И.Ю. Карпова, А.И. Сумин, Е.Т. Плетнева

Детская городская клиническая больница № 1, Нижний Новгород

Редкий случай вторичного подострого оментита через 5 мес после перфоративного аппендицита у ребенка 13 лет

Вторичный подострый оментит у детей - относительно редкое осложнение . Его клинические симптомы проявляются подостро на 2 -3-й неделе после операции по поводу деструктивного аппендицита. При этом отмечается постепенное ухудшение состояния ребенка, температура тела повышается до 38-39°С. Появляется непостоянное вздутие живота, ригидность передней брюшной стенки, затрудняющая глубокую пальпацию, которая умеренно болезненна. Осмотр живота у детей младшего возраста и негативно настроенных пациентов проводят под общим обезболиванием. Как правило, определяется поверхностный инфильтрат, «плоский», без четких границ, иногда несколько подвижный. Локализация инфильтрата различна, но чаще образование находят в правой половине живота. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

В настоящее время нет единого мнения по терминологии и клинико-анатомической характеристике заболевания. Вопросы лечебной тактики дискутируются. Ряд авторов предлагают консервативные методы лечения (Бабинец А. П., Фищенко А. Д., 1966), другие рекомендуют резекцию измененного участка сальника (Дашкевич В. С., Катько В. А., 1969) или полное его удаление, считая, что при иссечении только измененного участка возможен рецидив (Уткин с соавт., 1977). Во всех случаях отмечается тяжесть течения процесса.

На базе Городской детской клинической больницы № 1 за 6 лет (1994-2000 гг.) прошли лечение 11 больных с вторичным подострым оментитом. В качестве наблюдения приводим единственный случай, когда послеоперационное осложнение возникло спустя 5 мес после аппендэктомии.

Больная С., 13 лет, была прооперирована в 11.05.2000 г. по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, местного перитонита. Доступом Волковича-Дьяконова выполнена ретроградная аппендэктомия, так как червеобразный отросток располагался нисходяще в полости малого таза, где был запаян в инфильтрате. При мобилизации отростка в рану от его верхушки отделен хрящевидной консистенции участок большого сальника. Произведена резекция его воспалительного фокуса в пределах здоровых тканей. Гнойный выпот из брюшной полости взят на посев. Брюшная полость санирована. Через отдельный прокол в передней брюшной стенке в полость малого таза поставлен полихлорвиниловый микроирригатор на 3 дня. Через него 2 раза в сутки вводились антибиотики (1,0 г канамицина, 1,0 г пенициллина в 20,0 мл 0,25 % новокаина) в сочетании с 10,0 мл 0,5 % раствора диоксидина. В послеоперационном периоде наряду со стандартной инфузионной терапией были назначены антибиотики (пенициллин, гентамицин), соответствующие результату микробного пейзажа выпота (E.coli, ps. aeruginosa), витаминотерапия (В1, В6 через день 10 раз), электрофорез.

Ребенок выписан домой на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии.

В сентябре 2000 г. у девочки появились периодические боли, локализующиеся в эпигастральной области и в зоне послеоперационного рубца. В течение 2 нед отмечался подъем температуры тела до 39°С. Усиление болей в животе прогрессировало на фоне присоединившейся вирусной инфекции и острого бронхита. Девочка получала симптоматическое лечение амбулаторно по месту жительства. Рвоты, тошноты не было. Стул был самостоятельный, регулярный.

17.10.2000 г. (через 5 мес) ребенок госпитализирован в ДГКБ № 1. При поступлении состояние оценивалось как тяжелое. Температура тела –38°С, пульс – 100 ударов в минуту, удовлетворительного качества, живот не вздут, мягкий; в мезогастрии, в области пупка, пальпируется плотное, болезненное, подвижное образование размерами 7-10 см. Перитонеальные симптомы – отрицательные.

Анализ крови: Hb – 124 г/л; эр. – 3,8 · 1012/л; ле. – 16,9 · 109/л; палочкояд. – 2%; сегментояд. – 67%; эр. – 1%; лимф. – 25%; моноц. – 5%, СОЭ – 30 мм/ч.

При оценке иммунного статуса организма отмечены незначительное снижение Т-лимфоцитов и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, увеличение клеток хелперно-супрессорного типа и эозинофилов, что свидетельствует о воспалительном процессе.

Диагностирован послеоперационный инфильтрат брюшной полости (вторичный подострый оментит).

19.10.2000 г. выполнена среднесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружен инфильтрат размерами 12-10 см, образованный малым и большим сальником и поперечно-ободочный кишкой. Сальник, участвующий в образовании инфильтрата, – хрящевидной консистенции, багрового цвета. Произведена его резекция в пределах здоровых тканей. При выделении поперечно-ободочной кишки вскрылся абсцесс сальника. Гнойное отделяемое (15-20 мл) взято на бактериологическое исследование. В брюшную полость введено 20,0 мл – 1% раствора диоксидина, 1 г канамицина. Рана зашита послойно наглухо.

Микроскопическое исследование препарата – участка сальника 2431636 см – показало обильную сегментоядерную лейкоцитарную инфильтрацию с кровоизлияниями и некрозами.

Послеоперационный диагноз – гнойный оментит.

Назначены антибиотики (цефазолин, карбенициллин) с учетом данных выпота из брюшной полости (E.coli), общеукрепляющая, иммуностимулирущая терапия.

22.10.2000 г. температура тела нормализовалась, боли в животе больше не беспокоили.

В дальнейшем был назначен комплекс противовоспалительных и «рассасывающих» мероприятий, включающих фонофорез с ируксолом, лазеротерапию на область солнечного сплетения, курс лидазы.

На 12-е сутки после операции антибиотики были отменены, швы сняты, рана зажила первичным натяжением.

Анализ крови был в норме, иммунограмма показала увеличение иммунорегуляторного индекса и В-лимфоцитов в 2 раза, что подтверждает период реконвалесценции.

10.11.2000 г. ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с последующей явкой на контрольный осмотр через месяц.

Этот случай демонстрирует хирургам необходимость обращать внимание на возможность послеоперационных осложнений после деструктивных аппендицитов в виде вторичного подострого оментита. Удаление большого сальника является операцией выбора. В случаях осложнений спаечной непроходимостью кишечника наряду с ее устранением следует провести оментэктомию. При абсцедировании показана резекция сальника с абсцессом в пределах здоровых тканей.