Е.В. Карпухина

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Лечебная тактика и качество жизни больных с острым коронарным синдромом

  Острый коронарный синдром (ОКС) сопровождается и развитием психопатологических нарушений и снижением качества жизни (КЖ) [1]. КЖ — это категория, которая включает в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющего достичь физического, психического и социального благополучия и самореализации. По определению ВОЗ (1999), КЖ — это оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации.В ряде исследований изучены психологические особенности больных инфарктом миокарда в зависимости от объема гемодинамических нарушений [2—4], тяжести течения постинфарктного периода [4, 5]. Очевидно, что при выборе метода лечения необходимо учитывать все факторы, влияющие на основные показатели эффективности лечения, в том числе на КЖ пациентов.

  Цель работы — изучить влияние различных методов лечения ОКС на показатель КЖ больных в целом и его составляющие.

  Материалы и методы. В исследование были включены 104 пациента (64 мужчины и 40 женщин), перенесших ОКС. Диагноз заболевания, в том числе острого инфаркта миокарда (неQ-инфаркта) как его клинической формы, ставился в соответствии с классификацией ВОЗ. Все больные были разделены на три группы: 1-я группа (54 человека) — пациенты с консервативным лечением неQ-инфаркта миокарда, 2-я группа (29 человек) — пациенты с консервативным лечением нестабильной стенокардии, 3-я группа (21 человек) — пациенты с инвазивным лечением нестабильной стенокардии, которым была выполнена успешная ангиопластика (у 9 пациентов имплантированы стенты, 3 больным проводилась транслюминальная коронарная баллонная ангиопластика, у 9 больных применялось их сочетание). Все пациенты из групп консервативного лечения (83 человека) получали стандартную медикаментозную терапию (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, гепарин, нитраты). По основным клинико-лабораторным и анамнестическим данным, характеризующим клиническое состояние, больные всех изученных групп достоверно не различались.

  Исследование показателя КЖ проводилось спустя 8—12 мес после перенесенного ОКС с помощью методики «Качество жизни» [6]. Она представляет собой опросник из 17 вопросов, каждый из которых оценивается в баллах (от +1 до –2). Общий балл рассчитывается по прилагаемой шкале. Данная методика создана на основе представления о том, что КЖ больного определяется прежде всего оценкой самим больным степени удовлетворенности различными аспектами своей жизни в связи с реальными или ожидаемыми изменениями, обусловленными болезнью и ее последствиями, а также данными, получаемыми в процессе врачебного наблюдения и лечения, и зависит от клинических жалоб и функциональных возможностей больного (применимо к сердечно-сосудистым заболеваниям прежде всего от физической работоспособности, снижение которой может препятствовать пациенту удовлетворять свои потребности).

  Математическая обработка данных осуществлялась с применением пакета статистического анализа данных Microsoft Exel XP, Windows XP на ПЭВМ Celeron-533. Для выборок с нормальным распределением использовались методы вариационной статистики и параметрические критерии. Из числовых характеристик выборок определялись среднее арифметическое, дисперсия, стандартное отклонение; для оценки значимости различий выборок применялся критерий Стьюдента t и определялся уровень значимости р. Вычисление значимости различных долей (процентов) производилось по методу углового преобразования Фишера.

  Результаты и обсуждение. При анализе показателей КЖ в зависимости от метода лечения ОКС был выявлен достоверно (p < 0,001) более высокий уровень суммарного показателя у больных из группы инвазивного лечения (табл. 1).

Таблица 1 Влияние различных методов лечения ОКС на КЖ

  Самый низкий показатель КЖ отмечен в группе пациентов, перенесших неQ-инфаркт миокарда. В группе с консервативным лечением нестабильной стенокардии он значительно ниже, чем в группе с инвазивным лечением.

