Л.Н. Варначева, С.А. Абрамов, П.П. Потехин, С.Н. Саралов, А.Е. Лаврова, Г.В. Дмитриева, Е.А. Волкова, Л.В. Бейер, И.А. Пырикова, Г.Г. Аникина

НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава РФ, Нижний Новгород

Случай общего вариабельного иммунодефицита у ребенка первого года жизни

Иммунодефицит — это результат недоразвития, врожденной морфологической и функциональной недостаточности органов иммунитета или следствие повреждения тех или иных структур иммунной системы на любых этапах жизни человека. В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта различают гуморальный, клеточный и комбинированный иммунодефициты. Согласно классификации рабочей группы ВОЗ, общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД) отнесен к комбинированным иммунодефицитам, при нем явно выражены изменения В-клеточного компонента, а сдвиги Т-клеточного звена — вариабельны, минимальны или не определяются.

ОВИД с преобладанием дефицита антител часто сопровождается патологией тонкой кишки (гипогаммаглобулинемическая спру) с развитием в ее стенке узелковой лимфоидной гиперплазии. Выделены три синдрома, характеризующие это состояние: недостаточности антител (кардинальный), нарушенного всасывания и доброкачественной узелковой лимфомдной гиперплазии. Недостаток антител при ОВИД обусловлен нарушением дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки, в то время как при врожденной агаммаглобулинемии Брутона страдает дифференцировка стволовых клеток в В-клетки (Берман Р.Е., Воган В.К., 1989). В условиях чрезмерной антигенной стимуляции при дефиците антител в слизистой оболочке происходит пролиферация В-лимфоцитов с образованием узелковой лимфоидной гиперплазии, в зоне этих узелков отмечается повышенная потеря белка, что еще более усиливает имеющуюся гипогаммаглобулинемию. Клиническая картина ОВИД разнообразна и, вероятно, зависит от возраста. Важное место принадлежит бактериальным инфекциям, рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям. Высок риск развития злокачественных новообразований. В лечении ОВИД применяют препараты иммуноглобулина, кортикостероиды, из рациона исключают злаки и молоко. До настоящего времени ОВИД считается редким и трудно диагностируемым заболеванием.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Маша В., 1998 г. рождения, поступила в клинику Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии в возрасте 8 мес с жалобами на распространенные отеки, частый водянистый стул. Девочка — от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой и второй половины, анемией, угрозой прерывания в 5 мес. Роды — на 38-й неделе беременности, масса при рождении — 2500 г. Грудное вскармливание происходило до двухмесячного возраста, затем ребенок был переведен на искусственное вскармливание адаптированной молочной смесью. С 4,5-месячного возраста ребенок вместо смеси начал получать коровье молоко, что увеличило антигенную нагрузку на желудочно-кишечный тракт. На этом фоне постепенно ухудшился характер стула, он стал жидким, частым, водянистым. Появилась отечность век, затем кистей и стоп. Родители пытались заменить коровье молоко козьим. Диарея и отеки усиливались, девочка стала редко мочиться. После перенесенной ОРВИ и проведенного курса лечения сульфадимезином отмечено быстрое нарастание отеков и олигоурии. С диагнозом «острая почечная недостаточность (ОПН)» ребенок был госпитализирован в стационар по месту жительства.

При поступлении отмечались отеки и водянистая диарея, анемия средней степени тяжести (Нb — 8 г/л), тяжелая гипопротеинемия (22,8 г/л), нормальный уровень мочевины в сыворотке крови, в мочевом осадке — белок 66 мг/л, микрогематурия, данные иммунограммы: IgG — 2,3 г/л, IgA — 0,8 г/л, IgM — 0,48 г/л. Диагноз — синдром малабсороции неясной этиологии. В связи с неясностью диагноза девочка была переведена в институт.

