Е.Б. Черницкий, Н.А. Макаров

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород;
Больница скорой медицинской помощи, Дзержинск

Комплексное лечение больных с облитерирующими заболеваниями аорты и магистральных артерий

  Все большее распространение облитерирующих заболеваний брюшной аорты и периферических артерий обусловлено значительным увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенными формами поражения сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь) [1, 2]. Данная категория больных имеет часто тяжелые сопутствующие заболевания. С другой стороны, за последние десятилетия достигнуты успехи реконструктивной сосудистой хирургии, обеспечивающие внедрение в практику эффективных методов восстановительного хирургического лечения. В сложившейся ситуации выросло значение совершенствования неинвазивной диагностики периферических поражений сосудов с целью отбора больных и определения на основе прогнозирования строго очерченных показаний к тому или иному виду лечения [3].

  Основные требования, предъявляемые к диагностике окклюзирующих заболеваний сосудов, заключаются в точном определении локализации окклюзии и выявлении ее гемодинамической значимости, в оценке дистального сосудистого русла ниже места поражения и состояния развития коллатеральных артерий [4].

  Так называемым «золотым стандартом» — высокоинформативным и надежным методом диагностики — до сих пор является рентгеноконтрастная ангиография [5]. Однако ряд специалистов-ангиологов и ангиохирургов в настоящее время считают, что ангиографию необходимо производить только у потенциальных кандидатов на операцию, выявленных с помощью предварительных ультразвуковых исследований [6]. Формированию этой концепции способствовало широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов исследования, в первую очередь ультразвуковая доплерография (УЗДГ), и создание специализированных кабинетов сосудистой диагностики. Если раньше треть пациентов после ангиографии не направляли на хирургическое лечение, то со времени развития УЗДГ-диагностики практически всем больным, прошедшим ангиографию, хирургическое лечение рекомендуется.

  Неинвазивность и безопасность УЗДГ для больного, возможность повторных неоднократных исследований и количественной оценки гемодинамической значимости облитерирующего заболевания сделали УЗДГ в течение двух последних десятилетий приоритетным методом неинвазивной диагностики в ангиологии [7]. Его применение позволяет постоянно наблюдать за большим количеством больных, производить их отбор на оперативное лечение или проведение регулярных курсов консервативного лечения под контролем УЗДГ исходя из медицинских и социальных показаний.

  Цель исследования — изучить возможности использования доплер-мониторинга в определении артериального кровотока нижних конечностей с целью оценки эффективности консервативного и оперативного лечения у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и магистральных сосудов. Материалы и методы. Проведено клиническое обследование и лечение 275 больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей в условиях больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Дзержинска. 94,5% составили мужчины и 5,5% — женщины. Основные возрастные группы больных — от 51 до 60 лет и от 61 до 70 лет. Курильщиков было 201 человек (73%).

  Все больные наблюдались в течение 5 лет (1998—2002 гг.). Длительность заболевания представлена в табл. 1.

Таблица 1 Длительность заболевания обследуемых больных

  Таким образом, наибольшее количество наблюдаемых больных имели длительность заболевания от 5 до 6 лет.

  До проведения данного обследования часть больных (137 человек) лечилась у разных специалистов в течение 1—4 лет. Основная масса пациентов лечилась стандартными методами. Среди сопутствующих заболеваний первое место занимала ишемическая болезнь сердца (16,7%).

  Больные были разделены на 9 групп в зависимости от метода лечения и используемых препаратов. В 1-ю группу (n=45) вошли оперированные больные, которым были проведены реконструктивные операции на аортобедренных или бедренно-подколенных сегментах. 32 больным выполнено бифуркационное аортобедренное эксплантошунтирование, 13 больным — бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование. Со 2-й по 9-ю группы составили больные, которым проводилось консервативное лечение. Стандартными внутривенными введениями считалось лечение общепринятыми препаратами: сосудорасширяющими средствами (папаверин, но-шпа); препаратами, улучшающими микроциркуляцию, реологические свойства крови, оксигенацию тканей кислородом (реополиглюкин, актовегин, трентал, солкосерил); препаратами группы никотиновой кислоты; витаминами группы В. За стандартные физиопроцедуры было принято лечение всеми видами электрофизио­процедур (или их комбинациями), которыми владеют физиотерапевтические отделения: магнитотерапия, электрофорез, различные виды токов, лазеротерапия и т.д.

  Характер лечения групп больных отражены в табл. 2.

