А.А.Коновалов, Г.Ф.Мошкович, Н.К.Никулин, Н.В.Шеина, Е.Н.Анохина

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областной центр профилактики и борьбы со СПИДом;
Научно-исследовательский кожно-венерологический институт, Нижний Новгород

Оценка критерия индивидуального риска инфицирования иппп как предиктора заболеваемости сифилисом

  Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (ИППП), представляют глобальную проблему общественного здоровья, что определяется не только широтой их распространения, но и спецификой основного пути передачи, в значительной степени усложняющей контроль за этой группой инфекций. Высокие показатели заболеваемости ИППП заставляют искать новые эффективные и научно обоснованные подходы к их диагностике, лечению и профилактике.

  Прогресс в борьбе с ИППП в настоящее время определяется успехами в области их диагностики [1]. Однако на фоне непрерывного возникновения новых патогенных видов и подвидов (за последние два десятилетия было идентифицировано более 12 новых возбудителей ИППП), учащения регистрации микст-форм, а также нарастания малосимптомных и инаппарантных вариантов течения возможности лабораторной диагностики неизбежно отстают от требуемого уровня, что не позволяет реализовать на практике широко декларируемый принцип этиологической направленности противоинфекционных мероприятий [2]. Кроме того, новейшие высокочувствительные методы лабораторной диагностики по ряду объективных причин не всегда доступны практическому здравоохранению. Как следствие, ценность диагностических показателей еще более снижается.

  Успех в борьбе с ИППП возможен лишь при создании многоуровневой системы выявления и эпидемиологической нейтрализации лиц, инфицированных ИППП [3].

  Одним из центральных звеньев борьбы с венерическими заболеваниями является выявление контингента с высоким риском заражения. Результаты таких исследований предоставляют возможность проведения целенаправленных мероприятий среди лиц, максимально экспонированных к факторам риска [4]. Для решения этой задачи широко используются методы моделирования с применением современного математического и статистического инструментария. Разработанные к настоящему времени методики выявления и оценки факторов риска инфицирования половыми болезнями позволяют судить (как правило, в рамках качественной или порядковой шкалы) о вероятности вовлечения того или иного контингента в эпидемический процесс ИППП [5]. Одновременно существует обоснованное мнение, что рациональным оптимумом в изучении риска является количественное определение риска инфицирования для каждого субъекта [6]. Количественная оценка индивидуального риска способна в условиях ограниченности возможностей лабораторной диагностики дифференцированно подойти к вопросу о необходимости дальнейшей этиологической расшифровки и назначении этиологического лечения. Настоящее исследование явилось логическим продолжением изучения возможностей оценки индивидуального риска инфицирования (ИРИ) ИППП.

  Цель исследования — оценка возможности применения количественного показателя ИРИ ИППП в качестве прогностического критерия заболеваемости на примере сифилитической инфекции. Материалы и методы. Дизайн исследования представлен на рис. 1. В ретроспективном когортном исследовании приняли участие 170 женщин, занятых в сфере коммерческого секса, наблюдавшихся и обследуемых в соответствии с принципом «информированного согласия» в период с 21.05.2002 г. по 06.05.2003 г. на базе Нижегородского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Все женщины были сравнимы по возрасту (от 16 до 32 лет), социальному статусу и территориальному признаку (во время исследования проживали в Нижнем Новгороде).

Рис.1.Дизайн исследования

  С целью выявления факторов риска инфицирования в когорте было проведено социологическое исследование, включавшее анкетирование по ряду признаков: возраст, длительность работы в сфере коммерческого секса, половая активность в течение года, частота использования средств барьерной контрацепции, частота применения микробицидных растворов и профилактических курсов антибиотиков, данные о наличии ИППП в течение предшествующего года. В исследовании использовалась анкета на основе вопросников MEASURE DHS+ (STI module) и FHI BSS, рекомендованных для оценки полового поведения ВОЗ и UNAIDS. Все этические и процессуальные требования, выдвигаемые разработчиками вопросников, были полностью выполнены.

  Изучение диагностической ценности критерия индивидуального риска было построено трех­этапно.

  На первом этапе проводился дескриптивный анализ полученных данных с вычислением средних величин и среднеквадратичного отклонения, проверялась нормальность распределений. Данные представлены в виде M±s, где М—среднее арифметическое, s—среднеквадратичное отклонение. С целью изучения влияния регулярности применения барьерных контрацептивов и антибактериальных растворов —профилактических курсов антибиотиков на вероятность заражения сифилисом применялся логлинейный анализ.

  В конце первого этапа рассчитывался показатель ИРИ для всех членов исследуемой когорты с учетом полученных в ходе опроса данных об индивидуальных особенностях полового поведения. Расчет проводился по оригинальной формуле:где d — средняя вероятность заражения в результате одного полового акта с заразным партнером (контагиозность); N — количество партнеров в единицу времени; n — среднее количество половых контактов с каждым из партнеров; p — вероятность выбора заразного партнера на данной территории.

