В.Н.Крупин, Г.А.Березкина, В.В.Власов, Н.А. Ермакова, Н.П.Шачкова, Ганди Аль-Саллал, А.А.Йовенко

Нижегородская государственная медицинская академия,
Областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород

Лечение соматогенной эректильной дисфункции

Эректильная дисфункция наблюдается у 5% мужчин до 40 лет и у 20% —после 60 лет [1]. В последнее время отмечается тенденция к распространению этого заболевания.

Эректильная дисфункция определяется как неспособность мужчин достигнуть и поддержать эрекцию на достаточном уровне ригидности, которая позволяла бы осуществить половой акт. Это состояние не является угрожающим жизни, но ухудшает ее качество и подрывает чувство собственного достоинства мужчины. Нередко нарушение эрекции является причиной возникновения или обострения ряда психосоматических заболеваний мужчины и влияет на благополучие семьи.

Ранее считалось, что 70—90% половых расстройств имеет психогенное, функциональное происхождение. В настоящее время большинство авторов признают, что 50—80% нарушений эрекции возникает вследствие органических причин [2, 3]. Изучение природы эректильной дисфункции, основанное на данных объективных методов исследования, позволило выделить сосудистую (артериальную и венозную), нейрогенную, гормональную и психогенную ее формы [4].

Сосудистая патология является причиной 25—70% случаев эректильной дисфункции. Ее доля возрастает у лиц старшей возрастной группы (после 40 лет) [3]. Эндокринные нарушения являются причиной эректильной дисфункции в 5—7% случаев [1], остальная часть приходится на нейрогенную и сочетанные ее формы.

Залогом успешной терапии является знание не только причины, вызвавшей заболевание, но и механизма его развития. Отсутствие полных сведений о патогенезе соматогенной эректильной дисфункции является причиной того, что в 70,4% случаев [5] консервативная терапия остается неэффективной. Для каждого вида эректильных нарушений разработаны методы оперативного и консервативного лечения, успешность которых разными авторами оценивается по разному — от оптимистических до откровенно пессимистических прогнозов. Причина такого различия в оценке эффективности разработанных методов лечения кроется в том, что в каждом случае нарушения эрекции выявляется доминирующий этиологический фактор, хотя в развитии эректильной дисфункции чаще всего принимает участие множество факторов [6].

Современные представления об этиологии и патогенезе соматогенной эректильной дисфункции, основанные на данных объективного обследования пациентов, позволяют выделить два направления в лечении этого заболевания:

1) патогенетическая терапия, направленная на восстановление утраченного звена (или звеньев) механизма эрекции;

2) симптоматическая терапия, заключающаяся в восстановлении утраченной эрекции путем создания искусственной ригидности полового члена.

Патогенетическая терапия эректильной дисфункции строится с учетом патогенеза нарушения эрекции у конкретного пациента после объективного его обследования. Она включает:

восстановление артериального притока крови к половому члену;

ограничение венозного оттока при патологическом венозном дренаже крови из кавернозных тел;

восстановление гормональной насыщенности организма при андрогенной недостаточности;

восстановление иннервации полового члена;

психотерапию при психогенной эректильной дисфункции.

Таким образом, лечение эректильной дисфункции строится по патогенетическому принципу с учетом доминирующего этиологического фактора. Однако у пациентов нередко отмечается сочетание нескольких факторов, ведущих к недостаточности эрекции, не всегда ярко выраженных, хотя при углубленном исследовании легко выявляемых.

Практически у всех пациентов с расстройствами эрекции имеются психические нарушения, которые могут усугублять течение соматического заболевания, явившегося причиной дисфункции, или затушевывать ее органические проявления [7]. Hарушение гормональной функции яичек, связанное с ишемией гениталий, нередко наблюдается при атеросклеротическом поражении абдоминального отдела аорты и может значительно усиливать эректильные нарушения [8].

Основная роль в патогенезе эректильных нарушений принадлежит расстройствам пенильной гемодинамики. Этим обусловлены усилия многих исследователей, направленные на поиск методов ликвидации этого сосудистого фактора. В процессе исследований было установлено, что 44,4% случаев сосудистой формы эректильной импотенции вызваны артериальными нарушениями [2], 28,6 % — венозными [9], и 82% — расстройствами венозного и артериального русла [10]. Часто восстановление артериального притока крови к половому члену при недостаточности артериального русла полностью восстанавливает утраченную функцию эрекции. Чаще всего причиной артериальной недостаточности полового члена является атеросклероз [11]. Однако это заболевание — системное, которое поражает не только крупные сосуды, поэтому почти всегда при артериальной форме эректильной импотенции выявляется атеросклероз срамных и пенильных артерий [5, 11].