Таблица 2 Группы обследуемых больных по характеру лечения

  Каждому из больных проводился доплер-мониторинг. Определялось давление на задней большеберцовой артерии и высчитывался плече-лодыжечный индекс (ПЛИ) до начала терапии и после прохождения курса лечения или операции. ПЛИ определялся в покое и при ходьбе на расстояние 200 м или на максимально возможное расстояние со скоростью 4 км/ч.

  Для исследований использовался аппарат «АНГИОДИН» — представитель семейства ультразвуковых доплеровских систем на базе современного компьютера для исследования кровотока сосудов головного мозга и периферии, произведенных ф. «БИОСС» (г. Зеленоград). Результаты и обсуждение. У 45 прооперированных больных (16,36%) в 62,22% случаев в послеоперационном периоде наблюдалась отрицательная динамика, у 4,44% человек произведена ампутация и лишь у 33,34% больных послеоперационного ухудшения не наблюдалось.

  В течение пятилетнего наблюдение за оперированными больными кровообращение в нижних конечностях оценивалось на уровне субкомпенсации. Вместе с тем показатели кровообращения в нижних конечностях после бедренно-подколенного шунтирования были лучше, чем после бифуркационного аортобедренного шунтирования, что подтверждено данными доплер-мониторинга 83 больным (30,18%) с различными степенями хронической артериальной недостаточности проводилось стандартное консервативное лечение и назначались стандартные физиопроцедуры. У больных с I стадией хронической артериальной недостаточности ухудшения практически не наблюдалось, в случае, если больные регулярно проходили курс консервативной терапии, соблюдали диету и отказывались от курения. Объективно это подтверждается средним приростом ПЛИ за время лечения на 0,02 в покое и на 0,03 при проведении тредмил-теста. У больных со II А—IV стадией хронической артериальной недостаточности отмечалось по годам ухудшение различной степени. При проведении доплер-мониторинга отмечался средний прирост ПЛИ во время курсов лечения в покое от 0,006 до 0,008 в различных стадиях. Это говорит о том, что больным со II А по IV стадию ишемии необходимо применение дополнительных, более эффективных препаратов.

  Препарат деринат, применяемый дополнительно к стандартному лечению (3-я группа), имеет эффект при лечении ряда больных со II Б и III стадиями хронической артериальной недостаточности. Это объективно подтверждено средним приростом ПЛИ во II Б стадии на 0,015 в покое и на 0,054 — при проведении тредмил-теста, в III стадии — на 0,013, в IV стадии — на 0,002.

  4-ю группу составили 14 больных (5,1%), получавших наряду со стандартным лечением препарат вессел ДУЭ (сулодексид). Хорошие результаты зафиксированы у больных со II А и III стадиями хронической артериальной недостаточности. Причем отрицательная динамика отмечена лишь у трех больных: двух со II Б стадией и одного с IV стадией, которому произведена ампутация. Это объективно подтверждено средним приростом ПЛИ за время проведения лечения на 0,016 и 0,015 во II А и III стадиях в покое и на 0,038 — во II А стадии при проведении тредмил-теста. Во II Б стадии средний прирост ПЛИ составил 0,006 в покое и 0,012 — при проведении тредмил-теста, в IV стадии — 0,001.

  16 больных (5,82%) наряду со стандартным лечением получали препараты простагландина Е1 (ПГЕ): алпростан или вазопростан. У больных с III и IV стадиями хронической артериальной недостаточности отрицательной динамики выявлено практически не было. У одного из больных со II Б стадией ишемии отмечалось ухудшение, но не перешло в следующую стадию заболевания. Это объективно подтверждено значительным средним приростом ПЛИ за время лечения — на 0,022 и 0,02 при III и IV стадиях ишемии; на 0,015 — в покое и на 0,075 — при проведении тредмил-теста во II Б стадии.

  Данные доплер-мониторинга больных, получавших наряду со стандартным лечением простагландины, приведены в табл. 3.

Таблица 3 Результаты лечения больных стандартными методами и простагландинами

Примечание: нагрузка заключалась в ходьбе на 200 м со скоростью 4 км/ч.

  45 наблюдаемых больных (16,37%) проходили наряду со стандартным лечением сеансы гипербарической оксигенации (ГБО). При начальных степенях хронической артериальной недостаточности и у ряда больных со II Б стадией ишемии сеансы ГБО имеют положительный эффект при лечении. Это подтверждено приростом ПЛИ во II А стадии на 0,012 в покое и на 0,054 — при проведении тредмил-теста. Прирост ПЛИ во II Б стадии составил 0,006 и 0,024 соответственно, а в III стадии — 0,003.

