Б.Е. Шахов, А.Д. Рыбинский, Е.Г. Шарабрин, Г.С. Куварина, Т.Ю. Тюрина, Г.Н. Шаханова

Нижегородская государственная медицинская академия;
Специализированная кардиохирургическая клиническая больница, Нижний Новгород

Критерии оценки результатов коррекции коарктации аорты

  Достоверная оценка эффективности различных методов коррекции коарктации аорты (КА) — катетерная баллонная ангиопластика или традиционное хирургическое вмешательство — возможна только на основании изучения отдаленных результатов. В настоящее время результат хирургического лечения определяется по степени снижения артериального давления (АД) на руках, его соотношению с давлением на ногах, а также по динамике жалоб в послеоперационном периоде [1, 2]. Вопрос о методах и критериях оценки эффективности катетерной баллонной ангиопластики (КБА) остается открытым.

  В качестве основного показателя, характеризующего непосредственный эффект дилатации, предлагается использовать прямой градиент систолического давления (ГСД) на уровне вмешательства, который отражает степень анатомического восстановления просвета аорты [3,4], а для оценки отдаленных результатов — градиент давления между верхними и нижними конечностями, измеренного аускультативным методом [1, 2]. Таким образом, оценка результатов КБА на различных этапах реабилитационного периода производится по двойным стандартам, что не обеспечивает ее преемственности и не позволяет объективно сравнить эффективность различных методов коррекции КА.

  С нашей точки зрения, трудности разработки единого подхода к оценке результатов устранения порока обусловлены отсутствием систематизированных сведений о величине градиента давления на уровне перешейка аорты в норме и при сужении, измеренного различными методами.

  Цель исследования — разработка унифицированной системы оценок результатов коррекции КА путем изучения величины ГСД, измеренного инвазивным и неинвазивными способами при различной степени сужения перешейка аорты. Материалы и методы. Обследовано 59 пациентов в возрасте от 1 года до 29 лет (в среднем 8,6±3,2 года), среди которых было 18 лиц женского пола (30,5%) и 41 — мужского (69,5%). Из них у 11 был изолированный стеноз клапана легочной артерии, у 8 — аномальный дренаж правых легочных вен, у 12 — дефект межпредсердной перегородки, у 16 — дефект межжелудочковой перегородки, у 12 — умеренная КА.

  Всем больным выполнена доплер– и эхокардиография на аппаратах «Sim 5000 Plus» и «Sim 7000 CFM Chelenge» (Россия—Италия). Из стандартных доступов измерялись ГСД на уровне перешейка, а также диаметры аорты на уровне перешейка и дуги и их соотношение.

  Для оценки степени нарушения кровотока по артериям нижних ко­нечностей выполнялась их ультразвуковая доплерография (УЗДГ). Исследование проводилось на аппарате «Vasoflow-4» (Великобритания). Определялось систолическое давление на лучевых и бедренных артериях и рассчитывался ГСД между верхними и нижними конечностями.

  Внутрисердечные манипуляции выполнялись на рентгеноангиографическом комплексе «Angioscope D33» («Siemens», Германия). Всем больным проводилась катетеризация левых отделов сердца с из­мерением давления в левом желудочке, пре– и постстенотическом отделах аорты, рассчитывался peаk-to-peak ГСД на уровне коарктации. Для визуализации области перешейка аорты выполнялась аортогра­фия (в переднезадней и второй косой стандартной проекциях). По аортограммам измерялся диаметр сужения пре– и постстенотического отделов, а также соотношение поперечных размеров аорты на уровне перешейка и диафрагмы.

  По данным клинико-лучевого обследования, у всех больных имелись умеренные нарушения сердечно-легочной гемодинамики, в связи с чем хирургическое вмешательство им не было показано.

  Все обследованные были распределены на две группы, первую из которых составили 47 пациентов, имевших врожденные пороки сердца, не затрагивающие аортальный клапан и аорту. В этих случаях анатомо-функциональные параметры зоны перешейка существенно не отличаются от физиологических и, следовательно, могут быть использованы в качестве нормальных величин.

  Вторую группу составили 12 больных умеренной КА, у которых на уровне перешейка зарегистрирован пиковый ГСД в интервале 10—20 мм рт. ст., являющийся границей «норма—патология» [3, 4]. Результаты и обсуждение. У всех пациентов первой группы АД на руках, измеренное аускультативным методом, было в пределах возрастной нормы, систолическое давление на нижних конечностях на 20—35 мм рт. ст. превышало таковое на верхних.

  При прямом измерении выявлено, что при нормальных значениях систолического давления его перепад на уровне перешейка не превышал 10 мм рт. ст., причем у 73,4% обследованных был ниже 7 мм рт. ст. (см. таблицу). При постоянноволновой доплеркардиографии (ДКГ) систолический градиент составлял 6,2 — 13,8 мм рт. ст. При этом соотношение диаметров аорты на уровне перешейка и диафрагмы (при аортографии), а также диаметров зоны сужения и дуги аорты (при эхоКГ) составило в среднем 0,95±0,07 (от 0,91 до 1,0) и 0,93±0,04 (от 0,90 до 0,96) соответственно.

  По данным УЗДГ у всех обследованных первой группы в бедренных артериях регистрировался магистральный тип кровотока, положительный ГСД между верхними и нижними конечностями составлял от 20 до 35 мм рт. ст.

