Н.В. Меньков, Г.К. Дегтева, Е.В. Беляева, Л.З. Гинзбург, Г.Б. Ермолина, Е.В. Борискина, Д.М. Казакова

Нижегородская государственная медицинская академия;
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохиной, Нижний Новгород

Клинические особенности и состояние микрофлоры у больных хроническими бронхитами

В этиологии обострения хронического бронхита (ХБ) важную роль играют бактериальные возбудители [1—5]. Спектр и частота выделяемых возбудителей при обострениях ХБ могут быть разными. Наиболее часто из мокроты выделяются гемофильная палочка, пневмококк и моракселла [6—12]. Реже определяются золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка и другие микроорганизмы. Знание характера и особенностей микрофлоры имеет важное значение для выработки программы рациональной антибиотикотерапии. Кроме того, при исследовании микробной флоры мокрота может быть загрязнена орофарингеальной флорой, что существенно снижает клиническую информативность и затрудняет выбор антибиотиков [13]. Нередко этиологическая структура обострения ХБ оценивается без учета особенностей заболевания.

Цель исследования — изучение клинических особенностей, эндоскопических изменений и состояния микробной флоры, полученной при бронхиальном лаваже у больных ХБ.

Материал и методы. Обследовано 25 больных ХБ, из них 15 мужчин и 10 женщин в возрасте от 17 до 74 лет (средний возраст — 55,4 года). У 20 больных был хронический обструктивный бронхит, из них у 8 — хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения, у 5 — хронический необструктивный бронхит. 12 больных имели сопутствующую патологию — ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь и др. Давность заболевания составляла от года до 33 лет (в среднем 13,4 года). У половины больных были частые обострения.

Всем больным проводилось бронхоскопическое исследование с посевом бронхиального лаважа. 21 человек до бронхоскопического обследования амбулаторно и в стационаре получали антибактериальные препараты, причем 9 больных — по 2,3 и даже 4 курса.

При эндоскопическом исследовании осуществлялся бронхиальный лаваж с определением бактериальной микрофлоры.

Бактериологические исследования проводились с высевом лаважа на питательные среды: кровяной (5%), шоколадный, желточно-солевой агар, среду Эндо и среду Сабуро из разведений 10-1 и 10-2. Значимым считался рост микробных культур до количества более 103 КОЕ/мл. Выделенные культуры идентифицировали и проверяли на чувствительность к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков (ампициллину, эритромицину, гентамицину, неомицину, амикацину, левомицетину, цефалексину, цефазолину, цефтриаксону, цефуроксиму, цефотаксиму, офлоксацину, ципрофлоксацину) и бактериофагам (стафилококковому, интести-бактериофагу, бактериофагу псевдомонас аэругиноза — производства «ИмБио», Н. Новгород; стрептококковому, клебсиеллёзному, пиобактериофагу поливалентному и комбинированному — производства «Иммунопрепарат», Уфа; бактериофагу клебсиелл пневмонии — производства «БиоМед», Пермь). Культуры грибков рода Candida проверяли на чувствительность к нистатину и амфотерицину В.

Результаты и обсуждение. Изменения при бронхоскопии выявили у 22 больных. Из них у 13 отмечались гиперемия и отечность слизистой трахеи и главных бронхов, смазанность сосудистого рисунка и повышенная кровоточивость. На стенках трахеи и бронхов у 14 больных определялось слизистое отделяемое, у 2 — гнойное. У 8 больных был проллапс мембранозной части трахеи и главных бронхов, причем дискинезия 1-й степени была у 6 и 2-й степени — у 2 больных. Воспалительное сужение долевых бронхов определялось у 3 больных, гипоплазия бронхов — у 3. При осмотре сегментарных бронхов наиболее часто выявлялась картина диффузного катарального эндобронхита — 13 больных, диффузный слизисто-гнойный и гнойный бронхит отмечены у 3 больных. 17 больных поступили в стационар в состоянии средней тяжести, 1 — в тяжелом.

У больных хроническим обструктивным бронхитом определялись выраженные нарушения функции внешнего дыхания (см. таблицу).

Показатели функции внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом

Отмечалось значительное снижение жизненной емкости легких, максимальной вентиляции легких, а минутный объем дыхания увеличился за счет углубления дыхания и увеличения его частоты. Резко нарушалась бронхиальная проходимость, мощность вдоха и выдоха была снижена соответственно до 2,1±0,2 и 1,9±0,2 л/с, форсированная жизненная емкость легких в — до 55,0±2,8%. У 5 больных отмечался диффузный атрофический эндобронхит. Только у 3 больных при бронхоскопии отсутствовали видимые патологические изменения бронхов.

