С.Г. Измайлов, В.М. Лазарев, К.В. Капустин, А.А. Бодров

Военно-медицинский институт ФПС России при НГМА, Нижний Новгород

Применение аппаратной техники и аутодермальной пластики в лечении послеоперационных вентральных грыж

  Целью данной работы явилась разработка нового способа лечения вентральных грыж с аппаратной коррекцией и аутодермальной пластикой апоневротического дефекта, позволяющего уменьшить количество послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

  Материалы и методы. Способ выполняется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом производится разрез кожи в пределах здоровых тканей с иссечением послеоперационного рубца. Выделяется грыжевой мешок, а затем осуществляется его иссечение. Производится ревизия брюшной полости, разделение спаек 1, 2 и 3-го порядка. Края мышечно-апоневротического слоя мобилизуются и освобождаются от подкожно-жировой клетчатки, после чего можно приступать к пластике грыжевых ворот.

  Для сопоставления краев мышечно-апоневротического слоя используются различные адаптационно-репозиционные аппараты с перпендикулярным (рис. 1) или параллельным (рис. 2) проведением спиц через края раны [16—18]. Спицевой аппарат с перпендикулярным проведением спиц через края раны содержит бранши 1, реечно-винтовой привод 4 с рукояткой 3. На браншах выполнены сквозные пазы под направляющие спицы 2. Сопоставление начинают с поочередного ручного проведения спиц через кожу и мышечно-апоневротический слой в косом направлении, снаружи внутрь, на расстоянии 30—40 мм от края раны. Затем после выворачивания противоположного края раны спицы проводятся симметрично через эти же слои в косо-поперечном направлении изнутри кнаружи. Количество спиц определяется длиной раны, но в среднем не превышает 4—5. Свободные концы спиц над кожей проводятся через продольные пазы бранш. С помощью винтового механизма края мышечно-апоневротического слоя плавно сближаются. В случае, если исходные значения внутрибрюшного давления, которое постоянно контролируется во время операции, не имеют тенденции к повышению, производится пластика грыжевого дефекта местными тканями контактным способом «край в край» с дополнительным укреплением линии швов аутодермальным сетчатым лоскутом. Если при сближении браншей аппарата отмечается повышение внутрибрюшного давления, то процесс сведения краев раны на этом этапе прекращается, а к краям раневого дефекта подшивается аутодермальный полнослойный трансплантат. После чего вручную удаляются все спицы и аппарат.

Рис. 1. Схема спицевого адаптационно-репозиционного аппарата для сближения краёв раны с перпендикулярным проведением спиц

Рис. 2. Общий вид адаптационно-репозиционного аппарата с параллельным проведением спиц через края раны мышечно-апоневротического слоя

  Подготовка кожного лоскута к пластике грыжевых ворот осуществляется следующим образом (рис. 3). Лоскут, полученный путем иссечения в зоне операционного поля, тщательно освобождается от эпидермального слоя путем его соскабливания после термической обработки эпидермальной поверхности горячим физиологическим раствором (90—94°С) [19]. Подкожная жировая клетчатка полностью удаляется. Дермальный лоскут 1 (рис. 3, а) укладывается на гладкую ровную жесткую пластину. С помощью атравматической иглы через толщу поочередно проводятся монофиламентные длительно не рассасывающиеся непрерывные синтетические нити 2 темного цвета, параллельно друг другу, составлением свободных концов 3. Сквозное продольное пронизывание лоскута иглой производится проталкиванием последней и медленным фракционным сосбариванием дермы с последующим расправлением по длине нити. Длина свободных концов нитей находится в прямой зависимости от планируемого коэффициента растяжения лоскута (1:2, 1:4 и т.д.), т.е. чем больше коэффициент растяжения, тем длиннее оставляются свободные концы. Эти концы расправляются и захватываются зажимом с длинными прямыми браншами. Лоскут растягивают по длине, просекают ткань в шахматном порядке, нанося просечки 4 (рис. 3, б) между нитями. Пинцетами лоскут захватывается по краям и расправляется по ширине. Таким образом, образуется дермальный сетчатый лоскут (рис. 3, в) с перемычками 5 и ячейками 6. Перемычки содержат в своей толще нити 2. Такая методика позволяет увеличить размеры лоскута, что важно при недостатке собственной полноценной кожи в зоне операционного поля, а также препятствует скоплению под лоскутом раневого содержимого и способствует приживлению его к окружающим тканям.

