Е.Г. Шарабрин

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Ангиографическая диагностика коарктации аорты при выборе оптимального метода ее коррекции

Коарктация аорты (КА) составляет от 6 до 14,2% врожденных пороков сердца [1—3]. Известно два способа ее коррекции: хирургический и эндоваскулярный (катетерная баллонная ангиопластика (КБА), дополняемая в ряде случаев стентированием дилатированного участка аорты).

Показанием для хирургического вмешательства при КА служит наличие градиента систолического давления между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт. ст. [2, 3]. У детей операция выполняется также при нерегулируемой консервативно сердечной недостаточности [4].

Показания к КБА не столь определенны. По данным различных авторов, ими являются стойкая гипертония и/или прогрессирующая сердечная недостаточность, градиент систолического давления между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт. ст., диагностирование коллатерального кровотока на нижних конечностях, ангиографическое сужение в области перешейка, а также учет сопутствующих пороков сердца и магистральных сосудов [5—7].

Нужно отметить, что определение показаний к коррекции порока часто осуществляется без всестороннего учета ангиографической картины области поражения, в основном с позиций нарушений гемодинамики и сочетания КА с другими пороками, в связи с чем не представляется возможным сделать объективный и обоснованный выбор способа лечения (КБА или традиционная операция).

Кроме того, в ряде случаев, несмотря на соблюдение вышеописанных показаний к манипуляции, точное следование методике дилатации (использование оптимального размера баллонного катетера, позиционирование баллона и т.д.), в ходе процедуры не достигается необходимого результата или эффект от манипуляции кратковременен [8, 9]. Такие случаи не только дискредитируют метод КБА, но и наносят большой материальный и моральный урон как пациентам, так и медицинским учреждениям. С учетом тенденции к усилению контроля над дозами лучевой нагрузки, получаемой больными и медицинским персоналом, данная проблема приобретает особую остроту.

Цель исследования — разработка ангиографической классификации КА, которая позволяла бы объективно и точно осуществлять выбор метода коррекции порока: хирургического или эндоваскулярного.

Материал и методы. С 1988 по 2002 гг. нами обследовано 442 пациента с КА в возрасте от 9 мес до 29 лет (в среднем 9,4±4,6 года). Изолированная КА диагностирована у 236 больных, с сопутствующим открытым артериальным протоком — у 62, в сочетании с другими врожденными пороками сердца — у 144.

Пациентам выполнено полное клинико-инструментальное обследование, включающее электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки в трех стандартных проекциях, доплер– и эхокардиографическое исследование сердца, контрастное исследование аорты, проведенное 112 пациентам (25,3%).

Эндоваскулярные манипуляции выполнялись на рентгеноангиографическом комплексе «Angioscope D33». Для визуализации области перешейка аорты выполнялась аортография из дистального отдела ее дуги в двух проекциях: переднезадней и второй косой стандартной.

Результаты и обсуждение. На основании анализа аортограмм в переднезадней и второй косой стандартной проекциях было выделено четыре ангиографических типа КА (приоритетная справка на изобретение №129064/14 от 31.10.02 г.) [10].

Первый ангиографический тип наблюдался у 32 (40,2%) из 112 больных, которым было выполнено внутрисердечное вмешательство. У них на аортограммах в обеих проекциях наблюдалась идентичная картина. На уровне перешейка аорты определялось локальное циркулярное сужение, обусловленное симметричными дефектами наполнения с параллельными контурами, расположенными как на боковых (определено в перед­незадней проекции), так и на передней и задней стенках аорты (определено во второй косой проекции). Контуры дефекта наполнения были перпендикулярны ее стенкам (рис. 1).

Рис. 1. Фотоаортограмма больной Н., 6 лет. Коарктация аорты, I ангиографический тип: а — переднезадняя проекция; б — вторая косая стандартная проекция

а

б

Протяженность сужения составила в среднем 1,4±0,6 мм (от 1,0 до 2,0 мм). Отверстие диаметром 4,3±1,6 мм (от 1,5 до 6,1 мм) располагалось центрально. Участков сужения на протяжении аорты, ее девиации не наблюдалось.

Второй ангиографический тип КА с двумя подтипами (А и Б) выявлен у 27 пациентов (24,1%). При IIА ангиографическом типе (17 пациентов) в переднезадней проекции наблюдалось циркулярное концентрическое сужение аорты, сформированное двумя симметричными дефектами наполнения, с параллельными контурами на медиальной и латеральной стенках аорты (рис. 2, а). Контуры дефектов наполнения располагались перпендикулярно к стенке аорты.

Рис. 2. Фотоаортограмма больной А., 5 лет. Коарктация аорты, IIА ангиографический тип: а — переднезадняя проекция; б — вторая косая стандартная проекция

а

б

Во второй косой стандартной проекции наблюдалось умеренное отклонение перешейка аорты кпереди. Соответственно определялось отклонение оси пре– и постстенотического отделов аорты от вертикального (краниокаудального) направления. На задней стенке визуализировался дефект наполнения с ровными параллельными контурами, расположенными под прямым углом к стенке аорты (рис. 2, б). Угол между продольными осями (по току крови) пре– и постстенотического отделов аорты (определялся во второй косой стандартной проекции) составил более 45°.

