Н. Ю. Григорьева

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Влияние предуктала МВ на показатели ишемии и контрактильности миокарда, гемодинамику малого круга кровообращения у больных стабильной стенокардией, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких

  Наличие сочетанных соматических болезней, характерное для большинства терапевтических больных [1], обусловливает немалые трудности в установлении нозологического диагноза и определении тактики лечения. Основными причинами полиморбидности являются тенденция к всеобщему постарению населения, «омоложение» и хронизация болезней, возрастающая роль повреждающих факторов внешней среды [2]. В значительной степени это относится к сочетанию ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которые составляют около 62% в структуре заболеваемости больных старших возрастных групп [3 — 5]. Причины подобного сочетания многообразны. Среди них особую роль играют общие факторы риска [6 — 8]. Так, курение, низкая физическая активность, стрессы, артериальная гипертония, отягощенная наследственность по ИБС у больных ХОБЛ встречаются чаще, чем в половине случаев, а наличие артериальной гипертонии, избыточной массы тела, сопутствующих вирусиндуцированных заболеваний создает благоприятную почву для более раннего развития атеросклероза [9].

  Весьма актуальным и в определенной мере спорным остается вопрос об оптимальной терапии стенокардии у больных ХОБЛ. При данном сочетании гипоксия миокарда, вызванная коронарной патологией, утяжеляется альвеолярной. Это обусловливает поиск в качестве базисной терапии препаратов, которые, защищая клетки миокарда от неблагоприятного последствия ишемии, не влияли бы негативно на его сократительную способность. С появлением триметазидина (предуктала), оказывающего прямое влияние на метаболизм и функцию кардиомиоцитов, в литературе стали высказываться мнения о включении его в лечебный комплекс у больных с ИБС и ХОБЛ [10—13].Показано, что он способствует нормализации давления в легочной артерии (ЛА), одновременно улучшая систолическую функцию правого (ПЖ) и левого (ЛЖ) желудочков, но мало влияя на диастолическую функцию ЛЖ. В то же время ряд авторов [14] приводят данные о том, что препарат не только улучшает диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ, но и уменьшает число ишемических эпизодов и желудочковых экстрасистол.

  Цель исследования — изучение влияния 4-недельной терапии миокардиальным цитопротектором триметазидином (предукталом МВ, ф. «Сервье», Франция) на выраженность ишемии миокарда, частоту и характер аритмий, состояние внутрисердечной гемодинамики, систему перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных стабильной стенокардией напряжения (СН) II — III ФК в сочетании с ХОБЛ. Материалы и методы. В исследование были включены 35 пациентов (средний возраст 52,9±1,35 года), среди которых 26 мужчин и 9 женщин, страдающих типичной СН II ФК (22 человека) и III ФК (13 человек), ассоциированной с ХОБЛ. 8 больных перенесли в прошлом крупноочаговый инфаркт миокарда. Одному пациенту 2 года назад была выполнена операция аортокоронарного шунтирования. Длительность заболевания ИБС составила в среднем 5,45±0,98 года, ХОБЛ — 9,97±0,85 года.

  Больные имели следующие факторы риска ИБС: наследственность — 24 человека (68,6%), артериальную гипертонию — 7 (48,6%), гиподинамию — 5 (14,2%), гиперхолестеринемию — 10 (28,6%), ожирение — 10 (28,6%), стрессы — 16 (45,8%), курение — 14 (40%). Индекс курящего человека в среднем в группе составил 240 единиц.

  Хроническая сердечная недостаточность I ФК по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) выявлена у 17 человек (48,6%), II ФК — у 15 (42,8%), III ФК — у 3 (8,6%).