Понятно, что одно восстановление кровотока по внутренним подвздошным артериям не может привести к существенному приросту притока артериальной крови к половому члену. В связи с этим предложены методы реваскуляризации полового члена путем создания анастомозов между наружной подвздошной артерией и кавернозными телами, наружной подвздошной артерией и дорзальной артерией полового члена, между надчревной артерией и дорзальной артерией полового члена [12].

Несмотря на оптимистические результаты реваскуляризации кавернозных тел [10], все чаще стали появляться сведения о малой эффективности этого метода лечения эректильной импотенции [13].

Лечение венозной недостаточности гемодинамики полового члена заключается в создании ограничения патологического сброса крови из кавернозных тел при эрекции. Это может быть достигнуто как оперативными методами лечения, так и консервативной терапией. Предложенные хирургические методы лечения в основном включают перевязку глубокой дорзальной вены [2], подвздошных вен [9], санториниевого сплетения [14], а также комбинацию этих методов [15].

Консервативная терапия заключается в использовании вазоактивной смеси, вводимой интракавернозно, иногда с использованием эластичного кольца, надеваемого на корень полового члена перед инъекцией. Установлено, что интракавернозная инъекция папаверина или простагландина Е1 оказывает воздействие преимущественно на венозные сосуды полового члена, ограничивая отток крови [16]. Однако поскольку поражение венозного русла редко бывает самостоятельной патологией гемоциркуляторного русла полового члена, ограничение кровотока по венам далеко не всегда приводит к восстановлению эрекции.

О слабой эффективности хирургического лечения венозной недостаточности полового члена путем блокирования венозного оттока имеются многочисленные указания [13].

Наибольший эффект лечения эректильной импотенции сосудистого генеза получен при комбинации операции на артериях и венах полового члена. При этом большего внимания заслуживает операция по артериализации глубоких вен полового члена, способствующая улучшению артериального притока и ограничению венозного оттока из кавернозных тел [17]. Нарушение периферической гемодинамики, имеющее место у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, приводит к тканевой гипоксии, следствием чего является склерозирование функцио­нальных структур органов.

Расстройство микроциркуляции в половом члене влечет за собой склерозирование и атрофию мышечных элементов кавернозных тел, склерозирование и гибель эндотелиальных клеток кавернозных синусов. Гибель рецепторов автономного нейромышечного аппарата кавернозных тел, склерозирование гладкомышечных элементов и кавернозных синусов хотя и может являться единственной причиной эректильной недостаточности, однако в изолированном виде встречается редко. В то же время, эректильная импотенция, развившаяся в результате нарушения гемодинамики в половом члене, почти всегда в своем патогенезе имеет патологию нейромышечного аппарата кавернозных тел. В связи с этим восстановление микроциркуляции или устранение гипоксии тканей путем создания повышенной перфузии крови через губчатую ткань полового члена может способствовать регенерации нейромышечного аппарата кавернозных тел.

В случаях тяжелых морфологических нарушений со стороны гемоциркуляторного русла — при кавернозном фиброзе, а также в случаях безуспешной патогенетической терапии — предложены различные методы создания ригидности полового члена, необходимой для совершения половых актов. Эти методы можно условно разделить на три группы:

обеспечивающие постоянную ригидность полового члена;

обеспечивающие временную ригидность полового члена;

использование искусственного полового члена.

Постоянная ригидность полового члена достигается имплантацией в половой член жестких или полужестких протезов как супракавернозно, так и интракавернозно [13].

Эндопротезирование полового члена является простым и надежным способом реабилитации больных эректильной дисфункцией [13] и независимо от ее этиологии дает удовлетворительные результаты у 85—98% больных [18]. В этой связи фаллопротезирование рекомендуют и в случаях психогенной формы копулятивной дисфункции, не поддающейся консервативной терапии [13], а также при болезни Пейрони [5].

В настоящее время накоплен значительный клинический опыт использования фаллопротезирования в лечении больных с расстройствами эрекции, отработана оперативная техника имплантации протезов в половой член [5, 13, 18], разработаны протезы различной модификации [13]. Однако несмотря на то, что противопоказаний к фаллопротезированию практически нет [5], его следует использовать как заключительный этап лечения, если все остальные методы не дали эффекта.

