М.Ю. Ежов, Р.Л. Шевц

НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород

Система оценки состояния стопы до и после хирургического лечения hallux valgus

  Все основные хирургические методы лечения hallux valgus можно разделить на три большие группы. Это операции на структурах первого плюснефалангового сустава; операции, дополнительно включающие остеотомии I плюсневой кости в сочетании с различными методиками фиксации костных фрагментов и вмешательства, содержащие в дополнение ко всему элементы пластики поперечного свода стопы. Костно-пластические операции на структурах первого плюснефалангового сустава часто приводят к развитию артрозов этого сустава, что служит поводом для критического отношения к этому методу [1—9]. В то же время корригирующие остеотомии I плюсневой кости на дистальном ее конце достигают эффекта лишь при небольших степенях деформаций [10, 11].

  В послеоперационном периоде развивается множество осложений и рецидивов. Среди них: увеличение межплюсневого угла и угла отклонения I пальца, остеонекроз головки I плюсневой кости, сохранение болевого синдрома, снижение статикодинамической функции и др. [12—17]. Некоторые из осложнений возникают вследствие нарушения кровоснабжения первого плюснефалангового сустава, возрастных нарушений, нарушений техники выполнения операций [18—21].

  Хорошие результаты лечения во многом зависят от обоснованности выбранного метода коррекции деформации. В свою очередь адекватное хирургическое лечение может быть спланировано только после полноценной экспертизы и оценки состояния оперируемой стопы. В настоящее время отсутствует единая универсальная методика для определения показаний и способа операций. Часто для этого используются такие признаки, как отклонение I пальца от оси I плюсневой кости и межплюсневый угол [22, 23]. В то же время известно, что при выборе хирургической тактики при лечении больных с hallux valgus следует учитывать не только степень отклонения I плюсневой кости кнутри от продольной оси стопы и смещение кнаружи I пальца, но и состояние многих других элементов стопы. Таким образом, на сегодняшний день при наличии большого количества разрозненных и часто недостаточно обоснованных методов обследования отсутствует единый комплексный метод обследования больных, который давал бы конкретное представление о состоянии пациента. Такое положение обусловливает актуальность разработки системы оценки состояния стопы пациентов с hallux valgus и обоснованной методики их обследования с целью оптимизации выбора рационального метода хирургического лечения.

  Нами предложена методика обследования больных с hallux valgus, которая включает в себя пятидесятибалльную анкету и тестирование с использованием более десятка новых специальных компьютерных программ. Вопросы анкеты охватывают десять групп признаков состояния стопы, каждая из которых имеет оценку в баллах. При этом пять баллов отражают норму, один балл — крайнюю степень патологии. Таким образом, здоровая стопа соответствует оценке 50 баллов, или 100%.

  Балльная оценка состояния стопы позволяет получать конкретные числовые показатели степени патологии. Это существенно помогает постановке диагноза, составлению плана лечения, определению показаний к оперативному методу лечения, выбору методики операции. При этом все перечисленные показатели определяются не «примерно», а точно, в числовых значениях — в процентном отношении к норме. Кроме того, балльная оценка позволяет контролировать динамику послеоперационного периода, делать вывод о степени эффективности проведенного лечения.

  Нередко выбор хирургической тактики при лечении больных с hallux valgus бывает затруднен вследствие того, что эта патология встречается в составе многочисленных синдромов, среди которых спинально-мозжечковая атаксия Фридрейха, синдром Русси—Леви, наследственная атаксия-арефлексия, краниокарпотарзальная дисплазия Фримена—Шелдона, отоплано-дигитальный синдром Тейби, дистрофическая дисплазия Лами, синдром семейно-наследственного гипертелоризма Грега, синдромы наноцефалии, Якобсона—Бродвалла, Ульриха—Фейхтингера, Нивергельта—Пирльмана и др. Несколько реже развитие стоп страдает при болезнях генетического кода—синдромы триплоидии, частичной трисомии 4q, частичной трисомии 10р, частичной трисомии 11q, Вольфа—Хиршхорна (4р-), частичной моносомии 5р-, частичной моносомии 13q– (синдром Орбели) и др.

  Для облегчения задачи проведения дифференциальной диагностики мы используем написанные на языке Fortran-90 компьютерные программы. Обследованию подвергаем всех пациентов с подозрением на синдромальное поражение стоп и нарушения минерального обмена. Цифру соответствия точному энциклопедическому описанию синдромов в процентах получаем автоматически после отмечания визуально выявленных у пациента стигм, перечень которых в программах колеблется от 125 до 400, а у каждого больного встречается от 5—7 до 20 и более.