  Диагноз ХОБЛ устанавливался в соответствии с Федеральной программой (1999) и рекомендациями Европейского респираторного общества (1995). По степени выраженности респираторных нарушений пациенты были распределены на 3 группы в соответствии со значениями объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1):

  легкая степень тяжести ХОБЛ — ОФВ1>70% от должной величины (д.в.) — 21 человек (60%),

  средняя — ОФВ1=50 — 69% д.в. — 10 человек (28,6%),

  тяжелая — ОФВ1 Результаты и обсуждение. Через 4 нед лечения предукталом МВ среднее количество приступов стенокардии уменьшилось с 7,22±0,79 до 0,82±0,54 в неделю (на 88,6%; p < 0,001), потребность в нитроглицерине — с 5,66±1,50 до 0,09±0,09 таблеток в неделю (на 98,4%; p< 0,05). По данным повторного СМЭКГ отмечено снижение общего количества эпизодов депрессии сегмента ST с 3,27±1,41 до 0,64±0,30 (на 80,4%; p< 0,05), в том числе безболевой, общей продолжительности депрессии — с 71,60±34,72 до 13,00±3,14 мин (на 81,8%; p< 0,05). Максимальное снижение сегмента ST до лечения составляло 2,5 мм, после — 1,25 мм. Средняя частота сердечных сокращений достоверно не изменилась. На фоне лечения уменьшилось количество наджелудочковых (НЖЭ) и желудочковых экстрасистол (ЖЭ), в том числе высоких градаций по B.Lown и W.Wolf (1977) (табл.1).

Таблица 1 Характер нарушений ритма у больных СН II—III ФК в сочетании с ХОБЛ до и после лечения предукталом МВ

* р < 0,05.

  Пусковыми механизмами нарушений ритма сердца у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ считают: повышенный тонус блуждающего нерва, изменение плотности бета-адренорецепторов и холинорецепторов бронхиально-сосудистой системы, гипоксию, длительность приема бронхолитиков и бета-блокаторов, наличие зон асинергии миокарда и его гипервозбудимость [3].

  Вышеприведенные данные не только подтверждают антиишемический и цитопротективный эффекты препарата по отношению к ИБС, но и демонстрируют их наличие в случае сочетания стенокардии с ХОБЛ.

  При анализе показателей эхокардиографии (табл. 2) на фоне лечения отмечена тенденция к увеличению контрактильности миокарда ЛЖ, что проявилось в росте ударного объема (УО), а также достоверном увеличении фракции выброса (ФВ) и уменьшении конечно-систолического и конечно-диастолического объемов(КСО, КДО). Одновременно констатировано снижение ПЗР ПЖ, размера левого и правого предсердия (ЛП, ПП). Особо благоприятным следует считать факт достоверного снижения СрДЛА (с 18,31±1,34 до 16,09±1,13 мм рт. ст.; p< 0,05).

Таблица 2 Показатели функционального состояния сердца у больных СН II—III ФК в сочетании с ХОБЛ по данным ультразвукового исследования на фоне лечения предукталом МВ

* р < 0,05. Здесь: ФС — фракция сократимости, ЗСЛЖ — задняя стенка ЛЖ, МЖП — межжелудочковая перегородка.

  В результате лечения предукталом МВ у больных отмечено улучшение показателей функции внешнего дыхания. Так, ОФВ1 возросла с 58,63±4,82 до 66,00±4,28% д.в. (p< 0,05).

  В патогенезе как ИБС, так и ХОБЛ важная роль принадлежит активации ПОЛ [15]. Интенсификация процессов ПОЛ приводит к изменению состава, вязкости мембран, нарушению их проницаемости и дисбалансу электролитов в кардиомиоцитах. Токсичные продукты ПОЛ повреждают клетки эндотелия и интимы сосудов, а также поддерживают воспаление, вызывают бронхоспастические реакции, деструкцию легочной паренхимы и развитие фиброзной ткани [16]. На основании данных литературы об антиоксидантном действии триметазидина [10—14] до и после лечения проводился анализ состояния системы ПОЛ и антиоксидантной защиты. Исходно у пациентов имелась активация процессов ПОЛ, о которой судили по параметрам I, S и уровню конечного устойчивого продукта ПОЛ — МДА, и депрессия АОА сыворотки крови. После терапии наблюдалось достоверное снижение значений I, S, МДА при одновременном увеличении АОА (табл. 3).

