечения (2 нед и более), может оказаться скудным, так как большая часть ткани подверглась отторжению и зачастую судить о подлинном характере изменений бывает затруднительно.

Длительность и обильность маточного кровотечения зависят от строения эндометрия, из которого началось кровотечение, и от быстроты удаления его отторгшейся части из полости матки. Кровотечение из эндометрия пролиферативного типа обычно бывает более обильным и более продолжительным, чем из эндометрия секреторного типа, так как воздействие прогестерона активизирует лизосомальные ферменты, способствующие более легкому отторжению ткани. Некротически измененные фрагменты слизистой оболочки матки обладают фибринолитическим эффектом, длительное пребывание их в полости матки пролонгирует фазу кровотечения, так как нарушается свертывание крови ^{4, 6}.

В виду многообразия морфологических вариантов эндометрия дисгормональной природы целесообразно в практических целях разделить дисфункциональные маточные кровотечения на две группы:

1) возникающие при патологии двухфазного (овуляторного) цикла; 2) возникающие при однофазном (ановуляторном) цикле и прекращении функционирования фолликулов.

Клинические и морфологические сопоставления по основным параметрам представлены в таблице.

Часто наблюдаемое нарушение кровоотделения при двухфазном менструальном цикле встречается при замедлении отторжения эндометрия в фазу секреции с его обратным развитием при таких заболеваниях матки, как фибромиомы, полипы эндометрия, аденомиоз, цервикальный эндометриоз и другие. Оно обусловлено различными не вполне понятными механизмами, в том числе нарушением сократительной способности матки. Клинически менструация удлиняется (до 2 нед и более), т.е. кровотечение продолжает менструальное или возникает после небольшого перерыва после окончания менструального. В соскобе из полости матки морфолог видит пеструю картину: участки менструально измененного эндометрия, участки эндометрия поздней стадии фазы секреции, участки с гистологической картиной обратного развития секреторно измененного эндометрия. Чем позднее от начала кровотечения взята биопсия, тем больше в препаратах представлен эндометрий с признаками обратного развития, затем могут появляться и фрагменты пролиферативно измененного эндометрия нового менструального цикла. Если выскабливание полости матки произведено в первые дни кровотечения, обратное развитие фазы секреции не успевает сформироваться и диагноз установить невозможно ^{4, 7}.

Обратное развитие эндометрия имеет место и при патологии желтого тела. Как известно, после окончания периода высокой гормональной активности желтое тело должно подвергаться быстрому регрессу с резким падением уровней гормонов. При персистенции желтого тела с его замедленным регрессом и низкими уровнями гормонов (гиполютеинизмом) отторжение секреторнотрансформированного эндометрия идет более медленно, менструальное кровотечение удлиняется, значительная часть эндометрия подвергается обратному развитию. Такого рода дисфункция встречается в климактерическом периоде, когда начинает угасать функция яичника, но может иметь место и в репродуктивном возрасте.

При выяснении причин бесплодия большое значение имеет выявление неполноценности лютеиновой фазы, связанной с недостаточной продукцией гормонов желтым телом при его раннем регрессе (гиполютеинизме) ³. Для правильной верификации важен срок взятия соскоба — лучше перед началом ожидаемой менструации или в первые дни кровотечения. Гистологическое заключение о не вполне выраженной и неравномерной секреторной трансформации эпителия желез, слабом развитии клубков спиральных артериол помогает в диагностике.

Другие нарушения овуляторного цикла редки. При персистенции желтого тела с высокими уровнями прогестерона (гиперлютеинизме) кровотечение наступает после небольшой задержки. Более длительное, чем при нормальном менструальном цикле, воздействие прогестерона обеспечивает развитие отчетливой децидуальной реакции стромы эндометрия. Возникает картина так называемой ультраменструальной гипертрофии или патологии, определяемой клиницистами как dismenorrhoea membranacea ³. Диагностика этих вариантов возможна лишь в случае полного исключения беременности, как маточной, так и внематочной.

Большая группа часто встречающихся дисфункциональных маточных кровотечений развивается при ановуляторных циклах (см. таблицу). В яичнике не происходит овуляция и не формируется желтое тело. Эндометрий на протяжении всего цикла подвергается воздействию только гормонов, продуцирующихся созревающими или персистирующими фолликулами, которые с течением времени подвергаются атрезии. Определенную дисфункцию вносит стромальная гиперплазия и текоматоз, которые в репродуктивном и особенно климактерическом возрасте добавляются к нарушенному процессу созревания фолликулов, а в менопаузе приобретают характер самостоятельной патологии, создавая гиперэстрогению.