Дифференциальный диагноз в клинике проводили между следующими тремя заболеваниями: протеинчувствительной энтеропатией, в основе которой лежит аллергия к белкам коровьего молока, первичной экссудативной энтеропатией, развившейся на фоне врожденной лимфэктазии и ОВИД с дефицитом антител и узелковой лимфоидной гиперплазией. Состояние девочки при поступлении оценивалось как тяжелое, отмечались вялость, анорексия, периферические отеки, на ягодицах — выраженные проявления пеленочного дерматита. Слизистая оболочка ротовой полости — яркая, сухая, гениталий — гиперемирована, отечна, с творожистым налетом, из вульвы — слизисто-гнойное отделяемое. Дыхание — пуэрильное. Границы сердца — в пределах возрастной нормы, тоны сердца приглушены, тахикардия — до 150 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии, плотно-эластической консистенции, селезенка не пальпируется. Девочка мочится редко. Стул — частый, жидкий, обильный, периодически водянистый. Стигмы дисэмбриогенеза соединительной ткани: уплощенная переносица, эпикант, готическое небо, прогнатия, маленькие низко расположенные ушные раковины.

Гемограмма: сгущение крови (Ht — 43%); Hb — 112 г/л; ле. — 9,9·109/л; нейтрофилез с левым сдвигом (миелоц. — 1%, юные — 1%, палочкояд. — 4%, сегментояд. — 60%); тромб. — 351,5·109/л. В анализах мочи — непостоянная протеинурия (66—132 мг/л), лейкоцитурия, микрогематурия. В копрограммах — признаки нарушения всасывания и переваривания жира (капли нейтрального жира, мыла, жирные кислоты 1+).

Суточный кал: полифекалии, стеатореи нет, активность трипсина кала 1:160. Хлориды пота — 18,0 ммоль/л.

Биохимический анализ крови: низкие уровни общего белка (38,4 г/л), гамма-глобулинов (5,0%), холе­сте­рина (1,87 мМ/л), цинка (5,05 мкмоль/л), железа (9,20 мкмоль/л), меди (2,47 мкмоль/л), калия (2,95 ммоль/л).

Иммунограмма: Т-лимфоциты абс. — 0,55·109/л; В-лимфоциты абс. — 0,15·109/л IgG —2,0 г/л; IgA — 0,60 г/л; IgM — 1,65 г/л; IgЕ — 49 МЕ/мл. Кровь — стерильна.

Посевы со слизистых оболочек: носа — пневмо­кокки, золотистый стафилококк, скудный рост грибов рода Кандида, зева — обильный рост зеленящего стрептококка, умеренный рост эпидермального стафилококка, обильный рост грибов рода Кандида, гениталий — кишечная палочка, протей, единичные колонии грибов рода Кандида.

УЗИ: печень + 2 см у края реберной дуги, эхо­структура — неравномерная, эхогенность нерезко повышена, усилены стенки сосудов; желчный пузырь — перегиб средней трети; поджелудочная железа — нерезкое увеличение и повышение эхогенности; почки — паренхима нерезко усилена, выражены пирамидки, чашечно-лоханочные комплексы с обеих сторон усилены и деформированы; селезенка не изменена; в брюшной полости под диафрагмой лоцируется небольшое количество свободной жидкости.

Фиброгастродуоденоеюноскопия: пищевод, желудок, луковица двенадцатиперстной кишки — без патологии. Начиная с постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка — бледная с диффузным отеком, складки — рыхлые, утолщены вследствие выраженного отека, края складок неровные, рельеф перестроен. Определяется множественный, почти сплошной налет белого цвета по типу «творожистого». Слизистая оболочка начальных отделов тощей кишки на участке 20 см имеет сероватый колорит, тусклая, в просвете небольшое количество слегка опалесцирующей жидкости. Складки — рыхлые, с неровными краями, расположены циркулярно. Просвет между ними расширен. Определяется множественный точечного характера налет белого цвета по типу «манной крупы». Микрорельеф изменен за счет зернистых выбуханий размером около 2 мм, по типу «белого букле». Тонус кишки не изменен.