Рис. 3. Этапы подготовки композиционного сплошного (а), перфорированного нерастянутого (б) и сетчатого (в) аутодермального лоскута

  Лоскут и нити перед прошиванием предварительно обрабатываются путем помещения на 10—15 мин в 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, охлажденной до 4—5°С. Затем, приготовленный таким образом лоскут, упроченный нитями, размещают в области грыжевого дефекта и подшивают к прилежащим тканям, по возможности захватывая в шов апоневротические листки, с использованием свободных концов нитей. Предпочтительнее размещать лоскут-имплантат с расположением интрадермальных нитей поперечно длине раны. После фиксации имплантата послойно сшиваются подкожная жировая клетчатка и кожа. На всем протяжении рана дренируется перфорированной тонкой силиконовой трубкой.

  В качестве шовного материала применяются и кожные полоски, получаемые путем рассечения ножницами или дерматомом кожного лоскута (рис. 4). Линии разреза 7 проходят между нитями 2. Ввиду потери эластичности кожные полосы растягиваются на нитях 3. Так получают комбинированные биосинтетические нити 8. В условиях аппаратного сопоставления краев грыжевого дефекта контактным способом «край в край» возможно использование для наложения непрерывного шва и монофиламентных тонких нитей.

Рис. 4. Схема рассечения кожного лоскута на полосы

  Второй вариант подготовки кожного лоскута к имплантации предусматривает аналогичное проведение нитей через дерму, но с их перекрещиванием под острым углом. Затем лоскут перфорируется в шахматном порядке и используется в нерастянутом состоянии или в виде сетки для закрытия дефекта.

  Сплошной композиционный лоскут, обращенный дермальной поверхностью кнаружи, применяется для пластики грыжевых ворот при полном несмыкании или только частичном смыкании краев дефекта, что наблюдается при обширных грыжах со значительным дефицитом местных мышечно-апоневротических тканей в условиях повышения внутрибрюшного давления в момент аппаратного сопоставления краев раны.

  Перфорированный или сетчатый лоскут, обращенный дермальной поверхностью внутрь, применяется, если удается провести послойную пластику передней брюшной стенки местными тканями контактным способом «край в край» с восстановлением анатомии без повышения внутрибрюшного давления при аппаратном дозированном сближении краев раны. В этом случае перфорированный или сетчатый лоскут укладывается поверх апоневроза для укрепления зоны ушитого дефекта. В таком положении прилегают друг к другу более однородные по строению ткани, что способствует их лучшему приживлению.

  С использованием разработанного способа герниопластики в клинике прооперированно 44 больных с послеоперационными вентральными грыжами. У многих из них имелись сплошные и множественные дефекты брюшной стенки. Среди оперированных было 30 женщин (68,18%) и 14 мужчин (31,82%). По возрасту больные распределялись следующим образом: 21—30 лет — 1, 31—40 лет — 3, 41—50 лет — 12, 51—60 лет — 8, 61—70 лет — 15, 71—80 лет — 5. Как видим, большинство больных — люди среднего и пожилого возраста. Чаще всего грыжи наблюдались после операций на желчных путях, вмешательств по поводу послеоперационных грыж и гинекологических операций, что согласуется с данными литературы [12].