  На втором этапе был проведен статистический анализ значимости различий показателя индивидуального риска в исследуемой когорте в группах заразившихся и не заразившихся сифилисом в течение года. В качестве статистического критерия были применены двухвыборочные непараметрические тесты Манна—Уитни и Колмогорова—Смирнова.

  Третий этап заключался в оценке эффективности критерия ИРИ как предиктора заболеваемости сифилисом в изучаемой когорте и был статистически реализован посредством логистической регрессии с оценкой достоверности с помощью теста Вальда.

  Реализация расчетов и статистический анализ проведены с использованием статистических пакетов Statistica 6.0 и NCSS-PASS 2003, а также пакета символьной математики MathCAD11. База данных исследования была построена в соответствии с международными требованиями, предъявляемыми для биостатистических исследований. Результаты и обсуждение. В течение периода исследования заболеваемость сифилисом в когорте составила 24 человека из 170 (14,2%). Возраст наблюдаемых варьировал в диапазоне 16 — 32 года, среднее значение его составило 24,3±5,1 года (в группе болевших сифилисом — 24±6,2 года, в группе неболевших — 26±5 лет). Различие в возрасте позволило согласиться с данными А. А. Антоньева с соавт. о более частой заболеваемости молодых работниц коммерческого секса [7].

  Из опрошенных женщин 53% были жительницами Нижнего Новгорода, 47% приехали в Нижний Новгород из области (31% городских жительниц и 16% — из сельской местности). Среди болевших распределение по территориальной принадлежности составило 46, 46 и 8%, среди неболевших — соответственно 54, 29 и 17%. Преобладание в группе болевших жительниц области может быть объяснено различием уровня образования и знаний о методах индивидуальной профилактики ИППП.

  Работали индивидуально 45% женщин, с сутенером — 55% (в группе болевших сифилисом это соотношение составило 50 и 50%, в группе не болевших — 44 и 56 соответственно), что вряд ли имеет прогностическую ценность.

  О наличии в течение предшествовавшего года болей, высыпаний и выделений из половых органов, косвенно свидетельствующих о наличии генитоуринарных инфекций, сообщили 53,5% женщин из исследуемой группы. В подгруппе болевших сифилисом этот показатель был достоверно выше и составил 58%, тогда как в группе неболевших — 50% (см. таблицу) . Этот факт подтверждает предположение о различной вероятности заболеваемости ИППП в подгруппах изучаемой когорты. Вероятно, группа заболевших сифилисом в течение года имела большие значения среднего риска инфицирования, что обусловило различия в уровне заболеваемости.

Значения показателей в группах и достоверность различий

  В числе поведенческих особенностей исследовалась также частота употребления алкоголя. В среднем в когорте сообщили о регулярном употреблении алкогольных напитков (чаще трех раз в неделю) 26%, среди болевших сифилисом показатель составил 26,8%, среди неболевших — 25,8%.

  Активными потребителями наркотических средств на момент исследования были 23% из всех опрошенных (причем 10% потребляли наркотики чаще трех раз в неделю), в подгруппе болевших этот показатель был равен 33% (все — чаще трех раз в неделю), среди неболевших — 21% (10% — чаще, чем трижды в неделю). Значимые различия в значениях данного показателя полностью совпали с мнением других авторов, считающих наркопотребление фактором, потенцирующим заболеваемость ИППП [8].

  Данные опроса продемонстрировали высокую неоднородность исследуемой когорты по признаку регулярности использования барьерных контрацептивов (использовали всегда — 36,5%; не использовали или использовали периодически — 63,5%) и антимикробных растворов (использовали — 59,4%, не использовали — 40,6%). С учетом данных о высокой степени влияния этих факторов на контагиозность ИППП такая разница в показателях потребовала использования различных значений вероятности инфицирования в результате одного полового акта.

  Для корректировки значений контагиозности проводилась оценка статистической значимости влияния использования презервативов и антимикробных растворов на заболеваемость сифилисом при помощи двухфакторного логлинейного анализа. В результате анализа было выявлено отрицательное влияние использования презерватива на заболеваемость сифилисом (c2=10,12; G2=9,82; р=0,042). Влияние использования антимикробных средств и профилактических курсов антибиотиков на заболеваемость было оценено как незначимое.

  С учетом полученных данных для расчета индивидуального ретроспективного риска были использованы значения контагиозности в зависимости от регулярности использования презервативов, рассчитанные на основе результатов крупномасштабных проспективных исследований [9]. Полученные значения индивидуального ретроспективного риска инфицирования сифилисом для изучаемой когорты варьировали в диапазоне от 0,005 до 0,68 (среднее значение — 0,19±0,12). Среднее значение оказалось весьма близким к значению показателя заболеваемости в когорте — 0,142; что может свидетельствовать о достоверности созданной модели.