Таблица 3 Изменение показателей свободно-радикального окисления у больных СН II—III ФК в сочетании с ХОБЛ при терапии предукталом МВ

* р < 0,001.

  Принимая во внимание важное значение свободно-радикальных реакций в ишемическом повреждении миокарда, можно полагать, что антиоксидантный механизм действия предуктала МВ вносит весомый вклад в его терапевтический эффект.

  В ходе исследования отмечена хорошая переносимость препарата. Побочные эффекты, потребовавшие его отмены, возникли лишь у 1 больного в виде головокружения. Заключение. Миокардиальный цитопротектор триметазидин, особенно его новая лекарственная форма с модифицированным высвобождением (предуктал МВ), оказывает выраженное противоишемическое и антигипоксическое действие на сердечную мышцу. Результатом такого метаболического воздействия является улучшение сократительной функции сердца. Действуя на клеточном уровне, он не влияет на системную гемодинамику. Препарат препятствует неблагоприятному действию свободных радикалов, таким образом защищая целостность клеточных мембран. Полученные нами результаты позволяют предположить, что кардиопротективное действие предуктала МВ косвенно обусловливает антиаритмический эффект, особенно в отношении желудочковых экстрасистол, что крайне важно при сочетании ИБС и ХОБЛ.

Литература

1.   Крылов А.А. К проблеме сочетаемости болезней. Клин мед 1986; 12: 3—9.

2.   Чазов Е.И. Итоги развития и задачи советской кардиологии в свете решений XXYII съезда КПСС. Тер архив 1986; 6: 7—11.

3.   Козлова Л.И. Хронические обструктивные заболевания легких и ишемическая болезнь сердца: некоторые аспекты функциональной диагностики. Пульмонология 2001; 2: 9—12.

4.   Behar S., Panosh A., Keicher-Reiss H. Prevalence and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease among 5,839 consecutive patients with acute myo­cardial infarction. SPRINT Study Group. Amer J Med 1992; 93 (6): 637—641.

5.   Jousialahti P., Vartiainen E., Tuomilehto J., Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease (see comments). Lancet 1996; 348 (9027): 567—672.

6.   Kaplan N.M. Multiple risk factors for coronary heart disease in patient with hypertension. J Hypertens 1995; 1 (2): 1—2.

7.   Limacher M.C. Coronary heart disease in women. Past gaps, present state and future promises. J Flamed Assoc 1996; 83 (7): 455—458.

8.   Schaner J., Harksel B., Harksel K. Effect of secondary bronchopulmonary disease on the performance and course of rehabilitation of patients with myocardial infarct. Z Gesinn. Med 1987; 42 (7): 182—187.

9.   Авдеева Е.В., Ковальская Е.А., Вострикова О.Г. Факторы риска ИБС и показатели липидного обмена при кардиореспираторных заболеваниях. Клин мед 2000; 3: 25—28.

10.   Манцурова А.В., Свиридов А.А., Гринева З.О., Задионченко В.С. Медикаментозная коррекция безболевой ишемии миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Российский кардиологический журнал 2000; 3: 8—11.

11.   Палеев Н. Р., Черейская Н.К. Ранняя диагностика ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Тер архив 1999; 9: 52—56.

12.   Палеев Н.Р., Черейская Н.К. Легочная гипертензия при хронических обструктивных болезнях легких. Российский медицинский журнал 1998; 5: 44—47.

13.   Свиридов А.А., Манцурова А.В., Гринева З.О., Задионченко В.С. Безболевая ишемия миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и возможности лечения. Российский кардиологический журнал 2000; 1: 68—72.

14.   Chierchia S.L., Lu C., Fragasso G. Effects of trimeta­zidine on ischemic left ventricular dysfunction in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1998; 82: 898—901.

15.   Подопригорова В.Г. Национальная научно-практическая конференция «Свободные радикалы и болезни человека». Клин мед 2001; 8: 66—69.

16.   Kent C. Eukariotic phospholipid biosynthesis. Ann Rev Biochem 1995; 64: 315—343.