  Для удобства анализа результатов лечения использовалась классификация, предложенная J.P. Chev­rel и A.M. Rath [20], учитывающая три основных параметра — локализацию грыжи, ширину грыжевых ворот, наличие или отсутствие одного и более рецидивов. По ширине грыжевых ворот пациенты распределялись следующим образом: у 10 человек — гигантские (>15 см), у 27 — большие (от 10 до 15 см), у 7 — средние грыжи (от 5 до 10 см). Срединные вентральные грыжи имели место у 42 больных, боковые — у 2 пациентов. 12 больных в прошлом перенесли от 1 до 4 вмешательств по поводу рецидива послеоперационных грыж, при которых выполнялись различные пластические операции.

  Контактный способ «край в край» с дополнительным укреплением линии швов аутодермальным лоскутом применен у 35 больных. У 9 из них использована аутодермально-монофильная пластика полоской методом «шнурования» по О.С. Кочневу и соавт. [14] в нашей модификации, в остальных случаях пользовались монофиламентными шовными нитями PDS (полидиоксанон) 2/0—3/0. Бесконтактный способ применен у 9 больных.

  Профилактика легочно-сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде проводилась по методике Б.А. Полянского [21]. Перед операцией осуществлялась специальная индивидуальная подготовка в течение 3—15 дней путем постепенно возрастающей компрессии живота с помощью бандажа, проведения дыхательной гимнастики и подготовительной кардиальной терапии. Для профилактики тромбозов у 18 больных с венозной недостаточностью нижних конечностей до и после операции применялись эластичное бинтование ног и профилактическая антикоагулянтная терапия. Вид и сроки предоперационной подготовки определялись индивидуально всем больным по данным лабораторных исследований, ЭКГ, спирографии, данных объективного исследования и наличия сопутствующих заболеваний. При средних грыжах предоперационная подготовка в среднем занимала 3 дня, при больших — 5,3 и при гигантских — 7,8 дня.

  Контрольную группу больных составили 110 человек с известными отдаленными результатами лечения. Мужчин было 17 (15,4%), женщин — 93 (84,6%). В основном для их лечения использовались фасциально-апоневротические и мышечно-апоневротические пластики. Чаще всего применялись способы Сапежко, Мейо, Вишневского, послойное ушивание узловыми швами.

  Результаты и обсуждение. Проведенные клинические исследования выявили следующие преимущества предлагаемого способа перед традиционными вариантами пластики послеоперационных вентральных грыж:

  1) использование спицевого аппарата создает оптимальные условия для наложения прецизионного шва тонкой шовной нитью, что позволяет уменьшить травматизацию тканей и сохранить нормальную микроциркуляцию;

  2) шов накладывается на уже сопоставленные слои краев раны, когда натяжение тканей полностью устраняется сближением бранш аппарата, тем самым уменьшается «распиливающее» действие нити и создаются условия для применения более тонкого шовного материала;

  3) после удаления спицевого аппарата нагрузка распределяется равномерно по всей длине шва, что обеспечивает одинаковую прочность шва на всех участках раны и надежность заживления;

  4) пластика грыжевого дефекта, осуществляемая в условиях контролируемого интраоперационного изменения внутрибрюшного давления, позволяет исключить кардиореспираторные нарушения у больных в послеоперационном периоде;

  5) в результате использования комбинированного аутодермального имплантата обеспечивается прочное и надежное закрытие грыжевого дефекта аутогенным материалом в сочетании с биологически инертными нитями;

  6) предварительная обработка аутогенного дермального имплантата и нитей охлажденным раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты еще больше снижает их аллергенность, повышает склеивающую способность тканей путем уменьшения местной фибринолитической активности;

  7) холодный раствор кислоты не смывает выпавший фибрин на поверхности имплантата.

  Приводим примеры применения предлагаемого способа.