Если на слизистую оболочку матки действуют только эстрогены, в ней обнаруживаются изменения пролиферативного типа. В зависимости от уровня эстрогенов в крови и от продолжительности их влияния возможны вариации от гиперпластического до гипопластического эндометрия или состояние, соответствующее любой стадии фазы пролиферации менструального цикла. При очень низких концентрациях гормонов (глубокая гипофункция яичника) эндометрий становится нефункционирующим или атрофическим.

В ряде случаев в возникновении как гипопластического, так и гиперпластического вариантов виновата не дисфункция яичника, а снижение или повышение рецепторной чувствительности клеток слизистой оболочки матки к нормальным уровням эстрогенов. Гиперэстрогенизм может иметь также метаболический генез.

Для гистологической диагностики ановуляторных циклических кровотечений соскоб должен быть взят строго во второй половине цикла, перед началом кровотечения или в первые дни его. Стойкая ановуляция в репродуктивном возрасте ведет к бесплодию. Однофазный цикл с низкими уровнями гормонов в климактерическом периоде расценивается как физиологическая норма. Эндометрий постепенно приобретает вид гипопластического (переходного или нефункционирующего), а затем трансформируется в атрофический, который является типичным для женщин в периоде менопаузы и постменопаузы.

Особое внимание заслуживает гиперпластический эндометрий (железистая гиперплазия эндометрия). Выделение его форм важно для оценки прогноза и назначения лечения. Разделение железистой гиперплазии эндометрия пролиферативного типа на активную и покоящуюся производится соответственно состояниям острой и хронической эстрогении ^{4, 7}. Активная форма отражает воздействие высоких уровней эстрогенов (острая эстрогения) и характеризуется набором следующих гистологических признаков: утолщение эндометрия, нарушение правильного расположения желез, железы разного размера, часть их кистозно расширена, железистый эпителий активно пролиферирует, ядра округло-овальные, располагаются на различных уровнях, характерно наличие митозов. Среди эпителиальной выстилки могут появляться «светлые клетки». Строма — сочная, богатоклеточная, волокнистых культур мало.

Покоящаяся форма железистой гиперплазии формируется в условиях действия низких уровней эстрогенных гормонов, но длительное время. Гистологически отличается от активной, главным образом характером эпителиальных клеток желез. Ядра их — овальные, удлиненные, интенсивно окрашены, цитоплазма — базофильная, митозов нет или мало. В целом железистый эпителий приобретает сходство с эпителием желез нефункционирующего эндометрия. Строма — компактная, богата клетками и волокнами. Нужно не забывать, что в составе картины покоящейся гиперплазии могут встречаться очаги активной формы.

Если активная форма требует лечения гестагенами или другими методами, то покоящаяся наблюдается чаще при угасании овариальной функции в климактерическом периоде и в большинстве случаев без лечения переходит в гипопластический вариант.

Нужно отметить высокую частоту развития в слизистой оболочке матки очаговой гиперплазии. По данным литературы ⁴, она идентифицируется в 78% случаев, имеет место как в функциональном, так и в базальном слоях. Иногда эти очаги формируют полипообразные выросты над поверхностью эндометрия, что заставляет проводить дифференциальный диагноз с полипом слизистой оболочки тела матки.

При ановуляторных циклах в эндометрии наряду с эстрогенным эффектом могут появляться признаки секреторных изменений. Источником прогестерона в этих случаях является персистирующий лютеинизированный фолликул, хотя слабая секреторная трансформация возможна и от воздействия прогестерона надпочечникового происхождения или андрогенов, продуцирующихся яичником или надпочечником. В этих случаях говорят о смешанном эндометрии: смешанном гиперпластическом и смешанном гипопластическом. Признаки секреторных изменений — чаще умеренные или слабо выраженные, имеют очаговый характер. Редко встречается гиперпластический эндометрий смешанного типа с выраженной секреторной трансформацией. Его развитие связано с овуляторным циклом, следующим за периодом ановуляции с высокими уровнями эстрогенов, предварительно гиперплазированный эндометрий подвергается выраженной секреторной трансформации благодаря гормонам желтого тела ³.

К маточным кровотечениям дисгормональной природы в менопаузе и постменопаузе следует отнести кровотечения из эндометрия гипопластического типа (переходного, нефункционирующего, гипопластического смешанного) и даже атрофического. Может наблюдаться железистая гиперплазия эндометрия, склонная у таких больных иметь очаговый характер и объясняемая стромальной гиперплазией и текоматозом яичника и реже эндокринными нарушениями надпочечника.

Дифференциальный диагноз маточных кровотечений дисгормональной природы приходится проводить с другими заболеваниями матки, сопровождающимися кровотечениями. Они достаточно сильно варьируют в разные возрастные периоды. При ювенильных кровотечениях выскабливание полости матки производится крайне редко, только по жизненным показаниям, поэтому морфолог имеет дело обычно с материалом от пациенток репродуктивного, климактерического, менопаузального и постменопаузального периодов.

