Б.Б. Поляков

Городская больница скорой медицинской помощи, Нижний Новгород

Случай атриовентрикулярной блокады I степени с перемежающейся длительностью интервалов P—R

Антероградная атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени, или АВ-блокада с удлинением времени АВ-проведения, описана K. Wenckebach (1899), который показал, что при ухудшении АВ-проводимости происходит удлинение интервала a—c на кривой яремного венного пульса. На электрокардиограмме (ЭКГ) этот феномен отражается удлинением интервала P—R(Q), причем за каждым зубцом P следует связанный с ним, т.е. проведенный, комплекс QRS.

Всего АВ-блокада I степени встречается у 0,45—2% людей, у лиц 60 лет и старше она регистрируется уже в 4,5—14,4% случаев, у лиц старше 70 лет — в 40% случаев, у больных острым инфарктом миокарда — в 4—14% случаев.

По уровню задержки проведения импульсов выделяют следующие виды АВ-блокад I степени: межузловую (внутрипредсердную), узловую, стволовую, за счет двусторонней блокады ножек пучка Гиса, комбинированную (на нескольких уровнях, на что может указывать удлинение интервала P—R более 0,30 с). На долю узловой приходится 47—90% от общего числа АВ-блокад I степени. Она встречается в нескольких клинических разновидностях — функциональная (вагусная), органическая (при миокардитах ревматической и другой этиологии, остром инфаркте миокарда, гипо– или гипертиреозе, анкилозирующем спондилите, мышечной дистрофии Дюшена, обызвествлении АВ-узла, подагре, саркоидозе, гемохроматозе), лекарственная (на фоне лечения b-адреноблокаторами, кордароном, верапамилом, дигиталисом, фенотиазином, трициклическими антидепрессантами).

Классическим проявлением АВ-блокады I степени на стандартной ЭКГ считается удлинение интервала P—R более 0,20 с (при этом интервалы P—R, как правило, равны), за каждым зубцом P следует комплекс QRS. Имеются сведения о том, что у 16% больных с узловой АВ-блокадой I степени отмечаются колебания интервалов P—R, что связывают с существованием двух узловых каналов с различной скоростью проведения. На практике значительные колебания интервалов P—R при АВ-блокаде I степени являются редкостью.

Данное наблюдение демонстрирует случай АВ-блокады I степени с перемежающейся длительностью интервалов P—R.

Больной В., 61 года, поступил с диагнозом: ИБС.

Больной перенес острый трансмуральный задне-диафрагмальный инфаркт миокарда от 09.01.99 г. Отмечены преходящая АВ-блокада II, I (последовательно) степени, синдром Морганьи—Адамса—Стокса (МЭС) от 12.01.1999 г., эпистенокардитический перикардит.

09.01.1999 г. у больного наблюдалась типичная клиника ангинозного статуса, 12.01.1999 г. отмечены неоднократные приступы потери сознания с тоническими судорогами (ЭКГ при этом не регистрировалась).

На ЭКГ от 13.01.1999 г. (см. рисунок) ритм предсердий — синусовый, с частотой 85—92 удара в минуту. Блокирован лишь один зубец P (в отведении II), поэтому формально АВ-блокаду можно расценивать как АВ-блокаду II степени с атипичной и очень длительной периодикой Самойлова — Венкебаха n:(n-1).

ЭКГ больного В.

Учитывая последовательность событий (12.01. — синдром МЭС, при котором, видимо, была далеко зашедшая АВ-блокада II степени или АВ-блокада III степени; после 13.01. — АВ-блокада I степени с постепенным укорочением интервала P—R; полное восстановление АВ-проводимости к 22.01., когда интервал P—R составил 0,20 с), логично предположить, что на данной ЭКГ зафиксировано последнее выпадение желудочкового комплекса, т.е. произошел переход от АВ-блокады II степени к АВ-блокаде I степени. Интерес вызывает не только значительная разница в продолжительности интервалов P—R (0,30 с и 0,44 с, т.е. почти в 1,5 раза), но и их строгое чередование. Вероятно, это можно представить как своего рода «незавершенную» (не закончившуюся выпадением желудочкового комплекса) периодику Самойлова — Венкебаха.

Данная ситуация любопытна и тем, что ритм желудочков напоминает бигеминию, о чем и можно с достаточной долей уверенности думать на основании физикальных данных. Комплексы QRST отражают крупноочаговый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда и подтверждают перикардит.