Е. А. Михайлова

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Особенности течения острого гепатита С при различных путях заражения

  Гепатит С — инфекция с высоким хрониогенным потенциалом и неуклонным прогрессированием. В настоящее время изучено влияние на течение и исход заболевания таких факторов, как генотип вируса, пол, возраст больного, состояние иммунной системы [1,2]. Цель нашей работы — выявить влияние факторов эпиданамнеза на течение и исход острой фазы заболевания.aiiaca ia oa?aiea e enoia ino?ie oacu caaieaaaiey. Материалы и методы. Исследование проводилось у 108 больных острым гепатитом С (ОГС) — 63 мужчин и 45 женщин в возрасте от 16 до 68 лет. Диагноз подтверждался клиническими (цикличность заболевания, гепатомегалия, интоксикация, желтуха) и лабораторными данными (индикация HCVPHK, определение маркерного спектра, уровня АлАТ, билирубина, белково-осадочных проб). В установлении диагноза острой фазы ведущее значение имеют данные эпиданамнеза, поэтому у всех больных выявлялась «точка отсчета», устанавливались пути заражения, продолжительность инкубации. Анализировались особенности течения и исходов заболевания — по тяжести болезни и глубине нарушения функции печени (выраженность интоксикации, степень нарушения билирубинового обмена, уровень цитолиза, нарушение белково-синтетической функции печени) — в зависимости от путей заражения.

Распределение больных ОГС по группам в зависимости от пути заражения (n=108)

  В соответствии с задачами работы все больные были разделены на 5 групп в зависимости от путей заражения (см. таблицу). Результаты и обсуждение. В группе внутривенных наркоманов преобладали мужчины (86%). Кроме того, среди больных с однократными медицинскими манипуляциями 65% также составили мужчины. В группе с сочетанными путями передачи мужчин и женщин было поровну. Половой путь передачи отмечался в основном у женщин (80%). Во всех группах преобладали люди молодого возраста до 40 лет, лишь среди больных с многократными медицинскими манипуляциями 35% составили лица старше 40 лет (p=0,02), что отражает увеличение частоты сопутствующей патологии в этой группе.

  Длительность инкубационного периода относительно точно возможно определить лишь при медицинском пути передачи инфекции. При однократных медицинских контактах у 40% больных инкубация составила 3—6 мес, короткая (1—3 мес) и длинная (более 6 мес) инкубации регистрировались с одинаковой частотой (30%). В группе с повторными медицинскими манипуляциями длительная инкубация встречается лишь у 4% больных, что достоверно реже, чем в других группах ( p < 0,05). Самый короткий инкубационный период отмечен при повторных медицинских манипуляциях в течение короткого времени, т. е. имеет значение кратность вмешательства. Это, вероятно, связано с тем, что при частых медицинских манипуляциях возрастает риск реинфицирования и увеличения дозы инфекта, а соответственно и повреждающего действия вируса на печень.

  При остальных вариантах заражения мы анализировали продолжительность контакта больного и возможного источника инфекции. У 55% наркоманов срок наркотизации составил менее 6 мес, 31% вводили наркотики около 12 мес, лишь 14 % больных наркотизировались более 2 лет. Заражение при введении наркотиков наступало у подавляющего большинства больных в первые 6 мес. С другой стороны, при половом пути передачи зарегистрирован длительный контакт больного с источником инфекции (в 57% случаев более 2 лет), что совпадает с данными других авторов [3, 4].

  При анализе длительности продромального периода выявлено, что короткая продрома (до 7 дней) характерна для наркоманов и больных с сочетанными путями передачи. Полярную группу составили больные с половым путем передачи: у 60% больных регистрировались длительная продрома. Во всех группах частота случаев, протекавших без продромы, была близкой — 17—20%. Анализ особенностей продромального периода не выявил достоверных различий. Наиболее часто встречалось сочетание астеновегетативного и диспептического синдромов. Однако при однократных медицинских манипуляциях несколько чаще регистрировался только диспептический синдром (в 39% случаев).

  Наиболее тяжело заболевание протекало у наркоманов и больных с сочетанными путями передачи. Число больных со среднетяжелыми формами составило в этих группах 42 и 45% соответственно. У них также зарегистрирована и большая частота желтушных форм — 82 и 75% соответственно, причем уровень билирубина был наибольшим (средний уровень 95±6 мкмоль/л). при половом пути передачи и однократных медицинских манипуляциях заболевание протекало преимущественно легко — в 80 и 75 % соответственно. Преимущественно легкая степень тяжести отмечалась и при наличии в анамнезе множественных медицинских манипуляций. В этой группе преобладали безжелтушные формы — 32%.