  Очень большое внимание в опроснике КЖ уделено вопросам трудоспособности. Пациент оценивает свое отношение к таким событиям, как ограничения на работе, понижение в должности, снижение заработной платы, произошедшим в связи с заболеванием. Как правило, если такие события имели место в жизни пациента, он дает им максимально негативную оценку «очень переживаю», что соответствует –2 баллам по авторской шкале. Подобные изменения в своей жизни отмечают 26,5% опрошенных из групп консервативного лечения и только 1 пациент (4,7%) — из группы инвазивного лечения. Эти результаты указывают на положительный характер влияния инвазивного лечения ОКС на трудовой прогноз пациентов.

  При анализе показателя КЖ в зависимости от возраста обследованных больных в группах консервативного лечения (табл. 2, рис. 1) выявлено достоверно (p < 0,05) более выраженное снижение суммарного показателя КЖ у больных 50—59 лет. Такие же тенденции наблюдаются и в 3-й группе (рис. 2), однако уровень показателей КЖ во всех возрастных категориях выше, чем в 1-й и 2-й группах

Таблица 2 КЖ больных разных возрастных категорий

  Вероятно, это можно объяснить тем, что развитие ОКС, угроза инвалидности и потеря работы воспринимаются лицами 50—59 лет как катастрофа, в то время как лица 60—69 лет относятся к болезни более спокойно, тем более, что ОКС у них чаще развивается на фоне уже имеющихся в течение ряда лет клинических признаков ишемической болезни сердца. Пациенты моложе 50 лет настроены более оптимистично и возвращаются к привычному труду чаще представителей других возрастных групп. Больные старше 70 лет уже чаще всего завершили свою трудовую карьеру и являются в большинстве своем пенсионерами, поэтому их восприятие КЖ не зависит от проблемы трудоустройства. Необходимо отметить, что в группе консервативного лечения нестабильной стенокардии отмечаются более высокие показатели КЖ, чем в группе перенесенного неQ-инфаркта миокарда, у всех возрастных категорий (р>0,05), что говорит о связи уровня КЖ с тяжестью перенесенного заболевания.

Рис. 1. КЖ в разных возрастных категориях при консервативном лечении

  Анализ зависимости КЖ от особенностей заболевания показал, что более низкий уровень КЖ отмечается у больных с длительным коронарным анамнезом. В группах консервативного лечения ОКС показатель КЖ у больных с длительностью ИБС 10 лет и более составил –6,5±0,54 балла, а у пациентов с коронарным анамнезом менее 10 лет — –5,9±0,48 балла.

Рис.2. КЖ больных разных возрастных категорий в группе инвазивного лечения нестабильной стенокардии

  Большое влияние на КЖ оказывает переносимость физических нагрузок. Низкий уровень толерантности к физическим нагрузкам обусловливает ограничение активности в повседневной жизни (в быту), резкое снижение возможностей проведения досуга (поездки, прогулки, даже чтение книг), а также ограничение общения с друзьями и близкими, что не может не сказываться на КЖ в целом. Среди пациентов, прошедших консервативный курс лечения, 86,3% отметили необходимость ограничения физических усилий, при этом 74,9% вынуждены ограничивать себя из-за физических причин (ангинозные приступы, одышка и т.д.) и только 11,4% обследованных — в соответствии с рекомендацией лечащего врача. Необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, отметили 34,2% больных, перенесших ОКС из групп консервативного лечения. Плохая переносимость физических нагрузок оценивалась максимально негативно — в –2 балла; ограничения в эмоциональной и интеллектуальной сфере — в –1 балл. Снижение активности в повседневной жизни имело место у 72,4% обследованных и оценивалось в основном очень болезненно — в –2 балла («очень переживаю»). Ни в чем не ограничивать себя из-за заболевания могли позволить только 4,8% пациентов из групп консервативного лечения.

  Невозможность привычного проведения досуга отметили 46,1% обследованных, а урежение встреч с друзьями и близкими — 32% пациентов. Однако изменение этих сторон жизни имело по большей части умеренно негативную оценку «мне это неприятно», что соответствовало –1 баллу.