  Пример 1. Больная К., 69 лет, поступила в хирургическое отделение больницы скорой медицинской помощи с диагнозом «Гигантская послеоперационная вентральная грыжа. Бронхиальная астма». После традиционной предоперационной подготовки оперирована 20.03.2001 г. Под эндотрахеальным наркозом произведено иссечение послеоперационного рубца в поперечном направлении. Выделен грыжевой мешок. Содержимым его явились петля тонкой кишки и большой сальник. Обнаружен выраженный спаечный процесс. После рассечения спаек проведена ревизия органов брюшной полости. Патологии не выявлено. Размеры грыжевого дефекта — 30х25 см. Края раны мышечно-апоневротического слоя рубцово-измененные, атрофичные, имеются множественные гранулемы с наличием остатков шовного материала после первой операции. Произведено экономное иссечение рубцово-измененных тканей с гранулемами. Выполнен гемостаз.

  После наложения спицевого аппарата начато сведение краев раневого дефекта в поперечном направлении. Изменение внутрибрюшного давления контролировалось путем измерения внутритрахеального давления на дыхательном наркозном аппарате (исходное — 18—19 см вод. ст.). После плавного сближения краев раны до 18 см (начальный размер по ширине — 25 см) внутритрахеальное давление резко повысилось до 23—25 см вод. ст. В связи с этим процесс сведения краев раневого дефекта с помощью аппарата был прекращен. Бранши аппарата разведены на 1—2 см. Внутритрахеальное давление уменьшилось до исходного уровня. Брюшная полость укрыта остатками грыжевого мешка, края которого после экономного иссечения сшиты непрерывным швом контактным способом «край в край». По описанному выше способу произведена пластика грыжевых ворот с вшиванием сплошного композиционного лоскута. Выполнен вакуумный дренаж полости раны. Аппарат удален. Наложены швы на кожу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 12-й день после операции. Осмотрена через 6 мес. Рецидива грыжи не обнаружено.

  Пример 2. Больной Ж., 48 лет, поступил в хирургическое отделение больницы скорой медицинской помощи 31.01.2000 г. с диагнозом: «Большая послеоперационная вентральная грыжа». Операция выполнена 1.02. Под эндотрахеальным наркозом произведено иссечение послеоперационного рубца. Выделен и вскрыт грыжевой мешок. Содержимым явился большой сальник. Обнаружен выраженный спаечный процесс. После рассечения плоскостных спаек произведена ревизия органов брюшной полости. Патологии не установлено. Размеры грыжевого дефекта в области апоневроза — 20310 см.

  Наложен спицевой аппарат. При сведении краев раны повышения внутритрахеального давления не отмечено. Края сопоставлены контактным способом «край в край». Выполнен непрерывный шов аутодермальной нитью с дополнительным укреплением линии швов аутодермальным сетчатым лоскутом, приготовленным по предлагаемому способу. Аппарат удален. Послеоперационный период протекал без осложнений. Кожные швы сняты на 10-й день после операции. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии. Обследован через 4 мес и 1,5 года после операции. Рецидива грыжи не выявлено.

  У 29 пациентов (66%) основной группы ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны произошло первичным натяжением. Все выписаны на 8—19-й день после оперативного вмешательства. Осложнения со стороны раны наблюдали у 15 больных (34%). Из них у 13 пациентов (29,5%) с помощью УЗИ в области имплантации выявлены серомы, у 2 — нагноение и гематома послеоперационной раны. Серомы удалены с помощью пункции. Отторжения и образования эпителиальных кист не наблюдалось. Средний койко-день (после операции) составил 15,9. Отдаленные результаты лечения прослежены у 34 больных (77,3%) преимущественно с большими и гигант­скими грыжами в сроки от 6 мес до 5 лет. Рецидивов грыжи клинически и по данным УЗИ не выявлено.

