А.А. Кокая, А.Ф. Добротина, Н.А. Егорова

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Особенности фетоплацентарной системы и состояние плода у беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом

  При пиелонефрите у беременных исходы родов для плода и новорожденного с гипоксией плода составляют 12,6%, с гипотрофией плода — 20%, недоношенными рождаются 7,6%. Перинатальная смертность в целом составляет 43,4% [1, 2]. Наиболее частым осложнением беременности является угроза ее прерывания в ранние и поздние сроки — около 32,5%, присоединение позднего гестоза — 25%, ранний токсикоз — 8,3%, анемия — 20%. Отягощенный акушерский анамнез, включающий самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды, составляет около 20% [3, 4].

  В последнее время у беременных женщин с пиелонефритом отмечается рост осложнений беременности, и в этом немаловажная роль принадлежит инфекциям, передающимся преимущественно половым путем, которые могут приводить к значительным изменения со стороны фетоплацентарной системы (ФПС). По данным литературы, при гестационном пиелонефрите хламидии обнаруживаются в 16% случаях, вирус простого герпеса — в 33%, уреоплазмы — в 33%, цитомегаловирусная инфекция — в 75% [5].

  При комплексной оценке показателей функции ФПС при хроническом пиелонефрите с использованием биохимических, гормональных, диагностических тестов установлено, что метаболическая функция плаценты значительно снижена по сравнению с ее состоянием в группе здоровых беременных женщин, что не может не сказаться на формировании и развитии плода [3].

  Таким образом, изучение у беременных состояния фетоплацентарного комплекса, ранняя диагностика отклонений в ФПС играют важную роль в возможной коррекции метаболической функции плаценты.

  Цель работы — изучение фетоплацентарной системы беременных с пиелонефритом, оценка состояния плода и новорожденного.

  Материалы и методы. Для выполнения поставленной задачи проводилось УЗИ плода в сроки до 16 нед беременности, 20—24 нед, 28—32 нед и 34—40 нед. Оценивалось положение плода, его тонус, соответствие гестационному сроку по бипариетальному размеру головки, длине бедра, окружности головки и живота. Определялось состояние плаценты: ее структурность, толщина, степень зрелости, количество околоплодных вод, частота и ритмичность сердцебиения, двигательная активность плода.

  На основании показателей систоло-диастолического индекса в маточных артериях и артерии пуповины проводилась оценка степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Исследование выполнялось на ультразвуковом аппарате Escotae Biomedica АИ-530.

  Ультразвуковое исследование почек у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, проводилось при их поступлении в стационар в положении сидя и лежа. При этом определяли положение, экскурсию почки при дыхании, четкость контуров, размеры (длину, толщину) и соответствие их возрасту, состояние чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), наличие конкрементов.

  О возможных нарушениях в фетоплацентарном комплексе судили также по состоянию плода при рождении (оценка по шкале Апгар), по течению периода адаптации и по состоянию новорожденного при выписке.

  В исследовании участвовали 100 беременных женщин, из них основная группа (70 человек) — с подтвержденным диагнозом хронического и гестационного пиелонефрита: 20 беременных — с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии (1-я группа), 20 — с обострением хронического пиелонефрита (2-я группа) и 30 — с гестационным пиелонефритом (3-я группа). В группу риска вошли 30 беременных с подозрением на скрытую почечную патологию — это женщины с хронической анемией, трудно поддающейся лечению, которые имели самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в предыдущих беременностях, и женщины, у которых настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания.

  Диагноз хронического и гестационного пиелонефрита устанавливался на основании анамнеза, данных объективного обследования, обще-клинических лабораторных показателей, определения азотовыделительной, концентрационной и фильтрационной функции почек, дополнительных методов исследования (УЗИ почек).

  Клиническими проявлениями пиелонефрита были тянущие боли в пояснице на стороне поражения, положительный симптом Пастернацкого, повышение температуры тела, дизурические явления.

  Результаты и обсуждения. В анализах крови обнаружена анемия разной степени тяжести у 36 женщин (51,4%). В анализах мочи лейкоцитурия наблюдалась у 48 женщин (68%), баку-рия — у 30 (43%). В посевах мочи обнаружены кишечная палочка, протей, уреоплазмы, хламидии, цитомегаловирусная инфекция.