У больных ХБ наиболее часто выделялись зеленящий стрептококк — 5·103—4·106 КОЕ/мл (64% больных) и грамотрицательная флора (68% больных), из них клебсиелла — 2·102—2,4·105 КОЕ/мл (20%), синегнойная палочка — 2,7·103—2·106 КОЕ/мл (16%), моракселла — 4·104—4·106 КОЕ/мл (8%), нейссерии — 1·103—6·104 (36%). Кроме того, выявлены золотистый стафилококк — 2,2·103—1,7·105 КОЕ/мл (16%), стоматококки — 2·104—4·105 КОЕ/мл (16%), грибы рода Candida — 5·103—1·105 КОЕ/мл (12%), флавобактерии — 2,2·103—1·106 КОЕ/мл (16%) и в единичных случаях пневмококки, b-гемолитические стрептококки, энтеробактеры, непатогенные дифтероиды.

Часто обнаруживались микробные ассоциации, состоящие из культур двух, трех и даже четырех микроорганизмов (64% больных). Монокультура выделялась у 32% больных, из них у 16% — грамотрицательная флора: синегнойная палочка, флавобактерии, моракселла. В бактериальных ассоциациях преимущественно определялся зеленящий стрептококк в сочетании с другими микроорганизмами: синегнойной палочкой, клебсиеллой, золотистым стафилококком и другими. Бактериальные ассоциации и монокультуры грамотрицательных бактерий обнаруживались преимущественно у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и тяжелого течения, чаще в возрасте старше 60 лет, с длительной продолжительностью болезни (в среднем 15,4 года) и частыми обострениями. У этих больных определялись выраженные нарушения бронхиальной проходимости. При бронхоскопии выявлялись слизисто-гнойный или атрофический эндобронхит, дискинезия трахеи и главных бронхов. У 3 больных было воспалительное сужение долевых бронхов и гипоплазия бронхов. СОЭ в среднем составляла 27,8 мм/ч. Полимикробные ассоциации, включающие три возбудителя, выявлены и у 2 больных хроническим необструктивным функционально нестабильным бронхитом молодого возраста, причем у одного были длительный анамнез, частые обострения, катаральный эндобронхит, увеличение СОЭ до 23 мм/ч. У другого клиническая симптоматика была скудная, в крови отмечалась лейкопения — 2,5·109/л, а при бронхоскопии видимых патологических изменений не обнаружено.

При посеве бронхиального содержимого у 3 больных ХБ выявлялась монокультура зеленящего стрептококка (8·103 — 1,8·104 КОЕ/мл) и у одного больного микрофлоры не найдено. Все эти больные получали по три — четыре курса антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

Изучение антибиотикорезистентности ряда выделенных культур показало, что большинство зеленящих стрептококков чувствительны к ампициллину, цефалоспоринам I и III поколения, макролидам и офлоксацину, а устойчивы — к аминогликозидам и ципрофлоксацину (см. рисунок).

Чувствительность культур, выделенных из бронхов больных хроническими бронхитами, к антибиотикам (в %): а — к ампициллину; б — к цефалоспоринам I поколения; в — к цефалоспоринам III поколения; г — к макролидам; д — к аминогликозидам; е — к ципрофлоксацину; ж — к офлоксацину

Клебсиеллы оказались чувствительны к цефалоспоринам I и III поколения, аминогликозидам и фторхинолонам.

Синегнойная палочка проявляла чувствительность только к фторхинолонам — ципрофлоксацину и офлоксацину и частично — к аминогликозидам.

Штаммы моракселл и нейссерий были чувствительны в значительной степени ко всем группам изученных антибиотиков.

Культуры золотистого стафилококка проявляли резистентность только к ампициллину.

Культуры грибков рода Candida были чувствительны к нистатину и амфотерицину В.

Таким образом, при исследовании антибиотикорезистентности установлено, что наиболее выраженной устойчивостью к целому ряду антибиотиков обладали культуры клебсиелл и синегнойной палочки, которые выделялись как в составе бактериальных ассоциаций, так и в виде монокультур, что создавало определенные трудности в подборе наиболее рациональной антибиотикотерапии.