  Только 41,2% пациентов сочли необходимым ограничить себя в питании и курении в связи с заболеванием, причем чаще оценивали этот факт безразлично (0 баллов), иногда даже позитивно «рад этому» (+1 балл).

  Достаточно большой дискомфорт (от –1 до –2 баллов) испытывали пациенты от необходимости лечиться (обращаться к врачу, принимать лекарства). Неблагоприятное влияние этого аспекта отметили 82,8% опрошенных из групп медикаментозного лечения.

  Негативное влияние таких факторов, как изменение отношения к себе родных, близких, сослуживцев и изменения в половой жизни, отметили не более 1,5% опрошенных и дали этому либо умеренно негативную (–1 балл), либо безразличную (0 баллов) оценку.

  В отличие от групп консервативного лечения в группе инвазивной тактики больные были менее подвержены фактору ограничения физических нагрузок. Лишь около 62,4% пациентов отметили такую необходимость, однако в данном случае имеется в виду совершенно иной уровень нагрузок, чем в группах консервативной терапии.

  У больных, которым провели ангиопластику и/или стентирование практически не возникает проблем со снижением активности в повседневной жизни (этот фактор либо отсутствует совсем, либо ничтожно мал и оценивается безразлично); беспокоят их лишь ограничения в занятиях физкультурой и спортом. Причем только 30,6% отмечают в ответ на высокую нагрузку боли в области сердца и/или одышку; 31,8% ограничивают себя в соответствии с рекомендациями лечащего врача. Ограничение в проведении досуга и встреч с друзьями отмечает только один пациент из группы больных с выполненными ангиопластикой и стентированием. Потребность бросить курить и поддерживать диету ощутили 53,7% опрошенных из этой группы, но оценка этого факта была безразличной (0 баллов) или позитивной (+1 балл). Негативное влияние таких факторов, как изменение отношения к себе родных, близких, сослуживцев, также как и изменения в половой жизни, отмечались только в 1 случае и не имели яркой негативной оценки. Необходимость лечиться, принимать лекарства, проходить обследования сказывались на КЖ в группе инвазивного лечения, но подверженность этому фактору была более низкой, чем в группах консервативного лечения (44,5% по сравнению с 82,8% ).

  Заключение. Таким образом, анализ показал, что оценка КЖ у больных с ОКС находится в жест­кой зависимости от выбора метода коррекции заболевания. В группе инвазивного лечения установлены достоверно лучшие показатели по сравнению с группами консервативного лечения. Наибольшую роль в формировании показателя КЖ играет фактор переносимости физической нагрузки, так как именно толерантность к физической нагрузке определяет способность к труду и обеспечению собственных потребностей пациентом. Толерантность к физической нагрузке, в свою очередь, зависит от степени выраженности стенокардии и уровня хронической сердечной недостаточности; наилучшие значения они имеют в группе пациентов, которым была проведена ангио­пластика и/или стентирование. Ограничение прежнего ритма жизни и привычек также негативно влияют на показатель КЖ и особенно ярко это выражено в группах консервативного лечения. В разных возрастных категориях оценка пациентами происходящих с ними изменений различна. Наиболее тяжело переносят изменения, связанные с болезнью, больные 50—59 лет, что, вероятно, связано со сложным трудовым прогнозом.

Литература

1.   Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М; 1987; 166 с.

2.   Колбасников С.В. Особенности гемодинамики и психической работоспособности у больных гипертонической болезнью. Кардиология 1994; 2: 147—148.

3.   Hsi Y.Y., Chen C.Y., Lee M.B. Life quality of post-myocardial infarction patients: influence of personal variables on coping. Taiwan J 1990; 89: 149—155.

4.   Петрова М.М., Айвазян Т.А., Фандюхин С.А. Качество жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология 2000; 2: 65—66.

5.   Хадзегова А.Б., Померанцев В.П., Васюк Ю.А. Динамика психологического статуса и качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода. Кардиология 1997; 9: 37—40.

6.   Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология 2002; 5: 92—95.