  При УЗИ почек, проведенном 52 женщинам из основной группы (74%) и 15 женщинам из группы риска (50%), изменения в почках, характерные для пиелонефрита, обнаружены у 49 (94%) и у 7 (47%) соответственно.

Средние показатели фетометрии у женщин с хроническим и гестационным пиелонефритом

Здесь: БПР — бипариетальный размер; ЛЗ — лобно-затылочный размер; ОГ и ОЖ — окружность головки и живота; ДБ — длина бедра; UрПма и Uрлма — кровоток правой и левой маточной артерии; UрАП — кровоток артерии пуповины.

  В таблице представлены средние показатели фетометрии у женщин с хроническим и гестационным пиелонефритом в сроке от 14 до 40 нед.

  Из таблицы видно, что средние показатели фетометрии у беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом соответствовали гестационному сроку (нормативы фетометрии по М.В. Медведеву).

  При анализе состояния ФПС у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии всего у 16 женщин были обнаружены отклонения, что составляет 80%. Повышение тонуса миометрия (ПТМ) встретилось в половине случаев — у 10, нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока (НМППК)IА степени — в 1 случае (5%), НМППК IБ степени — в 1 (5%), маловодие — в 1 (5%), многоводие и расширение чашечно-лоханочной системы плода — в 1 (5%), структурные изменения плаценты (СИП) – в 1 случае (5%) .

  У женщин с обострением хронического пиелонефрита общая доля отклонений в ФПС составила 60% (12 случаев). Основным осложнением беременности явилась угроза ее прерывания — 7 случаев (35%), причем наибольшее число случаев данного осложнения наблюдалось в сроке 28—32 нед беременности, который является одним из критических сроков для обострения хронического пиелонефрита. Структурные изменения плаценты в этой группе наблюдались в более поздние сроки беременности — 34—40 нед и на их долю пришлось 4 случая (20%), маловодие отмечено в 1 случае (5%). Других отклонений в состоянии ФПС в этой группе не было обнаружено.

  Сравнение данных исследования состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии и обострения показывает разный характер изменений в ФПС (рис. 1).

Рис. 1. Отклонения в ФПС у женщин с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии и обострения

  Для хронического пиелонефрита в стадии ремиссии характерны более тяжелые изменения в ФПС, такие как нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока, которые не наблюдались в группе женщин с обострением пиелонефрита. Это связано с тем, что при обострении хронического пиелонефрита помимо противовоспалительной терапии проводилась метаболическая терапия, направленная на профилактику фето-плацентарной недостаточности, а у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии такого лечения не проводилось и женщины в основном были госпитализированы в отделение патологии беременных с явлениями сочетанного гестоза в сроки беременности 34—40 нед или направлены на дородовую госпитализацию. Угроза прерывания беременности в обоих случаях занимает первое место среди осложнений беременности, но у беременных с пиелонефритом в стадии ремиссии встречается чаще, что говорит о необходимости проведения профилактических курсов антибактериальной терапии в критические сроки независимо от течения пиелонефрита.

  Преждевременное созревание плаценты в большем числе случаев наблюдается у беременных с обострением хронического пиелонефрита (20% по сравнению с 5% у женщин с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии), и это, по всей видимости, связано со снижением метаболической функции плаценты после атаки пиелонефрита.

  Таким образом, существенных отклонений в состоянии ФПС в зависимости от формы пиелонефрита не обнаружено.

  Сравнение данных отклонений в ФПС у беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом приведено на рис. 2.

Рис. 2. Отклонения в ФПС у беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом

  Из рисунка видно, что при хроническом пиелонефрите наблюдается больше изменений в ФПС, чем при гестационном.

  Всего из 70 женщин, находящихся под наблюдением с диагнозом пиелонефрита, отклонения в ФПС обнаружены у 46 беременных (65,7%). Из этого числа НМППК встречаются у 6 (8,5%), синдром задержки развития плода (СЗРП) — у 1 (1,4%), маловодие — у 4 (5,7%), многоводие — у 4 (5,7%), СИП — у 8 (11,4%), ПТВ — у 21 (30%), врожденный порок развития (ВПР) плода — у 2 (2,8%).