  Манифестность течения коррелировала и с частотой гепатита В в анамнезе. Как и следовало ожидать, максимальной частота гепатита В была у наркоманов, причем они переносили заболевание в клинически манифестной форме. С другой стороны, у 16 больных (47%) с многократными медицинскими манипуляциями по данным маркерного спектра обнаруживался вирусный гепатит В (анти-HbeAg, анти-HB core IgG), но лишь 35% из них перенесли манифестную форму болезни. Это, вероятно, связано с частыми повторными реинфекциями, небольшим количеством вируса и «расшатыванием» иммунитета.

  В клинической картине во всех группах преобладали астеновегетативный (слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности) и диспептический (боли в животе, тошнота, рвота) синдромы. С другой стороны, частота холестатического синдрома была близкой у наркоманов и больных с многократными медицинскими инъекциями. Отмеченные особенности получили закономерное подтверждение при анализе сопутствующей патологии. У всех больных с многократными медицинскими манипуляциями и холестазом зарегистрированы заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

  Наибольшая степень выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома была у наркоманов, больных с сочетанием нескольких путей передачи и у больных с многочисленными медицинскими манипуляциями. Высокий уровень тимоловой пробы (более 2—3 норм) регистрировался у 30—39% больных (11,25±2,2). Это косвенно отражает высокую активность фибротических процессов у этих больных [2, 5].

  Максимальная выраженность цитолиза в начале болезни отмечена у больных с единичными медицинскими манипуляциями (АлАт—4,6±1,12 ммоль/л·ч) и у больных с половым путем передачи (АлАТ — 4,85±0,42 ммоль/л·ч), у наркоманов средний уровень АлАТ равнялся 4,4±0,76 ммоль/л·ч. Близкие значения регистрировались у больных с сочетанными путями передачи (4,56±0,61) и у больных с многократными медицинскими манипуляциями (4,11±1,13). К 3-му месяцу у наркоманов АлАТ сохранялся на уровне 5 N (2,58±0,31 ммоль/л·ч). Это объясняется тем, что 48% больных этой группы продолжали наркотизироваться. Высокий цитолиз в начале болезни и сохранение 4-кратного повышения АлАТ у больных с единичными медицинскими манипуляциями связаны, вероятно, с сохранением иммунного ответа. Как известно, цитолиз при гепатите С носит иммунный характер [6]. У этих больных априори мы предполагаем адекватный иммунный ответ, что подтверждается и анализом исходов ОГС: выздоровление регистрировалось только в этой группе (у 3 из 20 больных). К 6-му месяцу во всех остальных группах уровень АлАТ был на уровне 1—2 N.

  Анализ маркерного спектра подтвердил отмеченные выше закономерности. Выявлены различия в характеристике инфекционного процесса и антителообразования в разных группах. Среди больных с однократными медицинскими манипуляциями отмечено снижение частоты выявления HCV PHK к 6-му месяцу болезни (рис. 1), сочетавшееся с нарастанием частоты анти-HCVNS-4 (рис. 2). К концу 6-го месяца они регистрировались у большинства больных (90%). С другой стороны, частота выявления анти-HCVns-5 была максимальной у наркоманов, у больных с сочетанными путями заражения и с многократными медицинскими манипуляциями. При единичных манипуляциях анти-HCVNS-5 исчезали к концу года наблюдения (рис. 3). Это соответствовало выздоровлению больных. Заключение. Клиническая характеристика ОГС в значительной мере определяется особенностями путей передачи. Продолжительность инкубационного периода зависит от величины и кратности введения инфицирующей дозы. Наиболее благополучное течение (преобладание легких форм, умеренная гипербилирубинемия, неактивный фиброз) регистрируется при заражении путем единичных медицинских манипуляций. Это подтверждается возможностью выздоровления в этой группе больных. При заражении в результате многократных медицинских манипуляций и внутривенного введения наркотиков или при сочетании нескольких путей передачи заболевание протекает тяжело, характеризуется близкими клиническими признаками и всегда заканчивается формированием хронического гепатита С. Полученные результаты, полагаем, имеют важное значение для разработки программы дифференцированной терапии и диспансерного наблюдения больных с разной характеристикой эпиданамнеза.

Рис. 1. Частота выявления HCV РНК в разных группах больных

Рис. 2. Частота выявления анти-HCVns-4 в разных группах больных

Рис. 3. Частота выявления анти-HCVns-5 в разных группах больных

Литература

1.   Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчевыводящих путей. Пер. с англ. М: ГЭОТАР Медицина; 1999.

2.   Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. СПб: ТЕЗА; 1996.

3.   Stevens C.E. Perinatal and sexual transmission of hepatitis C virus: a preliminary report. In: Hollinger F.B., Lemon S. M., Margolis H.S. eds. Viral Hepatitis and liver disease. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991; p. 407—410.

4.   Tedder R.S., Gilson R.J., Briggs M. et al. Hepatitis C virus: evidence for sexual transmission. BMJ 1991; 302: 1299—1302.

5.   Подымова С.Д. Болезни печени. М: Медицина; 1998.

6.   Семененко Т.А. Клеточный иммунный ответ при гепатите С. Вирусные гепатиты 2000; 1: 3—9.