У 6 больных КА IIА ангиографического типа наблюдалось контрастирование необлитерированной аортальной части открытого артериального протока. У 7 пациентов имелась юкстадуктальная форма коарктации.

Для IIБ ангиографического типа (10 пациентов) были характерны следующие ангиографические признаки. В переднезадней проекции определялось концентрическое сужение, сформированное двумя симметричными дефектами наполнения в виде конусов, вершины которых были направлены в просвет аорты (рис. 3, а). Как показал анализ изображений, такая картина была вызвана только суперпозицией теней участков перешейка аорты вследствие локального изгиба этой зоны кпереди.

Рис. 3. Фотоаортограмма больной К., 7 лет. Коарктация аорты, IIБ ангиографический тип: а — переднезадняя проекция; б — вторая косая стандартная проекция

а

б

Во второй косой стандартной проекции наблюдалось значительное отклонение передней стенки перешейка вентрально, что сопровождалось изгибом кзади участков аорты, непосредственно прилегающих к коарктации. При этом продольная ось постстенотического отдела имела горизонтальное направление. Угол между осями пре– и постстенотического отделов составил менее 45° (рис. 3, б). Просвет аорты располагался ближе к ее передней стенке.

Третий ангиографический тип КА имел место у 41 больного (36,6%). На аортограммах в переднезадней проекции определялось локальное концентрическое сужение, сформированное симметричными дефектами наполнения с параллельными контурами, расположенными симметрично под прямым углом к медиальной и латеральной стенкам аорты (рис. 4, а).

Рис. 4. Фотоаортограмма больной Р., 5 лет. Коарктация аорты, III ангиографический тип: а — переднезадняя проекция; б — вторая косая стандартная проекция

а

б

Во второй косой стандартной проекции на задней стенке аорты визуализировался дефект наполнения в виде конуса, вершина которого была направлена в просвет аорты (рис.4, б). Передняя стенка области перешейка аорты оставалась ровной, дефекты наполнения в этой зоне не определялись. Отклонения передней стенки кпереди не наблюдалось. Направление продольных осей пре– и постстенотического отделов аорты совпадало: оси имели краниокаудальное направление. Просвет аорты располагался у передней ее стенки. Аорта была расширена преимущественно в дорсальном направлении.

При IV ангиографическом типе на аортограммах в переднезадней и второй косой стандартной проекциях определялось тубулярное сужение аорты в области перешейка, сформированное двумя дефектами наполнения в виде трапеций, короткое основание которых обращено в просвет аорты (рис. 5).

Рис. 5. Фотоаортограмма больной Р., 12 лет. Коарктация аорты, IV ангиографический тип: а — переднезадняя проекция; б — вторая косая стандартная проекция

а

б

Такой ангиографический тип коарктации наблюдался у 12 пациентов (10,7%). Протяженность суженного участка составила в среднем 11,3±4,4 мм (от 6 до 14 мм).

Заключение. Таким образом, каждый из 4 выделенных нами ангиографических типов КА отличается определенным спектром ангиографических признаков, сочетание которых позволяет объективно и достоверно судить о характере порока.

Установление ангиографического типа КА на дооперационном этапе позволяет точно оценить область сужения и объективно выбрать метод коррекции порока: хирургический или эндоваскулярный.

На основании собственного опыта (КБА выполнена нами у 58 пациентов, из них 52 были обследованы в сроки до 9 лет после вмешательства) мы считаем, что у больных КА I и IIА ангиографического типов КБА следует считать методикой выбора, позволяющей у всех пациентов получить отдаленные результаты, сопоставимые с таковыми после хирургической коррекции порока.

При IIБ, III и IV ангиографических типах КБА малоэффективна, поэтому в этих случаях показана хирургическая коррекция коарктации аорты.

Литература

1. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М: Медицина; 1991.
2. Березов Ю.Е., Мельник И.Э., Покровский А.В. Коарктация аорты. Кишинев; 1967.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М: Медицина; 1979.
4. Шарыгин А.С. Коаркатция аорты у грудных детей. М; 1994.
5. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Подзолков В.П. Катетерная терапия врожденных пороков сердца и сосудов. Вестник рентгенологии и радиологии 1995; 2: 16–26.
6. Алекян Б.Г., Спиридонов А.А., Харпунов В.Ф. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при лечении коарктации и рекоарктации аорты. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996; 3: 117–121.
7. Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей. Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г.Алекяна, В.П. Подзолкова. М: Изд-во НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН;1999.
8. Brandt B., Marvin W.J., Rose E.F., Mahoney L.T. Surgical treatment of coarctation of the aorta after balloon angioplasty. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 715–719.
9. Sada S.E. et al. Balloon coarctation angioplasty: follow-up of 103 patients. J Cardiol 2000; 12(8): 402–406.
10. Шахов Б.Е., Шарабрин Е.Г. Рыбинский А.Д. Способ диагностики изолированной коарктации аорты и способ выбора тактики ее лечения. Приоритетная справка на изобретение №129064/14 от 31.10.02 г.