  Всем пациентам выполняются биомеханическое и рентгенологическое исследования, а также рентгенометрия стоп по скиаграммам. С помощью компьютера вычисляются предложенные нами индексы соразмерности диаметра диафиза, длины I плюсневой кости, поперечных размеров ее основания и головки, что позволяет аргументировать выбор объема клиновидных резекций, величину должных углов отведения, подошвенной флексии и оптимизировать способы остеофиксации.

  Под нашим наблюдением было 64 пациента в возрасте 16—55 лет. Клиновидные резекции I плюсневой кости на одном уровне выполняли при деформации 2—3-й степени, тогда как при деформации 4-й степени выполняли резекцию на двух уровнях с пластикой зоны остеотомии перевернутым костным аутотрансплантатом.

  Операции выполняли тыльновнутренним S-образным доступом: из-под фасциально-капсульного лоскута удаляли остеофит головки I плюсневой кости, а в метаэпифизарных зонах — костные клинья основанием кнаружи с предварительным расчетом деротации и плантарной флексии плюсневой кости. Резекцию на двух уровнях произвели 5 пациентам при тяжелых степенях деформаций.

  При планировании клиновидных резекций I плюсневой кости по поводу hallux valgus мы производим точный расчет размера резецируемого костного клина. По фасной рентгенограмме определяем угол отклонения дистальной головки I плюсневой кости от продольной оси стопы (в норме не более 10°). Измеряем поперечник I плюсневой кости в проекции предполагаемой резекции и определяем размер основания костного клина, планируемого для удаления или перемещения аутотрансплантата из дистального метаэпифиза в зону второй остеотомии, по формуле: X=h·tgA, где Х — величина основания костного клина, h — поперечный размер диафиза I плюсневой кости в зоне предполагаемой остеотомии, А — угол отклонения I плюсневой кости кнутри.

Схема фиксации фрагментов кости в билатеральном аппарате: 1—3 — спицы, проводимые через I плюсневую кость; 4 — спица, проводимая через основную фалангу I пальца стопы; 5 — основная фаланга I пальца стопы; 6 — I плюсневая кость; 7 — резецируемый клин в I плюсневой кости; 8 — резецируемый остеофит головки I плюсневой кости; 9 — собранный билатеральный аппарат; 10 — зона остеотомии I плюсневой кости

  После выполнения клиновидной резекции I плюсневой кости применяем фиксацию фрагментов кости в билатеральном аппарате (см. рисунок). Для этого проводим две спицы 1, 2 параллельно сторонам резецируемого клина 7 в направлении изнутри кнаружи и снизу вверх. Еще одна спица 3 проводится в дистальной трети кости и одна 4 — через основную фалангу I пальца 5. Затем их укрепляем на опорах в виде билатерального модуля-фиксатора 9. Применение спиц для управления костными фрагментами позволяет повысить технологичность управления и эффективность коррекции положения I плюсневой кости. После операции пациентов снабжаем спецобувью для ходьбы с аппаратами на стопах. Назначаем физиотерапию. Аппараты снимаем в среднем на 44-е сутки при консолидации в зонах остеотомий. В сроки диспансеризации от 3 до 10 лет осложнений не наблюдали, неудовлетворительных результатов не было.

  Приведем клиническое наблюдение.

  Больная Г., 45 лет, поступила в отделение взрослой ортопедии ННИИТО с диагнозом «двусторонний hallux valgus 3-й степени». Ранее пациентка не лечилась. Давность заболевания составляла 15 лет. Больная ходила с хромотой без дополнительных средств опоры. Боль возникала при ходьбе в течение одного—трех часов. Движения в первом плюснефаланговом суставе в сагиттальной и горизонтальной плоскостях были резко ограничены. Определялась деформация плюснефаланговых суставов, нарушение оси I—III пальцев. Угол отклонения I пальца равнялся 20°. Индекс поперечного свода — 43%. Балльная оценка состояния стопы по указанным параметрам составила 56% от нормы — 28 баллов.

  Больной была выполнена операция: реконструкция переднего отдела правой стопы. Послеоперационный период протекал без осложнений.

  При обследовании через 6 мес после операции балльная оценка состояния стопы по параметрам анкеты составляла 96% от нормы — 48 баллов.

  Мы считаем, что комбинированный метод хирургического лечения hallux valgus, включающий углубленное предоперационное обследование (расчет размера/основания резецируемого костного клина, индексов состояния I плюсневой кости, определение общего состояния стопы, выраженного в процентах от нормы) и одно-, двух­уровневые резекции I плюсневой кости с последующей фиксацией фрагментов в билатеральном компрессионно-дистракционном модуле, показан всем больным при hallux valgus 2—4-й степени.