Нами изучалась чувствительность выделенных культур микроорганизмов и к бактериофагам. При этом оказалось, что большинство культур зеленящего стрептококка (88%) лизировалось стрептококковым и интести-бактериофагом. Все штаммы золотистого стафилококка лизировались стафилококковым и пиобактериофагами. Из грамотрицательной флоры синегнойная палочка в 50% случаев лизировалась соответствующим бактериофагом, 40% штаммов клебсиелл — клебсиеллёзным бактериофагом, поливалентным пиобактериофагом. Штаммы моракселл и нейссерий бактериофагами не лизировались.

С учетом полученных данных микробиологического исследования бронхиального лаважа осуществлялась коррекция проводимой терапии с включением соответствующих бактериофагов.

Наряду с исследованием микрофлоры бронхиального содержимого у 20 больных ХБ была изучена микробная флора зева и носа с целью сопоставления микробных пейзажей верхних и нижних дыхательных путей.

Микрофлора слизистых оболочек зева у 12 больных соответствовала норме (зеленящие стрептококки, нейссерии, стоматококки), причем у 6 из них в бронхиальном лаваже присутствовали те же представители нормальной флоры верхних дыхательных путей, но в высоких концентрациях — 103—106 КОЕ/мл. У 3 больных в бронхах обнаружены микробные ассоциации зеленящих стрептококков и нейссерий с золотистым стафилококком, флавобактериями, клебсиеллами. У 2 больных хроническим обструктивным бронхитом из бронхов выделены монокультуры синегнойной палочки (2·106 КОЕ/мл) и дифтероидов (2·106 КОЕ/мл).

У 8 больных хроническим обструктивным бронхитом в зеве обнаружены те же представители условно-патогенной бактериальной и грибковой флоры, что и в бронхиальном содержимом: клебсиеллы (2), энтеробактер (1), синегнойная палочка (1), золотистый стафилококк (1), b-гемолитический стрептококк (1), кандиды (3).

Микрофлора слизистой оболочки носа в большинстве случаев либо соответствовала норме (11), либо была представлена эпидермальным стафилококком в умеренных количествах (6), который не встречался в бронхиальном содержимом.

У 3 больных хроническим обструктивным бронхитом микрофлора слизистой оболочки носа и бронхов совпадала: пневмококк (1) и золотистый стафилококк (2), однако в 1 случае золотистый стафилококк выделялся как из носа, так и из зева больного.

Заключение. Таким образом, у больных ХБ в бронхиальном содержимом в большинстве случаев (85%) обнаруживались представители нормальной и условно-патогенной флоры зева и лишь у 15% — микрофлоры носа, хотя часто в состав микробных ассоциаций бронхов входили также условно-патогенные бактерии, не присутствующие в верхних дыхательных путях (40%).

Исследование антибиотикорезистентности и фагочувствительности выделенных культур бронхиального содержимого позволяет осуществить подбор рациональной антибактериальной терапии ХБ с включением соответствующих бактериофагов.

Литература

1. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. М: Медицина; 2000; с. 11—25.
2. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. М: Медицина; 2000; с. 39—56.
3. Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю. Эпидемиология, факторы риска, профилактика. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. М: Медицина; 2000; с. 66—81.
4. Кокосов А.И. Хронический простой (необструктивный) бронхит. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. М: Медицина; 2000; с. 117—129.
5. Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких. Consilium medicum 2001; 3: 584—594.
6. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. Consilium medicum 2000; 2: 418—425.
7. Яковлев С.В. Клинико-микробиологические обоснования выбора антибактериальных препаратов при обострении хронического бронхита. Инфекции и антимикробная терапия 2000; 2: 54—58.
8. Дворецкий Л.И. Обострение хронического бронхита: алгоритм диагностики и схемы терапии. Инфекции и антимикробная терапия 2001; 3: 183—187.
9. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Рус мед журнал 2001; 9: 9—34.
10. Куценко М.А., Новиков Ю.К. Лечение хронического бронхита. Рус мед журнал 2001; 9: 173—176.
11. Овчаренко С.И. Противовоспалительная терапия хронического бронхита. Рус мед журнал 2001; 9: 201—204.
12. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. М: Медицина; 2001; 40 с.
13. Строганов В.П. Микробиологическое исследование мокроты при постановке диагноза внебольничной пневмонии. Инфекции и антимикробная терапия 2000; 2: 66—69.