Рис. 3. Осложнения беременности у женщин с хроническим и гестационным пиелонефритом

  На рис. 3 представлены данные осложнений беременности у женщин с хроническим и гестационным пиелонефритом. Установлено, что при обострении хронического пиелонефрита осложнений беременности наблюдалось больше (19), а в стадии ремиссии и при гестационном — равное количество (17). Всего осложнений беременности, связанных с хроническим и гестационным пиелонефритом, обнаружено у 53 женщин (68,5%). Из них прегестоз — у 19 (27,1%), гестоз легкого течения — у 22 (31,4%), средней степени тяжести — у 4 (5,7%), тяжелого течения — у 4 (5,7%), в общей сложности — у 42,8%, прежде­временные роды — у 4(5,7%).

  В группе риска, состоящей из 30 беременных, отклонения в ФПС обнаружены у 6 женщин (20%): НМППК I степени — у 1 (3,3%), задержка внутриутробного развития плода — у 2 (6,6%), СИП— у 1 (3,3%), многоводие — у 3 (10%). Средние показатели фетометрии соответствовали гестационному сроку.

  В данной работе мы проследили исходы родов у 40 женщин из трех основных групп (57%). Преждевременные роды отмечены у 4 (10%),запоздалые роды — у 2 (5%), срочные роды — у 34 (85%). Преждевременные роды были в сроке 32—36 нед беременности, запоздалые роды — в сроке 42—43 нед. Оперативным путем родоразрешено 11 женщин, программированные роды были у 5, преждевременное излитие вод — у 3, аномалии родовой деятельности — у 7, лихорадка в родах — у 1.

  В состоянии средней тяжести ( по шкале Апгар 7 баллов) родилось 13 детей (32,5%), в тяжелом состоянии (по шкале Апгар 6—7 баллов и ниже) — 7 детей (17,5%), в удовлетворительном — 20 детей. Всего в состоянии средней тяжести и тяжелом родились половина детей. Из них в детскую больницу переведены 17.

  Хроническая гипоксия плода наблюдалась в 20 случаях (50%). У всех женщин, дети которых родились в тяжелом состоянии и состоянии средней тяжести, беременность осложнилась нефропатией разной степени тяжести. Из 20 матерей, дети которых родились в состоянии средней тяжести и тяжелом, отклонения в ФПС обнаружены в 10 случаях, у других 10 никаких отклонений не установлено.

  В группе риска мы наблюдали роды у 15 женщин (50%), из них преждевременных — 3, срочных — 12. Оперативным путем родоразрешены 3 женщины. Показанием к операции кесарева сечения явились аномалия родовой деятельности, несостоятельный рубец на матке и диабетическая фетопатия. В состоянии средней тяжести родилось 4 ребенка, в тяжелом состоянии — 1 (от преждевременных родов в 31—32 нед беременности). Хроническая гипоксия плода наблюдалась у 2 женщин. У 3 женщин с многоводием дети родились в состоянии средней тяжести.

  Заключение. Проведенное исследование показало, что при пиелонефрите, как хроническом так и гестационном, происходит значительное число изменений в фетоплацентарном комплексе (65,7%), что в большинстве случаев приводит к рождению больных, ослабленных детей.

  В 75,7% случаев течение беременности осложняется гестозом и преждевременными родами, что отрицательно влияет на состояние ФПС и влечет за собой формирование фетоплацентарной недостаточности и внутриутробное страдание плода.

  Полученные результаты показывают важность проведения профилактического лечения у женщин с хроническим пиелонефритом вне зависимости от течения заболевания. При отсутствии адекватной метаболической терапии формируются грубые изменения в ФПС и рождение здоровых детей при этом весьма проблематично.

  У женщин с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии при отсутствии профилактического лечения фетоплацентарной недостаточности обнаруживается большее число изменений в ФПС и большее число детей рождается в тяжелом состоянии. Это доказывает и то, что хронический пиелонефрит в стадии ремиссии также отрицательно влияет на состояние ФПС, как и обострение его или гестационный пиелонефрит.

  Большое число изменений в ФПС при гестационном пиелонефрите связано в основном с неоднократными рецидивами данного инфекционно-воспалительного процесса во время беременности вследствие неадекватного лечения пиелонефрита, возбудителями которого могут являться инфекции, передающиеся половым путем. При отсутствии специфического лечения данные инфекции способны привести к значительным нарушениям в ФПС и рождению больных детей.

  Таким образом, при хроническом и гестационном пиелонефрите необходимо более широко обследовать женщин на инфекции, передающие­ся половым путем, для адекватного лечения пиелонефрита и профилактики осложнений беременности.