  При указанных выше значениях ГСД, измеренного различными методами, а также ангио– и эхокардиографических параметрах перешейка у больных этой группы не наблюдалось патологических изменений гемодинамики, что позволило расценить их как физиологические.

  Из 12 пациентов второй группы у 8 человек при определении аускультативным методом систолическое артериальное давление на верхних конечностях на 9,2—11,1% превышало возрастную норму, у 4 — ей соответствовало. У 9 человек систолическое давление на верхних конечностях равнялось давлению на нижних, у 3 — определялся патологический градиент от 5 до 20 мм рт. ст.

  При ДКГ систолический градиент на уровне коарктации у всех пациентов второй группы был в пределах 16,3 — 32,1 мм рт. ст. По данным эхоКГ соотношение диаметров на уровне перешейка аорты и ее дуги составляло 0,78—0,81. Соотношение поперечников перешейка и аорты на уровне диафрагмы, рассчитанное по аортограммам, равнялось 0,77—0,79, т.е. было меньше нормальных значений.

  При УЗДГ у 12 обследованных в бедренной артерии регистрировался магистральный измененный кровоток. Равное давление на конечностях было у 9 из них, у 3 определялся патологический градиент от 14 до 17 мм рт. ст.

  Таким образом, у больных умеренной КА с прямым градиентом на уровне перешейка 10—20 мм рт. ст. степень гипертензии верхней половины тела, а также характер соотношения АД между конечностями были аналогичны таковым у больных с удовлетворительными и неудовлетворительными (наличие патологического градиента), согласно хирургическим критериям, результатами коррекции порока [1, 2].

  Полученные данные не позволяют согласиться с мнением S. E. Fletcher с соавт.; B. McCrindle с соавт. и других авторов [5, 6], считающих результат КБА с остаточным пиковым ГСД от 11 до 20 мм рт. ст. хорошим, поскольку такой градиент превышает физиологический и может явиться причиной сохранения патологической гемодинамики в отдаленном периоде.

  Как уже было сказано, в настоящее время отсутствует общая (для традиционного хирургического вмешательства и ангиопластики) система оценок эффективности устранения КА, что не позволяет объективно оценить результат баллонной дилатации, а в ряде случаев способствует дискредитации метода. В связи с этим, основываясь на результатах проведенных исследований и критическом анализе применяемых в клинике критериев оценки эффекта хирургической коррекции порока [2], мы разработали единую схему оценки результатов коррекции КА вне зависимости от метода устранения порока.

  1. Хороший результат. Жалобы, обусловленные КА, отсутствуют. На верхних конечностях АД — нормальное при правильном соотношении его с давлением на нижних. На уровне перешейка регистрируется физиологический ГСД.

  2. Удовлетворительный результат. Больные отмечают значительное улучшение самочувствия, у части из них сохранились или появились вновь жалобы, характерные для гипертензии верхней половины тела. АД снизилось, но не достигло нормальных величин, систолическое давление на нижних конечностях превышает давление на верхних или ему равняется. На уровне перешейка регистрируемый ГСД при прямом измерении составляет 11—20 мм рт. ст., при ДКГ — 13,8—32,1 мм рт. ст.

  3. Неудовлетворительный результат. У больных сохраняются жалобы. АД на верхних конечностях превышает давление на нижних. Пиковый градиент давления на уровне перешейка — более 20 мм рт. ст. Заключение. Разработанная унифицированная система оценок позволяет точно и объективно охарактеризовать результат устранения коарктации аорты вне зависимости от метода, а также обеспечить преемственность оценки в различные сроки после вмешательства. Регистрируемый систолический градиент давления на уровне перешейка аорты при отсутствии ее патологии следует считать физиологическим, так как он не приводит к патологическим изменениям гемодинамики. Максимальными значениями физиологического систолического градиента следует считать: при прямом измерении — 10 мм рт. ст., при доплеркардиографическом — 13,8 мм рт. ст.

Средние значения ГСД на уровне перешейка по данным ДКГ и прямого измерения (M±m)

Литература

1.   Покровский А.В. Хирургическое лечение коарктации аорты. Дис. … докт. мед. наук. М; 1966.

2.   Рыбинский А.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты в возрастном аспекте. Дис. … канд. мед. наук. Горький; 1977.

3.   Keane J.F., Lock J.E., Perry S.B. Cardiac catheterization in infants and children. In: William Grossman. Cardiac catheterization, angiography and intervention. 1991; p. 82—91.

4.   Hornung T.S. et al. Interventions for aortic coarctation. Cardiol Rev 2002; 10(3): 139—149.

5.   Fletcher S. E., Nihill M. R., Grifka R. G., O'Laugh­-lin M.P., Mullins С.Е. Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta: midterm follow-up and prognostic factors. J Am Coll Cardiol 1995; 25 (3): 730—734.

6.   McCrindle B.W. , Jones T.K. , Morrow W.R. , Hagler D.J., Lloyd T.R. Acute results of balloon angioplasty of native coarctation versus recurrent aortic obstruction are equivalent. Valvuloplasty and angioplasty of congenital anomalies (VACA) registry investigators. J Am Coll Cardiol 1996; 28(7):1810—1817.