  Нормальность статистического распределения рассчитанных значений индивидуального ретроспективного риска инфицирования сифилисом была отвергнута критериями Шапиро—Уилка (0,88) и Мартинец—Иглевича (0,90). Попытки трансформации данных не привели к нормальности, что определило использование непараметрических методов статистики. Отсутствие нормальности распределения полученных значений вполне согласуется с данными Johnson et al. [10] о сложности распределения значений числа половых контактов и количества половых партнеров в современном обществе.

  На втором этапе исследования был проведен анализ статистической значимости различий значений показателя индивидуального риска в подгруппах болевших и не болевших сифилисом в течение года. Применение двух непараметрических статистических тестов для оценки различия средних в подгруппах было обусловлено сомнительными результатами теста Левене на равенство дисперсий в подгруппах — 0,78 (р=0,37). Поэтому в целях достижения максимальной точности было решено использовать как тест Манна—Уитни (для равных дисперсий), так и Колмогорова—Смирнова (для разных дисперсий).

  Оба критерия выявили достоверные различия средних значений ИРИ в подгруппах заболевших и неболевших в течение года (тест Манна—Уитни — U1=2297,5; U2=1206,5 (р=0,01); тест Колмогорова—Смирнова — 0,304 (р=0,03). Среднее значение ИРИ в подгруппе заболевших было равно 0,27±0,14, а в подгруппе неболевших — 0,17±0,11. Максимальные значения ИРИ в группе заразившихся женщин — 0,68; в группе неболевших — 0,41. Минимальные значения — соответственно 0,152 и 0,0051. Статистически достоверная (р=0,027) разница значений ИРИ в изучаемых группах составила 0,1, что соответствует 37% (рис. 2, 3).

Рис.2. Рискограмма подгруппы заболевших в течение года. Значения ИРИ варьируют от 0,152 до 0,68 (среднее значение — 0,27±0,14)

Рис.3. Рискограмма подгруппы неболевших в течение года. Значения ИРИ варьируют от 0,051 до 0,41 (среднее значение — 0,17±0,11)

  Таким образом, в группе женщин, заболевших сифилисом в течение периода исследования, рассчитанные значения ИРИ были достоверно выше, чем в группе неболевших за тот же период. Полученные данные подтверждают гипотезу о существовании зависимости между значениями ИРИ и заболеваемостью в изучаемой группе.

  Результатом третьего этапа исследования стало создание логистической регрессионной модели зависимости заболеваемости сифилисом в течение года от рассчитанного критерия ИРИ. Созданная модель, основываясь на значении ИРИ, корректно предсказывала заболеваемость сифилисом в изучаемой группе в 89% случаев. Достоверность регрессионных коэффициентов созданной модели подтверждена тестом Вальда (р=0,033). Заключение. Результаты, полученные в ходе вычислений, показательны в плане прогностической адекватности, информативности и предиктивной значимости разработанного критерия индивидуального ретроспективного риска инфицирования в отношении заболеваемости сифилисом в изученной выборке.

  Высокая прогностическая значимость критерия ИРИ (89%) и простота применения позволяют рекомендовать его для выявления контингента с высокой вероятностью инфицирования, а также для прогнозирования заболеваемости ИППП. Определение этого критерия целесообразно включить в перечень методов обследования в составе комплексных оценок риска здо­ровью.

Литература

1.   Centers for Disease Control and Prevention: 2001 gui­de­li­nes for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 2001; 47(RR-1): 1—116.

2.   Dalabetta G.A. et al. Problems, solutions, and challenges in syndromic management of sexually transmitted diseases. Sex Transm Infect 1998; 74(suppl 1):1—11.

3.   Aral S.O. et al. Overview: Individual and population approaches to the epidemiology and prevention of sexually transmitted diseases and HIV infection. Infect Dts Supp 1996; 174(S2):127—133.

4.   Antoniskis D. et al. Importance of assessing risk behavior for STD/AIDS: Why and how to obtain a relevant history. Risk Assess 1988; 83(5):138—152.

5.   Довжанский С.И. Болезни, передаваемые половым путем: группы и факторы риска. Вестн дерматол и венерол 1998; 4:15—19.

6.   Ryan C.A. et al. Risk assessment, symptoms and signs as predictors of vulvovaginal and cervical infections: Implications for use of STD algorithms. Sex Transm Infect 1998; 74(suppl 1):59—76.

7.   Антоньев А.А., Романенко Г. В., Мыскин В. С. Проституция и заболевания, передаваемые половым путем. Вестн дерматол и венерол 1997; 6: 20—22.

8.   Marx R. et al: Crack, sex and STDs. Sex Transm Dis 1991; 18: 92.

9.   Sexually transmitted deseases. King.K.Holmes et al.,edit. McGraw-Hill publishing; 1999; 1308 p.

10.   Johnson A.M., Wadsworth J., Wellmgs K., Field J. Sexual Attitudes and Lifestyles. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1994.