В репродуктивном возрасте при наличии маточного кровотечения в первую очередь исключают нарушенную беременность, затем воспалительные заболевания эндометрия, реже полипы слизистой оболочки матки, миомы и другие опухоли миометрия, а также гиперплазию эндометрия при гормонопродуцирующих опухолях яичника, реже надпочечника, атипическую гиперплазию, рак тела и шейки матки.

При нарушенной беременности маточное кровотечение возникает после задержки менструации. Гистологически в эндометрии обнаруживаются абсолютные признаки беременности (участки ворсинчатого хориона, элементы клеточного трофобласта, зоны фибриноида, ткани и органы эмбриона) и косвенные (гравидарные изменения эндометрия с последующим обратным развитием согласно трем стадиям). Косвенные признаки могут свидетельствовать лишь о наличии беременности как таковой без указания места имплантации. Попытки использовать этот критерий для диагностики внематочной беременности следует считать несостоятельными ⁸. Нужно помнить, что III стадия обратного развития эндометрия после прерывания беременности может не иметь существенных отличий от обратного развития эндометрия в фазу секреции ³. Если клинические сведения не позволили уточнить ситуацию, в гистологическом заключении пишется о возможности как первого, так и второго.

Развитие децидуальной реакции вне беременности имеет место при ультраменструальной гипертрофии и при так называемой dismenorrhoea membranacea, однако существует мнение ⁸, что наиболее вероятной причиной подобных состояний все же является ранний самопроизвольный выкидыш на стадии незавершенной имплантации бластоцисты. Хорошо известны децидуаподобные превращения стромы эндометрия в сочетании с нефункционирующими железами и слабо развитыми клубками спиральных артериол при лечении гестагенами. Описывается возможность появления децидуальных изменений стромы при гормонально-активных опухолях яичника (липидоклеточных, гранулезоклеточных), опухолях гипофиза, при гиперфункции коркового слоя надпочечника, хорионэпителиоме ³.

При миомах матки, полипах слизистой оболочки тела матки вне патологического очага эндометрий может соответствовать норме или в нем фиксируется картина обратного развития после секреции. Фрагменты миом и фибромиом, попадающие в соскоб при субмукозной локализации, трудно достоверно отличить в большинстве случаев от участков миометрия, поэтому ограничиваются информацией описательного характера. Полипы эндометрия легко верифицируются, если в биопсийном материале содержится фиброзная ножка с крупными толстостенными кровеносными сосудами. При наличии обрывков базального слоя или слизистой оболочки истмуса может быть допущена гипердиагностика полипа эндометрия.

Диагноз эндометрита не вызывает сомнений за исключением случаев неудачного срока взятия материала. При заборе в фазу секреции скопление лейкоцитов в ткани эндометрия нужно оценивать осторожно, так как при отторжении секреторно измененного эндометрия это является свидетельством физиологической реакции, а не патологической.

В климактерическом периоде маточные кровотечения дисгормональной природы дифференцируют от кровотечений при онкологических заболеваниях матки, железистой гиперплазии при опухолях яичника, способных продуцировать гормоны (текоме, гранулезоклеточной опухоли, опухолях с «функционирующей стромой»), атипической гиперплазии, обострении воспалительных процессов эндометрия, полипах слизистой оболочки тела и шейки матки. Возможна также нарушенная беременность.

В менопаузе и постменопаузе наиболее часто кровотечениями проявляют себя раковые новообразования тела и шейки матки, атипическая гиперплазия, полипы эндометрия и шейки матки, возможна железистая гиперплазия при опухолях яичника, продуцирующих эстрогены.

В условиях исключительного многообразия вариантов патологии эндометрия морфологическая диагностика по соскобам представляет нелегкую задачу, требующую тесного сотрудничества и взаимопонимания клинициста и морфолога..

Литература

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. Ташкент; 1980.

2. Волкова О.В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы. М: Медицина; 1983.

3. Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. М: Медицина; 1978.

4. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб: АО «СОТИС»; 1994.

5. Dallenbach-Hellweg G. Endometrium Pathologshe Histologic in Diagnostik und Forchung. Berlin; 1981.

6. Dallenbach-Hellweg G. Histopathology of the endometrium. Berlin—Heldelberg—New York: Springer-Verlag; 1981.

7. Хмельницкий О.К. Актуальные вопросы прижизненной морфологической диагностики патологических состояний эндометрия. Архив патологии 1979; 5: 3—12.

8. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей. СПб: 1999.