  28 больным (10,18%) стандартное лечение было дополнено курсом озонотерапии. У больных со II А стадией хронической артериальной недостаточности ухудшения выявлено не было, у 6 больных со II Б стадией ишемии отмечалось ухудшение и переход в следующие стадии. Больному с III стадией ишемии была произведена ампутация. Следовательно, озонотерапия дает хороший эффект при начальных стадиях хронической артериальной недостаточности и у ряда больных со II Б стадией ишемии. Это подтверждено средним приростом ПЛИ во II А и II Б стадиях на 0,011 и на 0,007 в покое и на 0,037 и 0,08 — при проведении тредмил-теста соответственно. В III стадии отмечается прирост ПЛИ в среднем на 0,002 за время лечения.

  19 наблюдаемых больных (6,91%) наряду со стандартным лечением получали внутриартериальные вливания. У ряда больных со II Б стадией ишемии они дали положительный эффект. Применение внутриартериальных вливаний у одного больного с III стадией ишемии позволило сохранить конечность, но динамика по годам в целом была отрицательной. Это подтверждено данными доплер-мониторинга, прирост ПЛИ во II Б стадии составил 0,008 в покое и 0,077 — при проведении тредмил-теста, а в III стадии — 0,009.

  9-ю группу составили 13 больных (4,73%) с различными степенями хронической артериальной недостаточности, которым наряду со стандартными методами лечения применялся препарат деринат, внутриартериальные введения, а также проводились сеансы баротерапии и озонотерапии в комплексе. Хорошие результаты лечения в данной группе больных зафиксированы у больных с III стадией ишемии и у ряда больных со II Б стадией. У двух больных со II Б стадией отмечено по годам ухудшение и переход в следующие стадии ишемии, у одного больного с IV стадией произведена ампутация. Прирост ПЛИ за время лечения составил во II Б стадии 0,021 в покое и 0,072 при проведении тредмил-теста, в III стадии — 0,015, в IV стадии — 0,004.

  Таким образом, использование УЗДГ-диагностики в обследовании больных с облитерирующими заболеваниями аорты и магистральных артерий в процессе оперативного и консервативного лечения позволяет сделать следующие выводы.

  1. Проведение реконструктивной операции у больных с хронической артериальной недостаточностью требует дальнейшего наблюдения за процессом выздоровления и лечения с применением более высокоэффективных препаратов, чем стандартные.

  2. У больных с I стадией ишемии для продуктивного лечения достаточно проведение курсов консервативной терапии 2—3 раза в год стандартными препаратами, выполнение стандартных физиопроцедур при условии отказа от курения и соблюдения диеты.

  3. Препарат деринат, применяемый для внутримышечных инъекций дополнительно к стандартным методам терапии, имеет хорошую эффективность при лечении II Б и III стадий заболевания, а вессел — II А и III стадий.

  4. Препараты группы ПГЕ высокоэффективны при любой стадии хронической артериальной недостаточности.

  5. Сеансы ГБО, так же, как и сеансы озонотерапии, в совокупности со стандартным лечением дают хороший эффект у больных с начальными стадиями хронической артериальной недостаточности и у ряда больных со II Б стадией ишемии.

  6. Применение внутриартериальных вливаний улучшает качество лечения больных с различными степенями ишемии.

  7. Комплексное применение наряду со стандартным лечением препарата деринат, внутриартериальных введений, баро– и озонотерапии дает положительный эффект при любой стадии ишемии. Заключение. Применение метода доплер-мониторинга в процессе лечения больных с различными степенями хронической артериальной недостаточности позволяет объективно оценить кровоток в нижних конечностях, сделать вывод об эффективности проводимой терапии и разработать критерии ее достаточности.

Литература

1.   Покровский А.В., Лисицын Ю.П., Харченко В.И. и др. Ангиографическая служба в системе практического здравоохранения России. Ангиология и сосудистая хирургия 1997; 2: 12—18.

2.   Савельев В.С., Кошкин В.Н. Критическая ишемия нижних конечностей. М: Медицина; 1997.

3.   Агаджанова Л.П. Ультразвуковая допплерография в диагностике заболеваний сосудов нижних конечностей. Вестник Академии мед наук СССР 1986; 2: 83—89.

4.   Abu Rahma A.F., Duthrich E.B., Reiling M. Doppler testind of peripheral vascular occlusive disease. Surg Obstet 1980; 150(1): 26—28.

5.   Макаров Н.А., Макаров В.Н., Волошин В.Н. Повторные реконструктивные операции на аорто-бедренно-подколенном сегменте. В кн.: Актуальные вопросы клинической хирургии. Арзамас: Юпитер; 1998; с. 54—59.

6.   Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова М: Видар; 1998.

7.   Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н., Юдин Р.Ю. Использование тредмил-теста в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности (обзор литературы). Ангиология и сосудистая хирургия 1997; 1: 141—145.