  В контрольной группе больных наблюдались следующие осложнения со стороны раны: нагноения — у 12 человек (11%), инфильтраты — у 7 (6,4%), серомы — у 4 (3,6%), гематомы — у 2 (1,8%). Рецидив грыжи выявлен у 33 пациентов (30%). Летальность составила 4,2%, причиной ее явилась развившаяся в послеоперационном периоде сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

  Заключение. Таким образом, использование в клинической практике предлагаемого способа лечения послеоперационных вентральных грыж позволило уменьшить травматизацию сшиваемых тканей, обеспечить надежное закрытие грыжевого дефекта и существенно уменьшить количество рецидивов заболевания.

Литература

1.   Антонов А.М., Григорьева М.В., Лебедев Е.Г., Чернов К.М., Волков Ю.Б., Гриненко В.М. Результаты хирургического лечения больных с наружными брюшными грыжами. Вестн хир 2001; 3: 92—96.

2.   Базанов К.В. Эффективность биомеханического моделирования абдоминопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Н. Новгород; 2000.

3.   Гиреев Г.И., Загиров У.З., Шахназаров А.М. Лечение грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц живота. Хирургия 1997;7: 58—61.

4.   Ким В.Ю., Волков В.В., Карашуров Е.С. и др. Гернио­пластика аутодермальным лоскутом при рецидивных и послеоперационных грыжах. Хирургия 2001; 8: 37—40.

5.   Рольщиков И.М., Кравцов Ю.А., Григорюк А.А. и др. Применение рассасывающихся полимеров для пластики послеоперационных вентральных грыж. Хирургия 2001; 4: 43—45.

6.   Янов В.Н. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах. Хирургия 2000; 6: 23—25.

7.   Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом. Хирургия 2000; 8: 24—26.

8.   Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сватовский М.В. Герниопластика без натяжения в лечении послеоперационных вентральных грыж. Хирургия 2000; 6: 18—22.

9.   Лукомский Г.И., Моисеев А.Ю., Эндзинас Ж.А., Сорокина Е.И. Пневмокомпрессия в предоперационной подготовке больных с послеоперационными вентральными грыжами. Хирургия 1987; 7: 99—101.

10.   Ороховский В.И., Папазов Ф.К., Дудниченко А.С. и др. Хирургическое лечение больших вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия 1992; 2: 85—88.

11.   Шапошников В.И. Лечение гигантских послеоперационных грыж. Хирургия 2000; 12: 30—33.

12.   Боровков С.А. Хирургическое лечение большой и гигантской послеоперационных грыж живота. Хирургия 1989; 4: 101—104.

13.   Дерюгина М.С. Способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки. Хирургия 2001; 3: 52—54.

14.   Кочнев О.С., Курбанов Г.Б., Биряльцев В.Н. Аутодермально-монофильная пластика вентральных грыж. Хирургия 1991; 9: 113—118.

15.   Шумпелик Ф., Клинге У., Титкова С. и др. Биоматериалы для хирургического лечения послеоперационных грыж. В кн.: Материалы IV Междунар. конф. «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». М; 2001; с.158—159.

16.   Измайлов Г.А., Ахметзянов Ш.И., Измайлов С.Г. А.с. 1009438 СССР. 1983.

17.   Измайлов Г.А., Оренбуров П.Я., Дятлов Е.Е., Измайлов С.Г. А.с. 1556666 СССР. 1990.

18.   Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Гараев В.Н. и др. Профилактика и лечение эвентраций после релапаротомии. Хирургия 2001; 12: 14—18.

19.   Янов В.Н. Аутодермальная пластика брюшной стенки при послеоперационных грыжах. Вестник хирургии 1974; 7: 68—71.

20.   Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Фурманов Ю.А., Манойло Н.В. Выбор методов пластики и пластических материалов при лечении послеоперационных вентральных грыж. В кн.: Материалы IV Междунар. конф. «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». М; 2001;с. 276—278.

21.   Полянский Б.А. Восстановление брюшной стенки при обширных дефектах методом аутопластики. Вестник хирургии 1978; 4: 18—22.