Временная ригидность полового члена может быть достигнута при использовании гидравлических фаллоэндопротезов. Однако высокая стоимость, ненадежность конструкции и техническая сложность оперативного вмешательства сдерживают рост их применения. Другим способом создания временной ригидности, обеспечивающим возможность половых актов, является использование эректоров различных модификаций [19], хотя практический опыт показал малую эффективность эректоротерапии у больных со стойкими нарушениями эрекции [18].

В последние годы предложено и получило распространение вакуум-констрикторное устройство, представляющее собой камеру для локального отрицательного давления, с проксимального конца которой при создании эрекции полового члена соскальзывает резиновая манжетка, препятствующая оттоку крови из полового члена и удерживающая его в состоянии эрекции после прекращения действия отрицательного давления. Это устройство прошло клинические испытания и получило ряд хороших отзывов [19, 20]. К отрицательным сторонам этого метода лечения эректильной дисфункции следует отнести техническую сложность использования самого устройства, болезненность эрекций и затруднение эякуляции [20].

Создание искусственной ригидности полового члена с использованием тех или иных методов не всегда приводит к сексуальной реабилитации пациента. Причиной тому является наличие выраженных нервно-психических расстройств у больных эректильной дисфункцией любой этиологии [7]. Поэтому залогом эффективности лечения дисфункции органического происхождения является создание благоприятного психологического настроя у больных, внушение им оптимизма относительно исхода лечения. Это может быть достигнуто проведением психотерапии на протяжении всего курса лечения, независимо от его вида.

Интракавернозное протезирование полового члена в настоящее время является самым эффективным методом восстановления ригидности полового члена. Эффективность его более 90%. Противопоказаниями к имплантации являются: облитерация кавернозных тел; уретро-кавернозная фистула; психические заболевания.

В течение 10 лет наша клиника пользуется силиконовыми полужесткими отечественными фаллопротезами (Ростов-на-Дону). Основными достоинствами их являются: простота имплантации, хорошие функциональные результаты, низкая стоимость.

Выполнено 103 операции. Основным показанием к фаллопротезированию являлась эректильная дисфункция соматогенного генеза, не поддающаяся консервативной терапии, эректильная дисфункция в сочетании с болезнью Пейрони.

Возраст пациентов был разный: 31—40 лет — 13 человек; 41—50 лет — 34; 51—60 лет — 13; 61—70 лет — 41; старше 70 лет — 2.

Средние сроки госпитализации составили 12,3 койко-дня: предоперационный период — 3,2 койко-дня, послеоперационный период — 9,1. У всех пациентов использовали проксимальный пено-пубикальный доступ. Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае. У 2 пациентов из-за выраженного кавернозного фиброза было установлено лишь по одному фаллопротезу с хорошим функциональным результатом.

Самым грозным осложнением фаллопротезирования в раннем послеоперационном периоде является развитие кавернита. Мы наблюдали его в 2 случаях. У одного пациента процесс имел односторонний характер, пришлось удалить один фаллопротез, воспаление купировалось консервативно. Во втором случае у пациента развился двухсторонний гнойный кавернит с образованием уретро-кавернозного свища, что потребовало не только удаления протезов, но и наложения цистостомы. В последующем свищ зажил, была удалена цистостома и восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Частота развития кавернита среди выполненных нами операций составила 1,8%, но в литературе приводятся и более высокие значения.

После протезирования и изменения размеров полового члена у некоторых больных возникает отек крайней плоти, требующий её иссечения (5 случаев). У 4 пациентов с патологической подвижностью головки производилась её фиксация.

Из отдаленных осложнений следует отметить перелом протеза у 3 пациентов. Все они возникли более чем через 5 лет после операции. Замена протеза является более простой операцией, чем первичное протезирование.

Одним из самых распространенных осложнений в позднем послеоперационном периоде является пролабирование через головку полового члена или в мочеиспускательный канал одного или обоих протезов — 12% оперированных. У наших пациентов пролабирования протезов не отмечено. Это связано с тем, что в целях профилактики этого осложнения мы особое внимание уделяем выбору их оптимальной длины.