  Таким образом, использование компьютерного программирования позволяет достичь высокой точности определения общего состояния стопы, постановки диагноза, определения методики и объема хирургического лечения и выработки тактики послеоперационного ведения больного. Разработанный алгоритм предоперационного обследования не только позволяет уточнять диагноз, конкретно и обоснованно назначать консервативное лечение, определять объем оперативного вмешательства, но и легко контролировать течение послеоперационного периода и давать количественную оценку отдаленным результатам.

  Методика защищена патентами России № 1296149, 1577777, 1616640, 1688860.

Литература

1.   Hohmann G. Der Hallux valgus und die ubrigen Zehenver rummungen (Hallux valgus and the other bent toes). Ergebnisse der Chirurgie und Orthopaedie 1925; 18: 308—376.

2.   Бартенева И.С. Лечение отклонения большого пальца стопы кнаружи по методу Тычинкиной. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Горький; 1965.

3.   Боярская В.П. Способ артропластики I плюснефалангового сустава. А.с. 741862 СССР, МКИ А 61 В 17/00. 1980.

4.   Истомина И.С., Кузьмин В.И., Левин А.Н. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus. Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова 2000; 1: 55—60.

5.   Слободской А.Б. Способ лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы. Пат. 2186542 России, МПК А 61 В 17/56. 2002.

6.   Mayo C. H. The surgical treatment of bunion. Ann Surg 1908; XLVIII: 300.

7.   Абрамов Ю.Г., Кочетова Н.В., Морозова В.И. Плоскостопие. Горький; 1990; 21 с.

8.   Olivecrona H. An operation for certain causes of hallux valgus. Acta Chirurgia Scand 1924; 57: 396—402.

9.   Trnka H.J., Hofmann S., Salzer M., Ritschl P. Clinical and radiogical results after Austin bunionectomy for treatment of hallux valgus. Arch Orthop Trauma Surg 1996; 115: 171—175.

10.   Шкловский Д.Е. Hallux valgus. Труды II Ленинградского мед ин-та 1937; 7: 15—89.

11.   Bieniek I. Leczenie koslavovski palcicha uwzglednie­niem metodi Degi. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1961; 26 (1): 61—66.

12.   Meier P.J., Kenzora J.E. The risks and benefits of distal first metatarsal osteotomies. Foot Ankle 1985; 6: 7—17.

13.   Johnson J.E., Clanton T.O., Baxter D.E., Gottlieb M.S. Comparison of chevron osteotomy and modified McDride bunionectomy for correction of mild to moderrate hallux valgus deformity. Foot Ankle 1991; 12: 61—68.

14.   Green A.H., Hass M., Turbidy S.P. et al. Calceneal osteotomy for retrocalcaneal exostosis. Clin Pediat Med Surg 1991; 8: 659—665.

15.   Rossi W.R., Ferreria J.C. Chevron osteotomy for hallux valgus. Foot Ankle 1992; 13: 378—381.

16.   Klosok J.K., Pring D.J., Jessop J.H., Maffuly N. Chevron or Wilson metatarsal osteotomy for hallux valgus. A prospective randomised trial. J Bone Jt Surg 1993; 75 (2): 825—829.

17.   Resch S., Stenstrom A., Reynisson K., Johnsson K. Chevron osteotomy for hallux valgus not improved by additional adductor tenotomy. A prospective, randomized study of 84 patients. Acta Orthop Scand 1994; 65 (5): 541—544.

18.   Resch S., Stenstrom A., Gustafson T. Circulatory disturbance of the first metatarsal head after chevron osteotomy as shown by bone scintigraphy. Foot Ankle 1992; 13: 137—142.

19.   Johnson K.A., Cofield R.H., Morrey B.F. Chevron osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop 1979; 142: 44—47.

20.   Jones K.J., Feiwell L.A., Freedman E.L., Cracchiolo A. The effect of chevron osteotomy with lateral capsular release on the blood supply to the first metatarsal head. J Bone Jt Surg 1995; 77-F (2): 197—204.

21.   Tollison M.E., Baxter D.E. Combination chevron plus Akin osteotomy for hallux valgus: should age be a limiting factor? Foot Ankle 1997; 18: 477—481.

22.   Kwiatkowski T.C., Anderson R.B., Davis W.H. et al. Chevron ostomy in patients ?55 years of age for treatment of hallux valgus deformity. Read at the Annual Meeting of the American Academy of Ortho­paedic Surgeons. New Orleans, Louisiana. 1998.

23.   Trnka H.J., Zembsch A., Wiesauer H. et al. Modified Austin procedure for correction of hallux valgus. Foot Ankle 1997; 18: 119—127.