Гистологическое исследование биоптата тощей кишки: в представленном материале слизистая оболочка тощей кишки получена в пределах мышечной пластинки. Высота расширенных ворсинок снижена, выражена фестончатость. Криптальный слой несколько сужен, отдельные крипты деформированы. Собственная пластинка слизистой оболочки умеренно инфильтрирована, преимущественно лимфоцитами. Значительную часть биоптата занимает скопление лимфоидной ткани по типу лимфоидного узелка с нечетко выраженной мантией (помечен стрелкой 1), определяется участок диффузной лимфоидной ткани (помечен стрелкой 2), плазматические клетки отсутствуют.

Клинический диагноз — общий вариабельный иммунодефицит с синдромом лимфоидной гиперплазии; протеинчувствительная энтеропатия, вторичная; кандидоз слизистых оболочек; острый пиелонефрит, острый вульвовагинит; пеленочный дерматит.

В течение 4 нед ребенок находился в палате интенсивной терапии. Лечебная тактика строилась с учетом ведущих патологических синдромов с коррекцией метаболических нарушений, санацией желудочно-кишечного тракта, элиминацией причиннозначимых аллергенов (белка коровьего молока и злаков). В первые 3 сут девочка находилась на полном парентеральном питании: инфузамин, растворы глюкозы, необходимый калораж — 50 ккал/кг в сутки. С 4-х суток переведена на частичное парентеральное питание с постепенным введением смеси «Фрисопеп-2» на основе гидролизата белка коровьего молока, начиная с 400 мл в сутки. С целью коррекции метаболических нарушений и улучшения микроциркуляции получала гемодез, реополиглюкин, никотиновую кислоту, эуфиллин, АТФ, актовегин, хлорид калия. Гипопротеинемия компенсировалась введением 10% раствора альбумина в дозе 10 мл/кг, свежезамороженной плазмы — 15 мл/кг. Вводили антибиотики короткими курсами (цефазолин, ампиокс), антистафилококковую плазму — 10 мл/кг. Внутрь получала креон, энтерол, низорал, бифидумбактерин.

Уточнение диагноза ОВИД и отсутствие эффекта от проводимой терапии послужили основанием для назначения курса лечения преднизолоном. Начальная доза — 1,5 мг/кг — 7,5 мг в сутки, длительность курса — 1 месяц. На этом фоне наступило быстрое и стабильное улучшение состояния ребенка: исчезли отеки, проявления вульвовагинита и дерматита, он начал прибывать в массе, постепенно нормализовался стул. Пришли к норме показатели гемограммы, анализов мочи, копрограмм, общий белок сыворотки крови (63,6 г/л). По-прежнему резко снижены уровни гамма-глобулинов и IgG. Посевы со слизистых оболочек не выявили роста грибов. Через 1,5 мес ребенок был выписан домой с рекомендациями: строгое соблюдение диеты безмолочный, аглиадиновый стол, в качестве заменителя молока — смеси на основе изолятов сои. После выписки девочка ежемесячно обследовалась в дневном стационаре института. Отмечено нормальное развитие ребенка.

Результаты обследования в возрасте 1 года 1 месяца: жалоб нет, физическое развитие — нормальное, нервно-психическое — соответствует возрасту. Кожа и видимые слизистые чистые. Анализы показали, что сохраняются пищевая сенсибилизация и снижение гуморального иммунитета, поэтому рекомендовано продолжить соблюдение диеты, соевые смеси заменить на гидролизаты белка коровьего молока.

Ранней манифестации и тяжелому течению заболевания в этом случае способствовали перевод ребенка на искусственное вскармливание на 2-м месяце жизни и, особенно, введение коровьего и козьего молока, т.е. значительно возросшая антигенная нагрузка в период угасания естественного пассивного иммунитета. Данный клинический пример демонстрирует, что для успешного лечения тяжелых случаев ОВИД с узелковой лимфоидной гиперплазией необходимо применение кортикостероидов.