В целях изучения отдаленных результатов было проведено анкетирование прооперированных пациентов. Удалось проследить их у 25 пациентов. Все они до операции страдали эректильной дисфункцией от 6 мес до 10 лет. На момент опроса послеоперационный период составлял от 1 до 10 лет. 16 человек оценивали результаты операции как хорошие, 9 — как удовлетворительные, неудовлетворительных оценок не было (см. таблицу).

Результаты анкетирования пациентов в отдаленном периоде после интракавернозного фаллопротезирования

Болевой синдром после операции держался от 2 нед до 3 мес.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что интракавернозное фаллопротезирование является эффективным методом лечения эректильной дисфункции. Восстановление полноценной половой жизни у пациентов после операции в большинстве случаев наступает через 2 мес, происходит социальная адаптация. Низкое число осложнений в послеоперационном периоде позволяет рекомендовать более широкое применение интракавернозного фаллопротезировния в леченнии больных с эректильной дисфункцией. Кроме того, можно утверждать, что использование отечественных полужестких фаллопротезов оправдано простотой установки во время операции, хорошими клиническими результатами и меньшими экономическими затратами.

Литература

1. Руководство по андрологии. Под редакцией О.Л.Тиктинского. Л: Медицина; 1990.
2. Stief C.G., Thon W.F., Gilbert P. Die dorsale Penisvenenligatur zur Therapie de venosen Lecks bei erectiler Dysfunktion. Aktuel Urol 1987; 18(5): 237—239.
3. Virag R. Intracavernous injection of papaverine for erectile failure. Lancet 1982; 2: 938—941.
4. Melman A. Evaluation and management of erectile dysfunction. Surg Clin N Amer1988; 68(5): 965—981.
5. Коган М.И. Диагностика и лечение эректильной импотенции. Автореф. диc. … докт.мед.наук. М; 1987.
6. Collins W.E., McKendry J.B.R., Siverman M. Multidisciplinary survey of erectile impotense. Can Med Assoc J 1983; 128(1): 1393—1399.
7. Kockott G. Diagnostik und Therapiemoglichkeiten bei seelischen Storungen als Ursache der Impotenz.Urol Ausg A 1989; 28(5): 248—252.
8. Спиридонов А.А., Фитилева Л.М., Никитина Т.Г., Москаленко Ю.Д., Макаренко В.Н. Новый подход к диагностике и хирургическому лечению больных ишемической болезнью сердца с ишемией нижних конечностей. Кардиология 1988; 6: 57—60.
9. Wagenknecht L.V. Forstschritte in der Impotenz. Diagnostik und Therapie Urol Ausg B; 1987; 27(4): 246—249.
10. Ковалев В.А., Горюнов В.Г., Щеплев П.А., Герливанов А.Б. Комбинированные операции при артерио-венозной недостаточности полового члена. В кн.: Материалы 4-го Всесоюз. съезда урологов. М; 1990; с.596.
11. Тарханова К.Р. Ангиографическая диагностика васкулогенных форм полового бессилия в аспекте показаний к хирургической коррекции. Автореф. дис. … докт.мед.наук. М; 1986.
12. Кротовский Г.С. Лечение сосудистой импотенции. М; 1998.
13. Красулин В.В. Наши взгляды на имплантационную хирургию эректильной импотенции.В кн.: Материалы 4-го Всесоюз. съезда урологов. М; 1990; с.555—556.
14. Pfeffer G., Terhorst B. Chirurgishe Therapie bei erectiler Impotenz vaskularer-venoser Genese. Urol Ausg A 1988; 27(3): 139—141.
15. Wespes E., Shulman C.C. Venous leakade: Surgical treatment of a curable cause of impotence. J Urol 1985; 133(5): 796—798.
16. Colpi G.M., Annoni F., Nergi L. Penile arterial doppler evaluation in basal condition and after intracavernous injection of papaverine. Andrologia 1988; 20(2): 138—144.
17. Sohn M., Sicoria R., Rohndorf K., Latteyer V. Mikrochirurgische Therapie der erektilen Impotenz. Dtsch Med Wschr 1989; 2: 73—76.
18. Зильберман М.Н., Свиренко Д.В. Хирургическое лечение нарушений эрекции. Рекомендации для врачей. Оренбург; 1987.
19. Порудомский И.М. Половые расстройства у мужчин. М: Медицина; 1968.
20. Witherington R. Vacuum constriction device for managment of erectile impotenze. J Urol 1989; 141(2): 320—322.